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自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种以自身抗体阳性和血清免疫球蛋白水平升高为特征的慢性进行性肝脏炎症性疾病[1]。尽管大多数AIH患者病程相对缓慢，但少数情况下可迅速进展为肝衰竭，若未能及时诊断和治疗病死率极高[2]。AIH相关肝衰竭的发病机制复杂多样，因此早期识别和积极干预对改善预后至关重要[2-3]。

甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）是因体内甲状腺激素水平过高导致全身多器官多系统受累的高代谢综合征，其中最常见的原因是Graves病，可通过多种机制引起心脏疾病、肝脏损伤等[4-5]。然而AIH伴发甲亢并不常见，仅有少数相关报道。既往已证实在已有肝功能障碍的基础上，甲亢可进一步促进肝细胞坏死，加速肝衰竭的发生，显著增加临床管理的复杂性及病情的严重性[6]。

糖皮质激素作为AIH一线治疗药物，能有效抑制自身免疫介导的肝细胞损伤[7]。在合并肝衰竭的情况下，人工肝支持系统通过暂时性替代肝脏解毒、合成功能，降低体内毒素水平及炎症反应，为肝脏功能恢复或后续肝移植赢得宝贵时间[8]。因此，在AIH相关肝衰竭合并甲亢的情境中，临床关键并非单一治疗手段的应用，而在于如何在多种治疗受限的背景下进行合理的诊疗决策与整体策略安排。本文通过1例采用糖皮质激素联合人工肝支持治疗[双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）联合血浆置换（plasma exchange，PE）模式]成功救治AIH相关亚急性肝衰竭合并甲亢的病例，探讨复杂免疫-内分泌共病背景下的临床决策思路及序贯管理模式，旨在为类似病例的诊疗提供参考。

1 病例资料

患者，女，52岁，身高165 cm，体质量51 kg，因“腹痛伴肝功能异常2 d”于2024年10月24日收入山东省青岛市市立医院。患者于入院前2 d突发右上腹间断性钝痛，伴有恶心、乏力，无呕吐、胸痛、发热、皮疹及瘙痒。外院检查提示胆红素及转氨酶显著升高：总胆红素（total bilirubin，TBil）91.8 μmol/L，丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）768 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）1 147 U/L。上腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示“胆囊炎伴胆囊泥沙样结石”，予以抗感染及保肝对症治疗后症状未见明显改善，为进一步诊治转入山东省青岛市市立医院。患者自发病以来，食欲明显下降，大便干结、小便尿色深，体质量无明显变化。既往甲亢病史，具体诊治不详，无肝病及家族遗传病史，无饮酒及药物滥用史。入院查体：体温37℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压121/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神可，巩膜及皮肤轻度黄染。浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常。腹部平坦、柔软，右上腹压痛，墨菲征阳性，全腹无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/min，双下肢无水肿。

入院后完善实验室检查，肝功能显著异常：白蛋白35.13 g/L，TBil 180.50 μmol/L，DBil 111.6 μmol/L，ALT 491.55 U/L，AST 649.70 U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）161.54 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）211.12 U/L。凝血功能受损：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）14.60 s，凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）56.60%，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.25，D-二聚体定量0.68 μg/ml。肝纤维化相关指标（透明质酸、层黏蛋白、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原）均升高。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）8.72 pmol/L，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）63.53 pmol/L，促甲状腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）＜0.01 μIU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）30.34 IU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）758.2 IU/ml，促甲状腺激素受体抗体（thyroidstimulating hormone receptor antibody，TRAb）151.6 IU/ml。免疫球蛋白G 20.2g/L（正常值：8.6~17.4 g/L）。自身免疫抗体检测：抗Ro-52抗体（+++），抗核抗体核颗粒型阳性（滴度1∶640），抗SS-A抗体（+++）。血常规：白细胞计数4.63×109/L，血小板计数66×109/L。C反应蛋白5.24 mg/L，降钙素原0.22 ng/ml。乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体阳性，丙型肝炎病毒抗体、甲/戊型肝炎病毒标志物均阴性。肝胆胰脾肾超声显示肝大并回声欠均、胆囊壁厚；甲状腺超声显示甲状腺弥漫性肿大；上腹部磁共振成像显示急性胆囊炎、脾稍大、双肾囊肿（图1）。结合临床表现及辅助检查，入院初步诊断考虑为急性胆囊炎、梗阻性黄疸、肝功能不全、甲亢。

入院后予以头孢哌酮舒巴坦抗感染及保肝退黄（异甘草酸镁、谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸）治疗，补充维生素K1改善凝血。保守治疗数日后肝功能进一步恶化（白蛋白29.84 g/L，TBil 316.20 μmol/L，DBil 290.50 μmol/L，ALT 312.56 U/L，AST 503.99 U/L），凝血功能进行性下降（PT 15.80 s，PTA 49.70%，INR 1.56），诊断为亚急性肝衰竭。于入院后第4天行经皮胆囊穿刺引流术缓解黄疸+经皮肝穿刺活检明确肝损伤病因。胆囊穿刺时发现，囊壁明显增厚，胆囊腔小，超声和CT引导下均无法穿入胆囊腔，遂放弃胆囊穿刺引流。因病情进展迅速，入院后第4天在原治疗方案基础上加用甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg静脉滴注，第5天复查肝功胆红素仍在进展，但自诉乏力、纳差较前好转，第7天复查肝功能较前改善，乏力、恶心、黄染较前稍减轻，但凝血功能恢复仍不理想。此时肝穿刺病理显示肝索排列紊乱，肝细胞弥漫性体积增大，胞浆疏松至溶解，肝细胞广泛嗜酸性坏死，肝细胞间浆细胞显著浸润，肝细胞内淋巴细胞吞噬现象，中度界板炎，汇管区不规则增大伴炎症细胞、纤维组织增多；特殊染色结果：MASSON染色显示桥接纤维化形成趋势，网织纤维染色见支架紊乱，Perls染色阴性；免疫组织学染色化结果：细胞角蛋白7（胆管+），细胞角蛋白19（胆管+）；HE染色支持自身免疫性肝损伤诊断（图2）。AIH简化诊断评分为8分，最终诊断AIH相关亚急性肝衰竭合并甲亢，与患者及家属充分沟通，于糖皮质激素治疗基础上联合人工肝治疗，采用DPMAS联合PE模式。经入院后第7天和第11天两次实施人工肝治疗后，患者肝功能指标明显好转：白蛋白28.93 g/L，TBil 104.90 μmol/L，DBil 54.30 μmol/L，ALT 119.24 U/L，AST 94.14 U/L；凝血功能逐渐恢复至正常：PT 12.80 s，PTA 72.10%，INR 1.09；甲状腺功能亦较前明显改善FT3 4.47 pmol/L，FT4 24.62 pmol/L，TSH＜0.01 μIU/ml，TGAb 33.8 IU/ml，TPOAb 192.1 IU/ml，TRAb 15.26 IU/L；同时临床症状缓解，黄疸明显减轻，尿色变浅，墨菲征转阴。随后逐渐减量糖皮质激素治疗，出院前复查肝功能进一步改善，凝血指标恢复正常。患者出院后继续随访，于山东省青岛市市立医院核医学科行放射性同位素131I治疗。治疗2周后复查肝功能及甲状腺功能均明显改善，复诊随访6周，患者精神状况良好，肝功能、甲状腺功能等各项指标均正常，生活质量显著提升。诊疗过程中肝功能、凝血、甲状腺功能变化如图3所示。截至目前，患者口服泼尼松5 mg隔日1片、优甲乐50 μg 每天1次，肝功能、甲状腺功能随访均在正常范围。入院4 d开始加用甲泼尼龙琥珀酸钠；分别于入院7、10 d行人工肝治疗（DPMAS+PE模式）；出院5 d行131I放射治疗。

2 讨论

2.1 病因诊断与肝穿刺活检的临床考量

AIH与甲亢（尤其为Graves病）虽均属于自身免疫相关疾病，但其共同发生并进一步进展为肝衰竭，临床并不多见。据国内外文献报道，AIH合并Graves病的发生率低于10%，并且多以轻中度肝酶异常为主，进展至肝衰竭的病例更为罕见[9-10]。该例患者因“腹痛、黄疸”为主要表现入院，影像学提示急性胆囊炎，初期需重点鉴别胆系感染相关肝损伤与肝脏本身病变所致肝功能不全。鉴于常规抗感染及保肝治疗效果欠佳，且肝功能及凝血功能进行性恶化，提示单纯胆道因素难以解释病情进展，需进一步明确肝损伤的本质病因。为明确胆道因素在黄疸形成中的作用并尝试减轻胆道压力，拟行经皮胆囊穿刺引流术，然而术中发现胆囊腔狭小、囊壁明显增厚，超声及CT引导下均无法安全置管，遂未能实施该操作。与此同时，对于肝衰竭患者是否行肝穿刺活检，临床需在出血风险与诊断获益之间进行权衡。本例患者虽存在凝血功能异常，但未出现明显活动性出血倾向，经充分评估出血风险与诊断获益后，行超声引导下经皮肝穿刺活检，病理结果提示AIH，为明确病因及后续治疗决策提供关键依据，同时甲状腺功能检查示重度甲亢，最终确诊为AIH合并甲亢。本例患者起病后病程进展超过2周，虽存在严重肝功能及凝血功能障碍，但病程中未出现Ⅱ度及以上肝性脑病，最终诊断为亚急性肝衰竭。该例患者诊断过程提示，当重症AIH患者出现“急性胆囊炎样”表现时，临床需谨慎鉴别为真正并发的急性细菌性胆囊炎（相对少见），还是重症肝病背景下的反应性胆囊改变（最常见原因）。后者多因肝脏严重炎症导致肝大、胆汁淤积及其相关病理生理改变（压迫、刺激、水肿、缺血）对胆囊造成的继发性、反应性炎症和功能障碍，这种表现是重症肝病累及邻近器官的一个常见现象[11-12]。

从病理生理角度看，AIH与甲亢并存时，其对肝脏的损伤效应并非简单叠加，而是通过多层机制相互放大。在免疫学层面，AIH与甲亢均以免疫耐受破坏为核心特征，表现为调节性T细胞功能缺陷、Th1/Th17细胞异常激活及B细胞过度活化。在AIH活动时，活化的T细胞与巨噬细胞释放白细胞介素（interleukin，IL）-1、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）等炎症因子，诱导肝细胞凋亡与坏死，是AIH导致肝衰竭的核心机制之一[13-15]。与此同时，甲亢（尤其Graves病）同样表现为Th17/Treg细胞失衡，IL-17相关炎症轴的激活可进一步放大系统性免疫反应，加重肝脏炎症微环境[16-17]。因此，当两种疾病并存时，系统性免疫激活状态相互叠加，可形成持续的高炎症负荷环境，削弱肝脏免疫耐受并加重免疫介导性肝细胞损伤。在代谢与微循环层面，甲状腺激素过量可通过多途径加重肝细胞损伤。首先，甲亢状态下基础代谢率显著升高，肝脏耗氧量增加，但肝血流调节能力有限，尤其在肝小叶中央区易形成相对缺氧环境，诱发细胞坏死[17]。过量的T3/T4可直接损害肝细胞线粒体功能，诱导氧化应激反应并干扰胆红素代谢，导致胆汁淤积及高胆红素血症[18-19]。此外，部分Graves病患者可合并免疫介导的胆汁淤积性肝损伤，双重免疫攻击进一步加重肝脏损害[18,20]。与此同时，甲亢相关的交感神经兴奋及儿茶酚胺水平升高亦可增加全身及肝组织耗氧，促进活性氧生成，并激活Kupffer细胞释放IL-6、TNF-α等炎症介质，形成“类炎症风暴”反应[18-19]。AIH本身亦可反向加剧甲状腺功能紊乱。肝脏是甲状腺激素结合蛋白合成及T4向T3外周转化的重要器官，严重肝功能受损时，甲状腺激素代谢及清除障碍可进一步放大甲亢状态，从而形成免疫激活-代谢失衡-肝损伤加重的恶性循环[20]。在本例患者中，AIH所致免疫激活与甲亢引起的代谢缺氧、线粒体损伤及胆汁淤积因素相互叠加，使得肝脏在短期内迅速演变为亚急性肝衰竭。这提示对类似病例，早期识别免疫系统共病及其病理交互机制至关重要，临床应在明确病因的基础上，尽早进行系统的免疫与内分泌评估，并据此制订多靶点、分阶段的综合治疗策略，为后续治疗决策及序贯管理奠定基础。

2.2 关键临床决策与序贯治疗策略

当AIH合并甲亢并进展为肝衰竭时，临床治疗决策面临显著困境：抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑）具有肝毒性，禁用于重度肝损伤；131I治疗可短期内导致甲状腺激素飙升，引发甲亢危象并加重肝损伤；而外科手术在肝衰竭、凝血功能障碍背景下亦不可行。在此背景下，治疗关键并非单一手段的应用，而在于如何通过合理决策稳定病情并为后续治疗创造条件。

糖皮质激素作为AIH的基础治疗药物，能够显著抑制T细胞和巨噬细胞的免疫激活，减少IL-1、TNF-α、IFN-γ等促性炎细胞因子的释放，从而快速遏制肝组织炎性破坏。已有研究表明，大多数的AIH患者对糖皮质激素反应良好[21-22]。此外，糖皮质激素可抑制外周T4向T3的转化，减少TRAb表达，拮抗甲状腺激素的周围作用，抑制免疫细胞介导的甲状腺刺激，从而在甲亢急性期管理中发挥重要作用[23-24]。对于本例患者而言，糖皮质激素不仅是治疗选择，更是关键的临床决策之一：糖皮质激素既针对AIH的免疫病理机制，抑制免疫介导的肝细胞损伤，又在一定程度上抑制外周甲状腺激素的生物效应，实现一药双效的治疗目标，从而在疾病急性进展期同时作用于肝脏免疫损伤与甲亢相关代谢负荷，为病情稳定奠定基础。

人工肝支持系统在急性或亚急性肝衰竭救治中发挥着日益重要作用。其主要通过DPMAS联合PE有效清除血液中积聚的胆红素、炎症因子及代谢毒素，改善凝血功能，降低系统性炎症反应，减轻肝脏负荷，为肝细胞功能恢复或等待肝移植创造条件[25]。与此同时，既往研究报道PE可显著降低游离T3、T4水平，被认为是应急状态下最快速控制甲状腺激素水平的方法之一[26]。因此，人工肝作为一种替代性非药物治疗方法成为首选，尤其在重度甲亢联合免疫性肝衰竭情境中更具优势。综合考虑，本例患者选择DPMAS联合PE进行治疗。DPMAS吸附柱对中小分子物质（胆红素、胆汁酸、甲状腺激素、IL-6等）有较好清除作用；联合PE后不仅有效改善黄疸，还辅助降低甲状腺激素负荷，缓解甲亢症状。在本例患者中，人工肝的意义不仅在于改善肝功能指标，更重要的是其在临床决策中的桥接价值。一方面，其通过清除胆红素、炎症介质并降低甲状腺激素负荷，减轻肝脏代谢压力；另一方面，为后续131I治疗创造相对安全的时间窗口，使原本因肝衰竭而无法实施的根治性甲亢治疗成为可能。

2.3 肝病基础患者甲亢的远期治疗策略

对于急性肝功能不全合并甲亢的患者，尤其是伴有自身免疫指标异常者，应高度警惕AIH的可能性，早期识别与干预及远期治疗策略的选择对改善预后至关重要。临床应重视免疫系统共病线索的识别，建议对病因不明的肝衰竭患者常规评估甲状腺功能及自身抗体水平，排除潜在的免疫交叉机制所致共病。在治疗策略上，应避免急性期过早实施高风险干预，而应通过分阶段决策实施序贯治疗，在确保安全性的前提下完成远期根治性治疗。其中糖皮质激素具有靶向肝-甲双系统的潜力，可作为一线策略优先选用，同时人工肝治疗作为重要辅助措施，应根据毒素负荷及凝血情况个体化使用。本例患者经糖皮质激素联合人工肝后，肝功能及凝血功能逐步恢复，甲状腺激素水平明显下降。在病情稳定后，再择期接受131I治疗，实现对甲亢的根治性干预，随访过程中肝功能及甲状腺功能均维持良好状态。该过程提示，在肝病基础患者中，甲亢的治疗应纳入整体管理框架，通过分阶段决策实施序贯治疗，在确保安全性的前提下完成远期治疗目标。与此同时，未来应进一步探索AIH合并甲状腺疾病的个体化精准治疗策略，优化干预时机与治疗组合，推动标准化诊疗路径的建立，从而提高患者的生存率与生活质量。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] MENG Z，YANG Y. Advances in the treatment of autoimmune hepatitis [J]. J Clin Transl Hepatol，2024，12（10）：878-885.

[2] STRAVITZ R T，LEE W M. Acute liver failure [J]. Lancet，2019，394（10201）：869-881.

[3] CHEN Y，CHEN R，LI H，et al. Clinical management of autoimmune liver diseases：juncture，opportunities，and challenges ahead [J]. Immunol Res，2025，73（1）：67.

[4] KHEMICHIAN S，FONG T L. Hepatic dysfunction in hyperthyroidism [J]. Gastroenterol Hepatol，2011，7（5）：337-339.

[5] LEE S Y，PEARCE E N. Hyperthyroidism：a review [J].JAMA，2023，330（15）：1472-1483.

[6] PIANTANIDA E，IPPOLITO S，GALLO D，et al. The interplay between thyroid and liver：implications for clinical practice [J]. J Endocrinol Invest，2020，43（7）：885-899.

[7] 中华医学会肝病学分会. 自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（2021）[J]. 临床肝胆病杂志，2022，38（1）：42-49.

[8] CUI K，LIU C H，TENG X，et al. Association between artificial liver support system and prognosis in hepatitis b virus-related acute-on-chronic liver failure [J]. Infect Drug Resist，2025，18：113-126.

[9] 王涛，李凤惠，梁静. 双重血浆吸附系统成功救治甲状腺功能亢进危象合并肝、心衰竭1例报告[J]. 临床肝胆病杂志，2021，37（5）：1174-1176.

[10] RANA S，AHMED Z，SALGIA R，et al. Successful management of patients with co-existent Graves' disease and autoimmune hepatitis [J]. Cureus，2019，11（5）：e4647.

[11] PETERSON C M，MCNAMARA M M，KAMEL I R，et al.ACR Appropriateness criteria（®） right upper quadrant pain [J]. J Am Coll Radiol，2019，16（5s）：S235-S243.

[12] HUFFMAN J L，SCHENKER S. Acute acalculous cholecystitis：a review [J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（1）：15-22.

[13] SUCHER E，SUCHER R，GRADISTANAC T，et al. Autoimmune hepatitis-immunologically triggered liver pathogenesis-diagnostic and therapeutic strategies [J]. J Immunol Res，2019，2019：9437043.

[14] WANG Q，YANG F，MIAO Q，et al. The clinical phenotypes of autoimmune hepatitis：a comprehensive review [J]. J Autoimmun，2016，66：98-107.

[15] REAU N S，LAMMERT C S，WEINBERG E M. Autoimmune hepatitis：current and future therapies [J]. Hepatol Commun，2024，8（6）：e0458.

[16] HE H，JIANG Y，QIU J，et al. Role of interleukin 17 and T helper cells 17 cells as a new immune target and signalling in the pathogenesis and treatment of autoimmune thyroid diseases [J]. Ann Med，2025，57（1）：2586216.

[17] SINHA R A，SINGH B K，YEN P M. Direct effects of thyroid hormones on hepatic lipid metabolism [J]. Nat Rev Endocrinol，2018，14（5）：259-269.

[18] JU C，COLGAN S P，ELTZSCHIG H K. Hypoxia-inducible factors as molecular targets for liver diseases [J]. J Mol Med （Berl），2016，94（6）：613-627.

[19] BHOGAL R H，CURBISHLEY S M，WESTON C J，et al.Reactive oxygen species mediate human hepatocyte injury during hypoxia/reoxygenation [J]. Liver Transpl，2010，16（11）：1303-1013.

[20] CHNG C L，GOH G B B，YEN P M. Metabolic and functional cross talk between the thyroid and liver [J]. Thyroid，2025，35（6）：607-623.

[21] WANG G，TANAKA A，ZHAO H，et al. The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidance：the diagnosis and management of patients with autoimmune hepatitis [J]. Hepatol Int，2021，15（2）：223-257.

[22] MACK C L，ADAMS D，ASSIS D N，et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children：2019 practice guidance and guidelines from the American Association for the Study of Liver Diseases [J].Hepatology，2020，72（2）：671-722.

[23] DE ALMEIDA R，MCCALMON S，CABANDUGAMA P K. Clinical review and update on the management of thyroid storm [J]. Mo Med，2022，119（4）：366-371.

[24] HU Y，MAN Y，SUN X，et al. Effects of glucocorticoid pulse therapy on thyroid function and thyroid antibodies in children with Graves' disease [J]. Ital J Pediatr，2021，47（1）：46.

[25] XIANG Y，LI R，CAI J，et al. Three artificial liver models of treatment of acute-on-chronic liver failure [J]. Ther Clin Risk Manag，2024，20：731-740.

[26] RAMI I，ZERROUKI D，ASSARRAR I，et al. Plasmapheresis in thyrotoxicosis：a single-center case series [J]. J Med Case Rep，2024，18（1）：193.

【作者机构】	¹山东第二医科大学临床医学院； ²山东省青岛市市立医院感染性疾病科； ³山东省青岛市市立医院病理科
【分类号】	R575;R581
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82202416）。

糖皮质激素联合人工肝救治自身免疫性肝炎相关亚急性肝衰竭合并甲状腺功能亢进症1例