暴发性紫癜（purpura fulminans，PF）是一种临床罕见的急性综合征，该病起病急骤、进展迅猛，可在短时间内引发广泛的血管内血栓形成，造成多器官功能衰竭，并可能导致肢体远端因缺血而发生坏死，这种坏死性病变可向深层组织蔓延，累及皮下组织、筋膜与肌肉，严重时亦可侵及骨骼[1]。系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，其特征是发作期和缓解期的交替，可对多个器官和组织造成严重损害[2]。尽管SLE的皮肤及血液系统受累较常见，但以PF为首发表现却极其罕见。本文报道1例以PF并大面积皮肤坏死起病的SLE患者，经多学科协作综合救治获得良好预后，旨在为类似危重并发症的早期识别与诊治提供临床参考。

1 病例资料

患者，女，20岁，因“突发双下肢及臀部大面积瘀斑伴肿胀1 d”于2025年4月28日收治于山东中医药大学附属医院血液科。入院查体，患者双下肢皮温高，双下肢及臀部可见大片暗紫色瘀斑，右小腿、左股部明显，双股部及右小腿腓肠肌饱满紧韧，触痛明显，双足背、胫后、腘动脉及股动脉搏动良好（图1）。入院查血常规：白细胞计数2.24×109/L，红细胞计数3.24× 1012/L，血红蛋白63 g/L，血小板计数134×109/L；尿常规：红细胞计数5.3 p/μl；24 h尿蛋白定量1.05 g；血生化：球蛋白50.6 g/L；免疫球蛋白IgG 33.7g/L；N端B型钠尿肽前体132 pg/ml；类风湿因子26.8 IU/ml；红细胞沉降率57 mm/h；补体C3 0.369 g/L，补体C4 0.0632 g/L；自免肝抗体：抗线粒体M2抗体3+、抗线粒体抗体3E亚型1+；抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）谱：ANA 1∶1000颗粒型，抗Smith抗体3+、抗干燥综合征A抗体3+、抗干燥综合征B抗体3+、抗Ro52抗体3+、抗核糖体P蛋白抗体3+、抗低分子量核糖核蛋白抗体3+、抗双链DNA 132.23 IU/ml；真菌D-葡聚糖检测试验118.03；淋巴细胞亚群：CD3+T细胞 140个/μl，CD3-CD19+B细胞136个/μl；凝血全套：国际标准化比值1.41INR，血浆凝血酶原时间测定17.4 s，凝血酶原时间活动度59%，活化部分凝血活酶时间测定44.3 s，血浆纤维蛋白原测定1.05 g/L，凝血酶时间测定22.5 s，血浆D-二聚体＞20 μg/ml，纤维蛋白（原）降解产物＞150 μg/ml，蛋白C活性4%（70%~130%）；凝血因子检测：FⅧ为43.6%，FⅩⅢ为37.6%；肝肾功、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、狼疮抗凝物、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗人球蛋白试验（Coombs试验）、肿瘤标志物、肌酶谱、铁蛋白、电解质、降钙素原、血培养、痰培养、真菌涂片、结核感染T细胞、GM试验、感染系列（EB病毒/巨细胞病毒/呼吸道病毒/肝炎/人免疫缺陷病毒）未见明显异常。既往贫血病史，个人史、家族史无特殊。

图1 患者初始时的皮肤表现

2025年4月28日夜间出现发热体温最高38.5 ℃，咳痰，痰中带血。2025年4月29日胸部CT显示（图2A）：双肺炎症及间质病变，双侧胸腔积液；左上肺小结节；心血池密度减低，贫血可能；心包积液；纵膈及双腋窝多发增大淋巴结。2025年7月17日复查胸部CT（图2B）显示：双肺炎症，较2025年4月29日好转。双侧胸腔积液较前已吸收。心包少量积液，较前减少。2025年4月29日四肢血管彩超显示：右下肢深静脉血栓形成；右小腿隐静脉血栓形成；左小腿肌间静脉血栓形成；双侧腹股沟淋巴结肿大；双下肢皮下血肿。2025年4月30日肺CTA显示（图3A）：右肺动脉分支栓塞CTA表现；双肺多发高密度影及实变影，符合炎症改变，左肺下叶为著，不排除肺栓塞可能。患者病情危重，组织院内多学科协作诊断：系统性红斑狼疮（SLEDAI2000评分为23分）、PF、凝血功能异常、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、间质性肺炎、双侧胸腔积液、皮下血肿、社区获得性肺炎、贫血、真菌感染。2025年4月28日至29日治疗：甲强龙80 mg×2 d静脉滴注；抗感染：盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g 每日1次、哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 每8小时1次、氟康唑0.4 g 每日1次×2 d静脉滴注、复方磺胺甲噁唑片2复方每日2次口服；纠正凝血及贫血：冷沉淀10 U+血浆400 ml×2次、悬浮红2 U×1次；止血：维生素K1 30 mg每日1次+氨甲环酸0.5 g每12小时1次 静脉滴注。

图2 患者胸部CT

图3 患者肺动脉CTA

2025年4月30日转入山东中医药大学附属医院风湿免疫科。2025年4月30日至5月6日，地塞米松40 mg×3 d 静脉滴注→地塞米松15 mg×4 d静脉滴注；冷沉淀10 U+血浆400 ml×2次，人纤维蛋白原1 g×3次。继予抗感染全覆盖，加用依诺肝素钠注射液4 000 IU每日1次，皮下注射抗凝。2025年5月1日蛋白C活性24%，2025年5月5日凝血系列：D-二聚体10.7 μg/ml，余均恢复正常范围。2025年5月6日，患者已无明显出血倾向，复查四肢血管彩超显示：双下肢深静脉血栓形成；右小隐静脉血栓形成；双侧腹股沟淋巴结肿大；双踝周皮下水肿。后激素逐渐减量，至2025年5月11日醋酸泼尼松60 mg每日1次口服，加用吗替麦考酚酯0.75 g每日2次、活血通脉片3 g每日3次口服，肝素调整为利伐沙班20 mg每日1次口服。2025年5月20日患者病情明显改善，复查凝血系列无异常，四肢血管彩超显示：左股浅静脉远段微通，左腘静脉部分再通，右腘静脉远段大部分再通，左胫后静脉小部分再通，左小腿肌间静脉未通；右小隐静脉血栓形成，局部微通。2025年5月22日肺动脉CTA显示：未见明显异常（图3B）。2025年6月3日四肢血管彩超显示：左股浅静脉远段大部分再通，左小腿肌间静脉未通，余基本再通；右小隐静脉血栓形成，部分再通。2025年6月6日醋酸泼尼松减量至40 mg 每日1次口服，患者病情稳定，于2025年6月8日出院。

患者2025年7月11日再次入住山东中医药大学附属医院创面修复科。专科检查：右小腿后侧可见30 cm×15 cm皮肤坏死破溃区域（图4A），中央见黑痂覆盖，周围可见脓性分泌物及炎性肉芽组织，压痛（+），皮温略高，皮色红；胫前可见3 cm×3 cm皮肤破溃，中央可见黄白色痂皮，周围可见脓性分泌物，可扪及轻微波动感；双足背、胫后、腘动脉及股动脉搏动良好。患者SLE病情稳定，于2025年7月14日排除手术禁忌后，在全身麻醉下行双下肢慢性溃疡修复术。2025年7月21日排除手术禁忌后，在全麻下行双下肢慢性溃疡修复术+植皮术+背部取皮术（图4B），手术顺利。出院后患者病情稳定，定期于山东中医药大学附属医院门诊随访，激素规律减量，目前恢复良好（图4C）。本研究经山东中医药大学附属医院伦理委员会审核[（2025）伦审第（031）号-QT]。

图4 患者植皮前后

2 讨论

SLE是一种影响皮肤、肌肉骨骼、肾脏、神经精神、血液、心血管、消化、肺部等系统的自身免疫性疾病，总体患病率为0.1%，主要影响15~44岁的年轻女性[3-4]。其中，SLE中皮肤受累常表现为口腔溃疡、蝶形红斑、光敏性、盘状红斑、亚急性皮肤型红斑狼疮、脱发、网状青斑、紫癜、血管炎、荨麻疹等[5]。血液系统受累常表现为贫血、白细胞计数减少、淋巴细胞计数减少、血小板计数减少、淋巴结肿大和脾肿大[6]。但本例患者突发大片皮下淤斑/血疱、进展性皮肤坏死与静脉血栓，这不是SLE皮肤及血液学异常的常见表现，考虑为PF的可能。PF是一种危及生命的临床诊断，其特征是弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和血管内血栓形成，导致皮肤出现紫癜样皮疹，在患者发病初期高度怀疑[7]。临床上，PF早期表现为边界清晰的红色疼痛性斑疹，迅速进展为不规则中心区域的蓝黑色出血性坏死，通常在24~48 h进展为全层皮肤坏死或更广泛的软组织坏死[8]。特征性皮肤皮疹是诊断PF的关键线索，通常不需要皮肤活检，因为等待皮肤活检结果可能会延误诊断并导致严重的发病率和病死率，一经诊断，应立即治疗[9-10]。本例患者的起病特点、凝血系列检测[低纤维蛋白原、高D-二聚体与纤维蛋白（原）降解产物、凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间延长、蛋白C活性显著降低]及皮肤临床特征性改变均符合PF发病特点。

PF的基本病理损伤是抗凝血蛋白C通路功能失常，导致微血管凝血失控及蛋白C介导的细胞保护作用不足[9]。蛋白C是一种依赖维生素K的糖蛋白，通过灭活凝血酶原激活因子5a、凝血酶原激活因子8a和纤溶酶原激活因子抑制剂，在生理性凝血途径调节中发挥重要作用[11]。蛋白质C缺乏的特征是无法控制凝血，导致血栓过度形成（血栓性倾向）[12]。无其他风险因素出现血栓性的患者可能患有蛋白质C缺乏症，血栓形成倾向的其他原因包括其他先天性凝血异常，或蛋白C缺乏与其他风险因素的组合。蛋白C缺乏除基因突变外，也可能是后天性疾病，常见原因包括华法林疗法、维生素K缺乏、严重肝功能障碍及儿童细菌感染等疾病[12]。蛋白C水平一般不受感染的影响，但在某些急性病毒、细菌感染和其他感染（如疟疾）患者中，可出现特别严重的获得性蛋白C缺陷症[13]。另外，目前尚无证据表明急性血栓本身会降低蛋白质C水平。

澳大利亚报道1例患者获得性C蛋白抑制剂的病例，该患者多年来一直存在出血倾向，并在去世前出现PF，尸检显示多个器官存在动脉和静脉血栓，患者血浆中的IgG组分能完全抑制活化蛋白C的功能性抗凝活性[14]。SLE患者产生IgA、IgE、IgG和IgM自身抗体，但以IgG自身抗体为主[15]。SLE的发病机制与高水平的自身反应性IgG密切相关[16-19]。以“系统性红斑狼疮”“暴发性紫癜”为关键词，检索PubMed及中国知网，仅有1例SLE继发PF的临床报道：Massasso等[20]在2008年描述了首例在缺乏抗磷脂抗体的情况下发生于SLE的PF且死亡的病例。

中、重度蛋白C缺乏症患者可能要到青春期才出现，且常出现反复的静脉血栓事件，包括深静脉血栓、肺栓塞、实质血栓及DIC的倾向[12]。蛋白C缺乏症是血栓形成性疾病的危险因素，与静脉血栓栓塞风险增加相关。研究数据将蛋白C缺乏症与动脉血栓栓塞风险增加联系起来，但仍需验证[21]。人们越来越认识到，活动性炎症是增强凝血功能并导致血栓形成的重要病理过程[22]。活动性炎症本质上是一种促血栓状态，其特征为肿瘤坏死因子-α上调与内皮细胞激活。研究表明，肿瘤坏死因子-α上调既能促进血清中天然促凝物质组织因子的表达，又可抑制天然抗凝物质蛋白C的活性[22]。本例SLE患者呈现出的高球蛋白血症、高炎症状态及极低水平的蛋白C提示SLE与PF在发病机制上的高度关联性。SLE的异常免疫活性，产生能抑制蛋白C功能的自身抗体IgG，导致蛋白C缺陷，继而引发全身性微血管血栓形成，在临床中表现为PF。

激素在治疗SLE中发挥至关重要的作用，对于重度活动的SLE患者，推荐标准剂量的泼尼松[1 mg/（kg·d）]或等效剂量的其他激素联合免疫抑制剂进行治疗，对病情严重的SLE患者，必要时使用激素冲击治疗[23]。PF主要的治疗措施包括：①积极治疗原发病。控制感染、外伤等基础疾病，以终止DIC进程。②抗凝治疗。常使用肝素或低分子量肝素，并与凝血因子补充同步进行。③替代治疗。若血小板或凝血因子显著减少且DIC未控制，可选用新鲜冷冻血浆、血小板悬液等补充凝血因子。④其他治疗。纠正水电解质紊乱、使用纤溶抑制药物及糖皮质激素等。⑤外科治疗。皮肤、肢端坏死时，可考虑皮肤移植术或截肢术[24-26]。本例年轻女性患者，病情危重，应用大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂控制SLE，在出血与血栓共存的矛盾下应用血浆、冷沉淀补充凝血因子，肝素、利伐沙班抗凝管理，实现出血控制与血栓再通；最后对坏死组织适时进行外科处理。整个治疗过程中，多学科协作在处理此类复杂、危重SLE病例中不可或缺。

综上所述，SLE病情高度活动可并发PF、严重凝血功能障碍、多发性血栓，具有突发性、危重性、快速进展、多系统受累的特点。对于大面积广泛紫癜伴血栓事件起病的患者，即使缺乏感染等常见诱因，亦需高度警惕SLE活动继发获得性蛋白C缺乏导致PF的可能性。临床早期识别PF，把握治疗时机，迅速启动相应治疗是成功的关键。同时，积极的多学科协作诊疗对PF提高救治率、改善患者生存率及预后至关重要。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] PASQUESOONE L，BELKHOU A，GOTTRAND L，et al.Management of purpura fulminans lesions in children [J].Ann Chir Plast Esthet，2016，61（5）：605-612.

[2] ACCAPEZZATO D，CACCAVALE R，PAROLI MP，et al.Advances in the pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus [J]. Int J Mol Sci，2023，24（7）：6578.

[3] PARPERIS K，VELIDAKIS N，KHATTAB E，et al. Systemic lupus erythematosus and pulmonary hypertension [J]. Int J Mol Sci，2023，24（6）：5085.

[4] FAVA A，PETRI M. Systemic lupus erythematosus：diagnosis and clinical management [J]. J Autoimmun，2019，96：1-13.

[5] SHAIKH M F，JORDAN N，D'CRUZ D P. Systemic lupus erythematosus [J]. Clin Med （Lond），2017，17（1）：78-83.

[6] ALEEM A，AL ARFAJ A S，KHALIL N，et al. Haematological abnormalities in systemic lupus erythematosus [J].Acta Reumatol Port，2014，39（3）：236-241.

[7] COLLING M E，BENDAPUDI P K. Purpura fulminans：mechanism and management of dysregulated hemostasis [J]. Transfus Med Rev，2018，32（2）：69-76.

[8] DELGADO X，OSUA P，CARRILLO E，et al. Purpura fulminans due to Vibrio vulnificus severe infection [J]. ID-Cases，2022，29：e01588.

[9] BENDAPUDI P K，LOSMAN J A. How I diagnose and treat acute infection-associated purpura fulminans [J].Blood，2025，145（13）：1358-1368.

[10] NASRULLAH A，JAVED A，TARIQ U，et al. Purpura fulminans：a rare but fierce presentation of pneumococcal sepsis [J]. Eur J Case Rep Intern Med，2019，7（1）：001373.

[11] ELIWAN H，OMER M，MCKENNA E，et al. Protein C pathway in paediatric and neonatal sepsis [J]. Front Pediatr，2022，9：562495.

[12] GUPTA A，PATIBANDLA S. Protein C deficiency [M].In：StatPearls. Treasure Island （FL）：StatPearls Publishing，2025.

[13] ANGCHAISUKSIRI P. Coagulopathy in malaria [J].Thromb Res，2014，133（1）：5-9.

[14] MITCHELL C A，ROWELL J A，HAU L，et al. A fatal thrombotic disorder associated with an acquired inhibitor of protein C [J]. N Engl J Med，1987，317（26）：1638-1642.

[15] OLSEN N J，KARP D R. Autoantibodies and SLE—the threshold for disease [J]. Nat Rev Rheumatol，2014，10（3）：181-186.

[16] RAHMAN A，ISENBERG D A. Systemic lupus erythematosus [J]. N Engl J Med，2008，358（22）：929-939.

[17] TSOKOS G C. Systemic lupus erythematosus [J]. N Engl J Med，2011，365（22）：2110-2121.

[18] PISETSKY D S. Anti-DNA antibodies—quintessential biomarkers of SLE [J]. Nat Rev Rheumatol，2016，12（2）：102-110.

[19] DENG G M. Pathogenesis of skin injury of systemic lupus erythematosus [J]. Curr Rheumatol Rep，2018，20（2）：5.

[20] MASSASSO D，GAVAGHAN N，JOSHUA F. Purpura fulminans in systemic lupus erythematosus [J]. Intern Med J，2008，38（4）：292-293.

[21] ZHANG N，SUN D K，TIAN X，et al. Protein C deficiency with venous and arterial thromboembolic events [J].World J Clin Cases，2024，12（12）：2000-2003.

[22] WAGNER D D，BURGER P C. Platelets in inflammation and thrombosis [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23（12）：2131-2137.

[23] 应振华，张园，王小冬. 《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》解读[J]. 浙江医学，2022，44（1）：1-5.

[24] 江载芳，中昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学[M]. 8版.北京：人民卫生出版社，2015：1175-1201.

[25] MORRIS M E，MAIJUB J G，WALKER S K，et al. Meningococcal sepsis and purpura fulminans：the surgical perspective [J]. Postgrad Med J，2013，89（1052）：340-345.

[26] 罗海燕，祝益民. 暴发性紫癜的治疗进展[J]. 中国小儿急救医学，2006，13（1）：74-75.

A case of systemic lupus erythematosus with purpura fulminant and extensive skin necrosis as the initial manifestation

MA Can1 WANG Xi2 FAN Bing2

1.The First School of Clinical Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province,Jinan 250355, China; 2.Department of Rheumatology, Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Jinan 250011, China

[Abstract] Systemic lupus erythematosus (SLE) is a multisystem autoimmune disease with complex and diverse clinical manifestations. Purpura fulminans (PF) is a rare, life-threatening emergency primarily characterized by sudden onset of extensive purplish-black ecchymoses and necrosis on the skin. It is marked by disseminated intravascular coagulation and intravascular thrombosis, leading to purpuric skin eruptions. The combination of SLE and PF is extremely rare clinically. This report describes a case presenting with PF and extensive skin necrosis. Laboratory tests decrease in white blood cell count, hypocomplementemia, multiple positive autoantibodies, and coagulation abnormalities (including protein C activity as low as 4%). Imaging studies revealed deep vein thrombosis in the lower extremities and pulmonary embolism. A multidisciplinary team diagnosis confirmed SLE, PF, coagulation abnormalities, pulmonary embolism, and lower extremity deep vein thrombosis. Treatment with high-dose glucocorticoids combined with immunosuppressants controlled SLE. Adjuvant therapy included anticoagulation, factor replacement, and surgical debridement followed by skin grafting. This ultimately led to gradual restoration of coagulation function, thrombus recanalization, and favorable healing of skin wounds. This successful case demonstrates that active SLE can secondary cause acquired protein C deficiency, triggering PF and thrombotic events. Early clinical recognition and multidisciplinary intervention are essential to improve prognosis.

[Key words] Systemic lupus erythematosus；Purpura fulminans；Protein C deficiency；Disseminated intravascular coagulation

[中图分类号] R593.241

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）05（c）-0186-05

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25121197

[基金项目] 国家中医临床研究基地建设项目（国中医药科技函[2018]131号）；山东省医药卫生科技项目（202303111446）。

[作者简介]

马灿（1999.9-），女，山东中医药大学第一临床医学院2023级中医内科学专业在读硕士研究生，主要从事风湿免疫研究工作。

[通讯作者] 樊冰（1972.1-），男，博士，教授，主任医师，主要从事风湿免疫研究工作。

（收稿日期：2025-12-16）

（修回日期：2026-01-27）