癌症相关性视网膜病变（cancer-associated retinopathy，CAR）是指非眼部原发肿瘤的占位压迫或肿瘤转移所致的一种与肿瘤相关视网膜变性疾病，为全身性恶性肿瘤引发的远隔效应所致自身免疫性视网膜损伤性疾病[1]。该病与黑色素瘤相关性视网膜病变及双侧弥漫性葡萄膜黑色素细胞增生症共称为副肿瘤性视网膜病变，即副肿瘤综合征表现为眼部综合征的一类疾病[1-2]。目前国内相关CAR的病例报道较少，该案以“脾为湿土”理论为指导应用五苓散治疗CAR患者1例，效果明显，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，69岁，2024年7月1日主因“双眼视物模糊5年余，加重半年”初诊于中国中医科学院眼科医院。患者于2019年因“左侧肾癌”进行“左肾切除术”，化疗后开始出现双眼逐渐视物模糊，2023年曾就诊进行相关检查后诊断为“双眼黄斑变性”，予中药汤剂口服（具体不详）半年余，双眼视力由0.2～0.4提升至0.8左右。近半年来，患者自觉双眼视物模糊逐渐加重，偶伴畏光、闪光感、流泪，无眼红、眼痛及头痛等症。为求治疗，遂来诊。检查视力：右眼0.4，左眼0.12-1；矫正视力：右眼0.7，左眼0.2。眼压：右眼12.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼13.2 mmHg。双眼晶状体皮质混浊，右眼眼底视盘边界清色淡，左眼视盘水肿，双眼视网膜血管变细、色素紊乱，呈斑驳样改变，黄斑区可见玻璃膜疣。广角眼底照相示：右眼视网膜动静脉较细，黄斑区水肿可见玻璃膜疣，周边部斑驳样色素上皮病变；左眼视盘水肿，视网膜动静脉较细，黄斑区水肿可见玻璃膜疣，周边部斑驳样色素上皮病变（图1）。视网膜电图示：暗适应0.01、明适应3.0、暗适应3.0振荡电位、明适应3.0、明适应30 Hz闪烁光反应振幅均降低（图2）。光学相干断层扫描示：双眼黄斑前膜；视网膜层间水肿，视网膜下点状高反射，视网膜色素上皮层及椭圆体带局限缺损，缺损区周围视网膜色素上皮层局限增厚，神经上皮层浆液性脱离（图3）。中医四诊：双眼视物模糊，偶伴畏光、闪光感、流泪，口干，晨起明显，喜热饮，畏寒肢冷，乏力，纳差，大便溏，每日1～2次，近期体质量明显减轻。舌质淡黯，体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。西医诊断：①双眼CAR；②双眼老年性白内障；③双眼渗出性视网膜脱离；④肾癌术后。中医诊断：双眼视瞻昏渺（脾虚湿盛证）。中医药治疗以利水渗湿、温阳化气为法，予五苓散加减口服，茯苓20 g、猪苓10 g、泽泻10 g、炒白术10 g、党参15 g、桂枝12 g、黄芪30 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

图1 患者治疗前（2024年7月1日）广角眼

图2 患者治疗前视网膜电图检查

图3 患者治疗前（2024年7月1日）光学相干断层扫描检查

二诊（2024年7月30日）：患者诉视物模糊基本同前，畏光程度略减轻，闪光感减弱，口干改善，畏寒减轻，乏力改善，精神稍振，纳食渐香，大便溏，每日1～2次，舌质白腻有所减轻，脉仍沉细。检查视力：右眼0.4+1，左眼0.12。眼压：右眼15.9 mmHg，左眼10.6 mmHg。中药处方在前方基础上加芦根35 g、瞿麦草20 g、薏米15 g以健脾利水祛湿，山药20 g、陈皮10 g、大枣5个以健脾益气，燥湿和胃，补肾涩精，黄芪加至50 g以增补气升阳利水之效，共14剂，服用方法同前。

三诊（2024年8月21日）：患者诉视物模糊较前改善，畏光程度明显减轻，闪光感频率降低，无口干，四末转温，体力增加，纳食尚可，大便溏次数减少，每日1次，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细较前有力。检查视力：右眼0.5，左眼0.2。矫正视力：右眼0.8，左眼0.3。眼压：右眼15.8 mmHg，左眼9.8 mmHg。光学相干断层扫描示：视网膜层间水肿较前改善，神经上皮层浆液性脱离范围缩小（图4）。光学相干断层扫描结果虽未达正常，但有显著改善。效不更方，继服中药14剂巩固效果。予地塞米松磷酸钠注射液2.5 mg+曲安奈德注射液20 mg+盐酸利多卡因注射液0.2 ml双眼球旁注射，每日1次，以减轻眼局部炎症反应。

图4 患者治疗后（2024年8月21日）光学相干断层扫描检查

2 讨论

CAR发病机制并非肿瘤直接浸润或转移，而是机体针对肿瘤抗原产生的抗体交叉攻击具有相似抗原表位的视网膜组织，从而导致光感受器细胞的广泛凋亡和功能障碍[3-4]。该病典型临床特征为急性或亚急性无痛性、进行性视力下降、色觉异常、畏光、夜盲、视野缺损及视网膜电图检查呈现“熄灭型”改变[1]。在疾病早期眼底检查常无明显异常表现，随着病情进展，可出现视盘色淡或蜡黄、视网膜血管变细、视网膜色素上皮斑驳样改变[5]。急性或亚急性进行性视力下降、视野缺损及视网膜电图异常目前被普遍认为是诊断该病的三联征。Adamus[6]总结209例CAR患者发现平均年龄为65岁，男女比例约为1∶2，多数CAR于原发肿瘤诊断后1年以上发病，部分病例可发生于肿瘤诊断前。

CAR多表现为进展性病程，早期治疗很必要，但尚无统一的治疗方法。目前现代医学主要通过手术、放化疗等治疗原发肿瘤清除自身抗体来源，对减缓该病进展有一定效果，但并不能完全阻止疾病进展，原发肿瘤治疗后，虽自身抗体减少，但部分病例眼部情况并无显著改善，甚至进一步恶化[4，7]。有研究者提出采用大剂量糖皮质激素冲击、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换或使用其他免疫抑制剂抑制异常的自身免疫反应，针对性地治疗眼部病变[3-4，8-9]。然而，上述疗法常效果有限且不稳定，部分患者对治疗反应不佳，或因不良反应大而难以耐受。视神经细胞的凋亡一旦发生，多为不可逆性损伤，导致患者永久性视力丧失，生活质量受到严重影响。因此，探寻CAR的有效治疗方法，尤其是能保护视网膜神经元、延缓甚至逆转功能损伤的策略，成为眼科领域的一大挑战。

中医学虽无“副肿瘤性视网膜病变”之病名，但根据其临床表现可将其归属于“视瞻昏渺”范畴。该病病位在瞳神，内应于五脏。中医理论认为，眼的视觉功能有赖于五脏六腑精气的濡养。《兰室秘藏》[10]云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，并将清阳之气上输于目，目得清阳之气温煦濡养方能视物清明。同时，脾亦主运化水湿，是人体水液代谢之枢纽。

“脾为湿土”是对脾生理病理特性的高度概括。生理上，脾属土，土能制水，燥能胜湿，故脾喜燥恶湿。病理上，多种原因导致脾胃虚弱，运化失职，则水湿内停，聚而成浊，变生痰湿。湿性黏滞、重浊，易阻碍气机。清阳之气因湿浊阻滞不得上升，浊阴之气不得下降，上犯清窍，则可导致目窍失养、神光发越受阻，出现视物昏朦、畏光、闪光感等症。肿瘤患者术后或经放化疗后，正气亏虚，脾胃受损尤为常见，脾虚湿困之证尤为突出。

该案患者的核心病机在于“脾胃阳虚，气化不利，水湿内停，上泛目窍”。脾主运化，肾主水液，两者阳气充沛是水液代谢正常的根本动力。患者罹患恶性肿瘤并切除一侧肾脏，正气大伤，脾胃之气受损，损及肾阳，中焦脾胃及下焦肾之气化功能严重失常。阳虚不能制水，则水湿内生；气化不利，则水无去路，停聚为患。湿为阴邪，易伤阳气，形成恶性循环。水湿之邪上犯清阳之窍，蒙蔽瞳神，阻滞眼络，故见视物模糊；水湿流动不居，扰动眼内络脉，故见闪光感。其全身兼症如神疲乏力、纳差、便溏、舌淡胖苔白腻、脉沉细，均是阳虚水停的典型征象。因此，其病本在于脾肾阳气虚衰，病标在于水湿泛滥上犯，治当以温阳化气、利水渗湿为法，五苓散主之。

五苓散首见于《伤寒论》，现代药理学表明该方具有利尿消肿、降压、调节代谢和止泻等作用，可双重调节水液代谢[11-12]。该方利水渗湿、温阳化气的功效使其适用于水湿内停的一切疾病，其可用于呼吸系统、泌尿系统、消化系统、循环系统及骨科疾病等多科疾病的治疗[13-17]。眼科临证中常用该方治疗水湿内停导致的眼病，周娜等[18]临床研究显示，加味五苓散联合康柏西普可显著改善肝郁脾虚型糖尿病性黄斑水肿患者临床症状、血管内皮功能及视力，缩小黄斑厚度，减轻炎症反应。刘成旺[19]研究显示，五苓散加减可提高中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者视网膜复位率，改善黄斑水肿症状，提高视力水平，并缩小眼底荧光素血管造影荧光渗漏面积。此外，五苓散及其加减方可用于治疗Vogt-小柳原田综合征性黄斑水肿、白内障超声乳化术后黄斑水肿、切开法重建术后眼睑肿胀等，均取得显著效果[20-22]。

综上所述，针对该案患者“阳虚水泛”之病机，选用温阳化气、利水渗湿的经典方剂五苓散为基础进行加减。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力宏。茯苓、猪苓甘淡渗湿，增强利水蠲饮之功。白术健脾燥湿，与茯苓相配，崇土制水。此四味共奏利水渗湿之效。桂枝，外解太阳之表，内助阳气化气行水，如《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”桂枝正为恢复膀胱气化功能之关键；桂枝性温，能温扶脾阳，以助运化水湿。五药合用，体现温阳化气与利水渗湿的完美结合，使停滞之水湿从小便而去，则水津四布，清阳得升。加党参健脾益气补中；黄芪益气利水，助桂枝以温阳化气，且能升举清阳；芦根、瞿麦草、薏米增强利水明目之效；山药、陈皮增补脾益肾，健脾燥湿之功。全方紧扣“温阳化气，利水渗湿”之法，力专势宏，旨在祛除上犯目窍之水湿邪气，为清阳之气上腾扫清道路。

CAR根本病因在于体内存在的肿瘤抗原及其引发的自身免疫反应。西医治疗原发肿瘤是治本之源，免疫抑制是控制异常反应，该案选用五苓散加减方可通过健脾化湿、调节气机，间接影响免疫系统的紊乱状态，减轻自身攻击。对已受损的视网膜神经元，西医缺乏有效的神经保护或修复手段，而从中医视角看，视网膜层间水肿、视网膜神经上皮层浆液性脱离均可视为“水湿”病理的微观体现，通过温阳化气、利水渗湿，有助于减轻视网膜细胞间质的水肿状态，改善神经细胞生存微环境，增强其耐受损伤和自我修复的潜力，从而延缓细胞凋亡、保护残存视功能[23-25]。

基于“脾为湿土”理论深入辨析病机，对辨证属脾胃阳虚、气化不利、水湿上犯之证的CAR，采用温阳化气、利水渗湿之五苓散加减治疗，可有效消除水湿邪气，改善视网膜功能，缓解视物模糊、畏光、闪光感等核心症状，从而显著提升患者视力与生活质量，体现中医药在疑难病诊疗中的优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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A case of treatment of cancer-associated retinopathy based on “spleen being the damp earth”

TANG Mengying1 ZHANG Lixia2 YANG Guiping2 LI Xin2

1.Department of Optometry, Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100043, China;2.Department of Optic Pathway Disorders, Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100043,China

[Abstract] This article reports a case medical record of modified Wuling Powder in the treatment of cancer-associated retinopathy (CAR) based on “spleen being the damp earth”. CAR is an autoimmune retinal degeneration disease caused by non ocular tumors, which is rare in clinical practice and difficult to treat, western medicine mainly focuses on treating primary disease and immune regulation, but cannot effectively protect retinal neurons, traditional Chinese medicine has unique advantages in protecting retinal neurons, and delaying visual function damage. Patient in this case develops symptoms such as blurred vision, photophobia, and flashing sensation in both eyes after kidney cancer surgery, confirms as CAR through fundus imaging and electroretinogram examination, traditional Chinese medicine syndrome differentiation is spleen deficiency with excessive dampness, and yang deficiency with water flooding, based on the theory of “spleen being the damp earth”, adopting method of warming yang and transforming qi, strengthening spleen and removing dampness, and treating with modified Wuling Powder. After over a month of treatment, patient’s symptoms such as blurred vision, photophobia, and scintillating scotomata significantly improved, with enhanced visual acuity,optical coherence tomography shows reduced interlayer edema in retina, and narrowing range of serous detachment of neuroepithelial layer. Through analysis of diagnosis and treatment process of this case and review of relevant literature, it is of great significance to treat patients with CAR from the perspective of “spleen”, and use method of “promoting diuresis and warming yang” to restore visual function, provides new ideas and references for integration of traditional and western medicine in the treatment of this type of refractory eye disease.

[Key words] Cancer-associated retinopathy; Spleen being the damp earth; Warming yang to transform qi; Promoting diuresis to drain dampness; Wuling Powder

[中图分类号] R276.7

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）05（c）-0191-06

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25091773

[基金项目] 中国中医科学院眼科医院高水平中医医院骨干人才项目（GSP5-43）；中国中医科学院眼科医院高水平中医医院名中医传承项目（GSP1-13）。

[作者简介]

倘孟莹（1992-），女，博士；研究方向：中医药防控近视、眼底疾病。

[通讯作者] 杨桂萍（1974-），女，副主任医师；研究方向：中医药防治青光眼、眼底疾病。

（收稿日期：2025-09-23）

（修回日期：2025-12-15）