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抗反转录病毒治疗是目前治疗艾滋病的主要方法，能有效抑制人类免疫缺陷病毒的复制，降低艾滋病相关疾病的发病率和病死率[1]。但随着抗反转录病毒治疗启动时机提前和广泛推广，艾滋病合并多种代谢疾病的发生率显著升高，其中血脂异常是常见的问题之一[2]。血脂异常是由于脂肪代谢或转运障碍出现的一种代谢性疾病，约50%接受抗反转录病毒治疗的人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者出现血脂异常[3]。除传统因素影响外，长期抗反转录病毒治疗、病毒蛋白、异常免疫激活等因素可增高血脂异常的风险[4-5]。血脂异常可明显增高人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者心血管疾病的发生率，增加社会负担，是后抗反转录病毒治疗时代艾滋病防治领域的重难点问题之一[6]。中医药具有多靶点和整体调节的特点，中西医结合干预艾滋病血脂异常具有独特优势。基于中医理论和长期临床实践，本课题组认为气的变化贯穿于艾滋病血脂异常的始终。在“随变而调气”理论指导下，根据艾滋病血脂异常不同阶段气之变化，提出对应的中医药防治策略，以期为该病的中医药治疗提供新思路。

1 “随变而调气”的理论内涵

“随变而调气”首见于《灵枢·卫气失常》，曰：“夫病变化，浮沉深浅，不可胜究，各在其处，病间者浅之，甚者深之，间者小之，甚者众之，随变而调气，故曰上工。”原为针刺治疗的原则，强调疾病“浮沉深浅”的变化多端，应根据具体情况施以不同的治疗方法。《素问·举痛论》言：“百病生于气也。”《景岳全书·论调气》言：“百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”气是人体生命活动的物质基础，气运行不息，推动各种生理活动，若人体之气不足或功能失常，则易变生他病。“随变而调气”理论即是深刻把握气的异常动态演变的疾病本质，从而确立气机复衡之法，指导疾病的治疗。经后世医家不断拓展，“随变而调气”的理论内涵不断扩大，现可用于慢性萎缩性胃炎及恶性肿瘤等内伤杂病的全程管理，可彰显其“调气为先，法随证转”的核心治则。本课题组将该理论引入艾滋病血脂异常的防治体系，旨在通过把握本病中“气”的动态演变规律，确立以调气为核心的综合防治策略。

2 气的变化贯穿于艾滋病血脂异常的始终

2.1 肺脾气虚，运化失司，浊脂始生

艾滋病可归属于中医学“疫病”“虚劳”等范畴。本课题组前期依托各类科研项目，提出“脾为枢机”的病机学说[7]。指出患者脾脏首先为艾毒所伤，使脾气亏虚，脾为肺之母，母病及子，导致脾肺气虚，相关研究已证实肺脾气虚为艾滋病的核心证型[8]。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”肺脾二脏共同主持水液代谢与精微物质的布散。肺主宣发肃降，通调水道；脾主运化水湿，转输精微。患者肺脾气虚，水液不得正常输布，停滞为湿，聚湿成浊，浊聚为脂，进一步阻碍气机，加重正虚。艾毒难以清除，常潜伏痼滞于三焦，影响气血津液流通，气虚推动无力，湿浊蕴结中生，转化为脂浊[9]。浊脂形成，又反过来阻碍肺脾之气，形成恶性循环。有研究者在人类免疫缺陷病毒感染者血浆中发现丁酰胆碱酯酶、锌-α2-糖蛋白等与血脂有关的蛋白[10]。金艳涛等[11]使用代谢组学技术对比人类免疫缺陷病毒/艾滋病脾气虚证患者与健康人的血清代谢，发现羟基二十碳四烯酸、磷脂酰肌醇等涉及脂肪代谢的差异代谢物质。研究显示，相比于健康人群，肺脾气虚型人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者血清中的甘油三酯水平升高，提示其体内存在脂代谢异常[12]。可见，人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者肺脾气虚，运化失司，可引起湿邪凝聚，浊脂内生，导致血脂异常。

2.2 肝气郁滞，疏泄失常，膏脂郁积

人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者面临终身服药、沉重经济负担与社会歧视等多重压力，极易产生焦虑、抑郁等不良情绪。研究显示，近20年来中国艾滋病合并抑郁症的患病率已达53.8%，且气郁质为艾滋病患者的主要体质之一[13-14]。《灵枢·本神篇》言：“愁忧者，气闭塞而不行。”人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者长期情志不遂，首伤肝木，使肝失疏泄，气机郁滞，津液停聚，痰湿内生，且肝失疏泄可导致膏脂不化，郁积体内。肝木乘土，肝气郁结加重患者脾脏亏虚，运化失职，湿浊痰饮内生，加重膏脂内积，膏脂又可进一步阻碍气机，令肝郁更甚。此外，气为血之帅，气滞亦可导致血行不畅，久而成瘀，与膏脂相互搏结，形成“痰瘀互结”的复杂病理产物。研究显示，肝郁脾虚和脾虚湿阻为肥胖合并高脂血症的主要证型，且当诱因为情志失常时，肝郁脾虚型的数量最多[15]。《艾滋病合并高脂血症中西医协同治疗专家共识》[16]指出脾胃受损、痰浊内生和肝失疏泄、气机郁滞为艾滋病合并高脂血症的主要病机，且肝郁脾虚为核心证型之一。相关证候学研究显示，艾滋病血脂异常的中医证候要素以气虚、脾虚、痰湿、肝郁为主，艾滋病血脂异常的主要病位靶点为脾、肝、肺，基本病机为肺脾气虚伴肝郁，久则痰浊血瘀为病[17-18]。综上所述，笔者认为肺脾气虚为人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者膏脂内生的基础，肝气郁滞为膏脂堆积的加重因素。

2.3 元气衰惫，气不化浊，浊毒损络

结合本课题组提出的“艾毒伤元”病机假说，笔者认为艾毒入侵人体后，主要伤及元气，且可潜伏痼滞于三焦，在漫长的病程中逐渐耗伤元气[9]。加之患者长期服用具有强大攻伐作用的抗病毒药物，元气更虚。因此，病至艾滋病期，元气衰惫成为核心病机。元气源于先天，滋养于后天，为生命之根本。在艾毒和药毒的长期耗损下，元气渐衰，气化功能严重失常。此时，气不化浊，代谢停滞，膏脂凝滞不散，进一步转化为浊毒。浊毒与艾毒相互助长，形成正气愈虚、浊毒愈盛的恶性循环。此阶段可对应艾滋病免疫重建不良的病理状态，即部分病毒控制良好的人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者CD4+T淋巴细胞计数仍处于较低水平。呈现一种以虚为本，因虚致实，产生的湿浊、瘀血、热毒等毒邪留滞和虚实夹杂的复杂状态[19]。临床研究显示，相比于免疫重建良好的患者，免疫重建不良患者在抗反转录病毒治疗过程中更易出现血糖、血脂等代谢功能异常[20]。研究显示，高人类免疫缺陷病毒载量和低CD4+T淋巴细胞计数的人类免疫缺陷病毒感染者中出现血脂异常的风险更高[21]。可见，艾滋病晚期血脂异常之根本，在于艾毒与药毒交织耗伤，使元气大衰，气化失常，因虚致实，导致虚气留滞、浊毒损络。

3 基于“随变而调气”探讨艾滋病血脂异常的防治

3.1 气虚宜固：培土生金，未病先防

艾毒损伤肺、脾为艾滋病的核心病机，肺脾气虚，运化失司，浊脂内生，导致血脂异常的发生。治未病为中医干预疾病的特色理念，主要突出为防重于治。在艾滋病血脂异常早期或虽感染人类免疫缺陷病毒但尚未出现明显血脂异常时，应立足于“未病先防”理念，使用培土生金的治法，培补脾肺之气，恢复肺脾功能，截断浊脂生成的源头。临床可选用如六君子汤或参苓白术散等方剂加减。方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，培土以制水湿；陈皮、半夏理气化痰，杜绝生脂之途；肺气得充，则宣发肃降有权，水道通津液四布，脂浊难凝。此类方药不仅针对已损之肺脾气虚，而且能增强体质，提高机体的抗邪能力，体现“正气存内，邪不可干”的思想。现代研究显示，黄芪、人参、四君子汤、参苓白术散等健脾益气的中药单体和复方具有调节包含脂质在内的多种代谢紊乱作用[22-25]。巩铭玉[26]研究显示，健脾益气功效的益艾康胶囊不仅能减轻人类免疫缺陷病毒/艾滋病肺脾气虚证患者的症状，还可通过激活PPAR信号通路调节脂质代谢异常，改善血脂异常。针对上述病机，笔者认为健脾益气，培土生金为人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者前期血脂异常的重要预防和治疗措施。此外，在药物治疗之余，亦当重视饮食、锻炼等生活方式干预，指导患者食用性味平和、易于消化的食物，并将适度锻炼以增强免疫，固护脾肺之气，旨在延缓甚至防止血脂异常的发生与发展。

3.2 气滞宜疏：疏肝运脾，既病防进

随着病程延长，艾毒、情志或药物等因素可引起肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，导致膏脂进一步郁积。此时，防治重心应从“未病先防”转向“既病防变”，以疏肝运脾为治疗大法，同时健运脾气，化湿浊而防止膏脂郁积。临床可选用逍遥散或柴胡疏肝散合六君子汤加减。方中柴胡、薄荷、香附等品辛散疏达，调达肝气，使气机调畅，膏脂得以输布而不壅滞；配伍党参、白术、茯苓等益气健脾之品，增强脾之运化功能，从源头减少浊脂生成。临床研究显示，逍遥散和柴胡疏肝散能改善患者的脂代谢紊乱；实验研究显示，逍遥散能明显降低卵巢模型大鼠血清胆固醇和低密度脂蛋白水平，并改善脂质变性[27-29]。陆中云等[30]使用逍遥散合二陈汤治疗艾滋病血脂异常，治疗3个月能明显改善总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平，减轻临床症状。《艾滋病合并高脂血症中西医协同治疗专家共识》[16]主张使用逍遥散加减治疗肝郁脾虚型艾滋病血脂异常。综上所述，笔者指出疏肝运脾、恢复气机通畅为减少人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者膏脂堆积的重要策略。《素问·上古天真论》言：“恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来。”应充分认识到患者心理压力与肝气郁滞的密切关系，将心理疏导、情志调适作为重要辅助手段。研究显示，言语疏导、顺情从欲、以情胜情等中医情志疗法能明显减轻人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者的焦虑与抑郁情绪[31]。中医情志疗法与药物治疗相辅相成，促进气机调达，疏肝以解郁滞，运脾以绝生源，可有效防止血脂异常进一步加剧。

3.3 气衰宜固：扶正培元，化瘀解毒

病至艾滋病期，免疫系统被严重破坏，CD4+T淋巴细胞计数＜200个/µl，常发生各种机会性感染和肿瘤。本期正气大虚，气不化浊，膏脂凝滞化为浊毒，损失络脉，形成元气亏虚为本、浊瘀壅阻为标的状态。此阶段的防治重心在于衰中防竭，标本同治。临床可选用右归丸、附子理中汤等加减，重用黄芪、人参、紫河车、山萸肉等，大补先天与后天，旨在激发残存之气化功能。同时，辨证选用化痰、祛瘀、解毒等治法，辅以丹参、水蛭、地龙等虫蚁之品活血通络，土茯苓、虎杖等清解浊毒。把握扶正和祛邪的双向调节，补虚通滞，使壅滞之膏脂得化，受损之络脉得通。实验研究显示，右归丸能通过抑制SREBP-1c基因表达促进其下游ABCA1基因表达，加速胆固醇的流出而起到调节血脂的功能[32]。临床研究显示，使用附子理中汤和温针灸治疗脾肾阳虚型血脂异常，可调理体质，明显改善中医证候积分，改善甘油三酯、胆固醇等血脂指标，且无不良反应[33]。附子理中汤和金匮肾气丸作为《艾滋病合并高脂血症中西医协同治疗专家共识》[16]中脾肾阳虚型艾滋病血脂异常的推荐方。研究显示，健脾化痰、活血祛瘀、清热降浊等在血脂异常治疗中的效果显著，具有搜剔通络、泻热逐瘀功效的抵当类三方被应用于血脂异常治疗[34-37]。此外，本阶段可对应艾滋病免疫重建不良的病理状态，现代研究常使用具有扶正培元功效的参灵固本颗粒、温肾健脾颗粒等治疗，效果显著。综上所述，笔者认为本阶段患者免疫功能严重低下，正气大损，应以扶正培元，化瘀解毒为主要治法，以达到攻补兼施、标本兼顾的目的。

4 小结

艾滋病血脂异常是后抗反转录病毒治疗时代艾滋病防治领域的重要挑战，不仅增高心血管疾病的发生风险，还严重影响生活质量，并增加社会负担。中医药具有多靶点和整体调节的特点，中西医结合干预艾滋病血脂异常具有独特优势。基于长期临床实践，笔者认为气的变化贯穿艾滋病血脂异常发生和发展的全过程：初期以肺脾气虚、运化失司为主；中期肝气郁滞、疏泄失常；后期元气衰惫、气不化浊，形成血脂异常并进一步损伤脉络。在“随变而调气”理论指导下，提出分阶段防治策略：早期以培土生金、益气健脾为主，重视未病先防；进展期以疏肝运脾、调畅气机为要，既病防进；艾滋病期免疫功能严重低下，强调扶正培元、化瘀解毒，衰中防竭。临证把握艾滋病病程阶段中“气”的演变特点，采取针对性的中西医结合干预策略，有望延缓甚至阻断血脂异常的进程，提高患者生活质量和整体预后。今后还需进一步开展高质量临床研究，深入探索中西医结合疗法的效应机制，推动形成更具针对性的诊疗路径，为艾滋病合并血脂异常的全程管理提供循证依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	郭会军李鹏宇
【分类号】	R275.9
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82274474）河南省科技研发计划联合基金项目（232301420074）中原领军人才项目（ZYYCYU202012119）河南省医学科技攻关计划项目（LHGJ20230678）。

基于“随变而调气”理论探讨艾滋病血脂异常的病机和防治

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