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嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）作为慢性咳嗽的常见病因，是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，临床表现为慢性刺激性干咳，或伴少量黏痰，无喘息，缺乏气道高反应性与气流阻塞，峰流速变异率正常[1-2]。EB占全球慢性咳嗽病因的13%～22%，在中国这一比例高达17.3%，其发病机制尚未完全明确，可能与气道炎症、气道重塑相关，部分患者在天气变化、吸入变应原、职业暴露后发病，经济发展带来的大气污染有影响[3]。EB的临床标准治疗为吸入或口服糖皮质激素，持续8周以上症状可缓解，但超过50%复发，少数进展为哮喘或慢性阻塞性肺疾病，存在特殊群体耐受性限制及长期使用糖皮质激素不良反应等问题[1]。中医典籍中虽未见EB对应的病名记载，但依据其临床证候特点，可归于“咳嗽”“久咳”“顽咳”“风咳”等范畴，病位主在肺，与多个脏腑密切相关，病机关键在于多种因素引起肺气上逆，病性属本虚标实。

刘晖教授为广州中医药大学教授，广东省名中医，深耕中医药诊治肺系疾病及疑难杂症30余年。结合临床，刘教授认为“主客交”理论的内涵与EB的病机演变有契合之处，且中医药在防治EB方面具有显著优势，无明显不良反应[4]。本文从“主客交”理论着眼，将其经验阐述如下，以期为临床拓宽EB证治思路。

1 “主客交”理论内涵及源流

“主”“客”之说首见于《素问》[5]“主气不足，客气胜也”，其中“主”指人体正气，“客”对应致病邪气，揭示正虚邪实的病理状态。明末医家吴又可在《温疫论》中首次提出“主客交”理论，书中载：“不知正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。”[6]吴又可认为，素体禀赋不足，或人体之气血阴阳虚损，又感疫毒邪气，留而不去反入内，主客交浑，相互搏结于血脉中，胶着难解而成顽症痼疾，治当“乘其大肉未消，真元未败，急用三甲散”。

后世医家承吴氏思想而得，薛生白在《湿热病篇》[7]中进一步提出湿热病病机为“邪入厥阴，主客浑受”，以“破滞通瘀”为法，创制薛氏三甲散，拓展“主客交”理论在湿热痼疾中的应用。叶天士提出“久病入络”理论，认为久病常邪入络脉，与气血痰瘀互结，首创“通络法”，取灵动走窜之品，搜剔络中深伏之邪。“主客交”理论的逻辑体系至今仍对临床实践具有重要指导意义，其内涵持续拓展深化：“主”泛指气血津液阴阳等维系人体生理活动的物质基础，“客”则涵盖六淫、痰、瘀、郁、毒等各类致病因素。这一理论适用于一切因人体正气亏虚，复感邪气，导致正邪相争深入血脉的难愈痼疾，被应用于慢性胃炎“炎-癌转化”、慢性前列腺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等[8-11]。现代难治性疾病的临床辨证论治，从正邪关系解释疾病动态病机过程，对应机体免疫反应及内部炎症微环境改变，EB发生和发展正是如此。

2 “主客交”理论与EB的相关性探析

肺为五脏之华盖，经肺系（气管、支气管）与鼻喉相连，具有治节全身“气、血、津、液”之能，以“宣降通利”为用。肺脏功能的正常运行，是保证呼吸调匀、全身气机升降出入有序、津液输布代谢正常、助百脉血行通畅的基本前提。基于“主客交”理论，刘教授认为EB的病机演变呈现“正虚邪侵-邪结伏痰-瘀闭肺络-正气虚损”的过程，肺脾气虚则外邪乘虚内陷，内生伏匿之邪为起病之本；邪气客犯，与痰瘀胶结，肺络闭阻为发病之标；“主”气乏力，“客”邪盘踞，相互交争，致气机升降失常，津液与血行受阻为病缠之根，如此恶性循环，是EB迁延难愈、难以根治的关键。

2.1 主气不足，肺脾气虚为起病之本

《素问·评热病论篇》[5]谓：“邪之所凑，其气必虚。”充沛之正气乃人体抵御外邪的坚固屏障，当邪气初犯，正气强健能速驱于外，或将其局限遏止，不容以久踞成巢。刘教授指出EB发病之根本在于“主”气不足，责之于肺脾，其因如下：①后天失养，多由于外邪反复侵袭与失治误治所致。肺主呼吸之气，吸清呼浊，吐故纳新，邪气犯肺可致宣降失职，气道挛急，其气上逆，日久使肺气渐耗。肺失宣降则津液下输失司，反上逆成痰，困于中焦则碍脾运化，加之久病五谷不入，脾失充养，终致肺脾同病。若此时治疗不当，过用苦寒清泻而遏伤肺脾之气，或过早投以收涩之品使邪久羁肺窍，暗耗肺气。②禀赋不足，《景岳全书·传忠录》[12]曰：“脏气各有强弱，禀赋各有阴阳。”明确阐述先天禀赋异常则肾精亏虚，化生元气不足，脏腑失于温养，其中包括肺、脾二脏。③职业暴露的浊毒之邪，其性伏藏黏滞，然肺性清虚娇嫩，浊毒乘机从皮毛而入，腐蚀气道，病理表现为气道黏膜纤毛结构破坏，使原有的清除机制受损，日久耗伤肺气，重浊伤脾，气血生化不足。

据此，刘教授指出“主”气功能不彰，肺虚不得宣散卫气，卫表不固，此时其机体免疫耐受低下，气道呈特应性状态，针对经黏膜表面进入的邪气与浊毒应答迟钝，难以抵御侵袭，免疫学表现为上皮屏障功能下降，激活2型固有淋巴细胞产生多种细胞因子，启动2型免疫反应，驱动嗜酸性粒细胞募集和免疫球蛋白生成，导致组织高敏及免疫失调[13-14]。脾虚难继运化之力，一方面土不生金，正虚更甚；另一方面浊阴成痰，伏为内邪，可能与肠道菌群失调相关，局部肠壁内淋巴组织的平衡打破并大量分泌炎症介质，影响全身免疫破坏[15]。此中“正虚”已有“邪伏”之机，为后续风、痰、瘀、浊毒交于肺络奠定病理基础。

2.2 风痰瘀胶结，肺络闭阻为发病之标

EB病性属本虚标实，在肺脾气虚之“主虚”的基础上，风、痰、瘀、毒相互搏结成“客邪”，构成疾病标实之征，主客往来于肺络，形成虚实嵌附难解之态。刘教授认为EB发病之情况如下：①风邪乘虚客犯于肺，正如张仲景《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》[16]言：“风舍于肺，其人则咳。”其性轻扬上受，裹挟浊邪，使气道浸润嗜酸性粒细胞高浓度毒性颗粒蛋白和炎症因子，直接损伤上皮和内皮细胞，屏障功能和滋养作用失常，出现反复炎症，微观上肥大细胞引发速发型变态反应，释放组胺、白三烯等介质促使气道平滑肌收缩，分泌黏液亢进[17]。临证可见受风后咳嗽加重，或伴少许白黏痰，咽痒则咳。②体内本有伏痰浊瘀，受风邪外袭引动而搏击气道，致气管挛急如弓，气逆作咳，如同吸入变应原后，淋巴细胞亚群活化释放白细胞介素-4、白细胞介素-5、肿瘤坏死因子-α等炎症介质和细胞因子，激活花生四烯酸代谢途径，加重炎症与咳嗽高敏性[18]；临证见过敏或闻及刺激性气味后咳嗽，咽中有痰凝滞感。然正气损甚则御邪无力，邪愈亢盛，游走肺络致肺气津推动与营血运行承载失衡，脏腑生理功能失常，主气司呼吸失职而咳；朝百脉助血行停滞成瘀，如炎症导致血管收缩和血液浓缩，局部或全身微循环障碍和微血栓形成；通调水道无力则津液停聚成痰，如炎症反应引起上皮功能紊乱，气道黏液分泌亢进，血管通透性增加引起组织水肿。痰瘀互结难分，表现为上皮下黏膜层纤维化，支气管黏膜基底膜增厚或瘢痕，类似哮喘气道重塑的早期改变。

刘教授认为，风邪与痰瘀毒不仅是EB的“引动者”，而且是症状加重的病理产物。风邪动而不居，持续耗伤正气；痰浊黏而难散，郁而化热则灼津伤阴，与内外邪相合，涩滞气血，络脉瘀闭，又反痹阻气血津液，产生新的病理产物，呈现“虚-风-痰-瘀-浊”多邪交织的复杂态势。此外，《灵枢·贼风》[19]认为故邪“藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去”。阐明邪气可稽留于人体血脉分肉间，伏隐于脏腑，若再遇他邪触动或正气衰损，则发为疾病，临证可见EB继发为哮病、肺胀、肺痿等其他肺系虚损性疾病。

2.3 主客交浑，升降失常为病缠之根

EB的核心病机可概括为“主客交浑”，刘教授认为这是一个动态演变的复杂过程，气血津液运行失常为关键病理呈现，其背后蕴含着多层次的关联与递进关系。肺主宣降，脾主升清，胃主降浊，三者共同维持气机升降平衡。“主”之肺脾气虚作为疾病发生的内在根基，肺气虚不仅直接导致宣降功能失司，清气难纳，浊气上逆，更可因肺朝百脉的功能减退，影响全身气血的布散，加重气机紊乱、血流滞涩；脾气虚导致升运失调，清阳不升则肺脏失养，浊阴失降则痰浊上泛；二脏相因，终致浊阴独亢，气逆而发为咳嗽。“客”之风痰瘀毒作为疾病的发病环节，相互交织，进一步扰乱升降。风邪呈现升多降少的态势，加重气逆咳嗽；痰浊使气道与经络升降皆滞，与气机搏结，形成“痰阻气逆，气逆痰生”的恶性循环，还可导致津液不得布散，湿浊内停，出现口干咽燥、肢体困重、纳呆便溏等表现；瘀血阻碍脉络使升降无路，与他邪共同加重气血津液紊乱的病理状态，临证表现为面色晦暗、舌质紫暗或有瘀斑瘀点等。

刘教授认为，“主”与“客”并非静止对立，而是始终处于相互交争、互为因果的动态变化中，贯穿于疾病的全过程，是络脉感受病邪的病理状态和御邪能力衰微的生理状态综合状态，病理表现为气道组织损伤和不充分修复并存[20]。“主”虚使“客”邪易生易留，导致气血呆钝，灵机不运，助长“客”邪滋生与停留，持续激活免疫系统，导致T淋巴细胞等免疫细胞杀伤和清除功能耗竭，免疫应答失衡，炎症反应、氧化应激、气道重塑等病理过程仍在继续，“主”气更虚，与风痰瘀毒相互凝结于血脉，深入脏腑经络，难以化解，恰为EB疾病反复难愈的深层缘由。

3 基于“主客交”理论治疗EB

根据“主客交”的病机，吴又可《温疫论》[6]提出：“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死。”其认为正气亏虚，疫邪入里，交浑于血脉的这类痼疾，不可单一而治，应当分理主客，攻补兼施，分期而治，创制三甲散。针对EB这种“主虚客盛，主客交浑，络脉痹阻”的病机，刘教授认为治疗应分清标本虚实，以扶主逐客为原则，审时度势进行灵活施治，分化交结，从而平衡阴阳，调和气血。

3.1 补肺健脾以扶主固本

所谓“正气存内，邪不可干”，人之“主”气充实则“客”邪无存，刘教授认为肺脾气虚作为EB“主”虚所在，决定其发生和发展并贯穿全程，提出EB未病先防和恢复期应遵“治病求本”之旨，当补肺健脾，遣方选用玉屏风散合六君子汤化裁，由党参、茯苓、白术、黄芪、陈皮、防风、半夏、砂仁、桔梗、丹参、木香、甘草组成，全方外可旺气实表，内可益气化痰，阻“客”邪侵入。方中黄芪为大补之最，党参甘补肺脾之气，两者协同复利肺气以宣散卫气，补益脾气使枢机恢复，滋久病暗耗之阴血，补而不燥。现代药理研究显示，两者可保护肺损伤，通过调控巨噬细胞、自然杀伤细胞等免疫细胞，可提高白细胞介素-4、白细胞介素-6等细胞因子靶点以增强免疫功能，抗氧化应激等[21-22]。防风祛风邪，固卫表，可提高机体免疫调节活性[23]。茯苓、白术健脾渗湿，杜绝生痰之源，能改善肠道失调菌群相关通路，且培土生金，达补肺之功，所含多糖类可提高免疫[24-25]。桔梗开宣肺气；陈皮、半夏理气化痰，有助于调节辅助型T细胞2免疫平衡。木香、砂仁助肺脾气机恢复，同时防补药甘满壅滞以显“通补结合”，砂仁多糖与巨噬细胞特异性膜受体结合可调节免疫[26]。丹参主入血分，行气化瘀，顺接脏腑之气；甘草调和诸药，补脾益气。刘教授讲究临证灵活变通，若遇午后嗽多或有潮热盗汗之阴虚者，需滋阴降火，加知母、地黄；久咳背寒之阳虚者，宜护固卫阳，加干姜、附子；气冲咳逆或有脘胁不爽之肝气犯肺者，当疏达肝气，加柴胡、香附。

3.2 宣通化瘀以逐散客邪

EB发作期多由感受风邪，引动伏痰浊瘀之内邪，此时“客”邪亢盛，实多虚少，表现为发作性剧烈咳嗽，伴或不伴有黏痰，与气道炎症反应相符。治应驱逐“客”邪，以散风宣肺、涤痰化瘀为要，切不得闭门留寇，用药需避峻猛过量，以免损伤肺脾，恪守“药不贵险峻，惟期中病”之理。《素问·宣明五气篇》言：“辛走气，气病无多食辛。”国医大师洪广祥提出“治肺不远温”的学术思想，认为“温”法贯穿肺系疾病治疗始终[27]。刘教授认为用药性味多偏辛温，可走窜散邪，散客肺之寒，化体内痰浊。选方用加味小青龙汤化裁，组成为麻黄、桂枝、生姜、白芍、细辛、五味子、苦杏仁、陈皮、当归、半夏、白僵蚕、甘草。方中麻黄辛入肺，外开皮毛郁闭，内降上逆之气，其麻黄碱可松弛气管平滑肌，抑制嗜酸性粒细胞聚集并促进气道黏膜中淋巴细胞凋亡，抑制过敏介质，以控制气道炎症[28]。桂枝发汗解表，开腠扶卫，化气行水以利内饮；苦杏仁“降中兼宣”以调肺气升降，所含氢氰酸可舒张支气管，抑制呼吸中枢[29]。生姜助解表化痰之力，细辛、白僵蚕温肺散风化痰，提取物能对抗组胺引起的气管平滑肌痉挛。白芍和营养血，五味子酸收敛肺，防辛散温燥，发挥阻断相关信号传导通路或减少局部炎症因子的抗炎特性[30-31]。当归温润下气，甘草益气和中。刘教授认为其组方散收有序，使内外“客”邪易散，肺气安宁。现代药理研究显示，此方可通过调控白细胞介素-5、核因子κB等炎症介质，显著减少炎症细胞与嗜酸性粒细胞数量，减轻气道炎症[32]。然肺中“壅塞之气”是疾病发作的主要矛盾，可致痰滞血瘀，互为因果。治疗需畅通气机，使气顺痰瘀自消，复归肺气宣降之能，用药可投以木香、枳实、厚朴等理气之品[33]。

3.3 攻补兼施以分离主客

EB缓解期多因“客”之风痰搏结，脉络壅塞，而“主”气未复，往来交争，邪伏血脉，则疾病迁延难愈，容易复发。临证见咳嗽时作，夜晚或晨起为著，无痰或少痰，舌淡暗或边有瘀点、瘀斑，脉多弦带涩等余邪留滞络脉之象。刘教授认为，叶天士《临证指南医案》[34]提出“初气结在经，病久则深入络”的“络病”思想，与EB后期气道微血管循环障碍及上皮纤维化相契合。治疗当离化主客，遵“以通为补”之则，以透邪通络为主。遣方可选降气化瘀汤化裁，由紫苏叶、半夏、当归、前胡、厚朴、甘草、川芎、僵蚕、蝉蜕、生姜、大枣组成。此方源自《太平惠民和剂局方》苏子降气汤，原治上实下虚型喘咳，刘教授结合EB缓解期的病机特点，改紫苏子为紫苏叶，又承吴又可三甲散之思路，加蝉蜕、僵蚕等虫类飞走灵动之品，尤擅搜剔风邪，宣通气机，又能通络解痉，攻积除坚，正合“久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。方中紫苏叶辛散，轻宣开郁，前胡散风化痰兼能降气，两者相合既可疏散余留之邪，又可调节气机宣降，具有抗炎、抗氧化、抑菌等现代药理作用。半夏、厚朴化痰散结，气痰并调，能延长咳嗽潜伏期与减少次数，减少炎症细胞浸润，抑制中性粒细胞趋化，减轻肺炎症与损伤[35-36]。佐以当归活血通络而“不伤血”，川芎旁通络脉，善通达气血。僵蚕化痰散结，搜剔络道浊毒，其槲皮素具有良好的祛痰、解痉、镇咳作用[37]；蝉蜕搜风透邪，抑制白细胞介素-2、白细胞介素-5、血栓素A2等过敏介质释放以抗过敏[38]；甘草调和诸药，姜枣同用以顾护脾胃，防虫类药物攻逐伤正。全方集“散、行、消、通”功效于一体，用药需注意从少量起始，逐步调整。

4 验案举隅

患者，女，34岁，2025年5月21日主因“反复发作性咳嗽3年余，加重1个月”初诊于广州中医药大学附属湛江第二中医院。患者3年前无明显诱因出现反复阵发性咳嗽，夜间咳多，遇冷空气或闻及刺激性气味后明显，曾至多家医院门诊就诊，进行肺功能检查提示通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰检查显示嗜酸性粒细胞15%，明确诊断为“EB”，长期吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（每吸160 µg/4.5 µg）1吸/次，2次/d，症状可控制，用药期间自行停药或减量，即复发。患者1个月前因受凉感冒后咳嗽加重，吸入剂效果不佳，欲求进一步治疗就诊。刻下：阵发性咳嗽，咽痒即咳，偶有咳色白质黏痰，口干微苦，微恶寒，无胸闷、心悸，平素易感冒，纳呆，夜间睡眠一般，小便正常，大便偏溏，舌淡暗边有瘀点，苔白，舌下脉络迂曲色紫暗，脉弦紧。西医诊断：EB。中医诊断：久咳（风寒闭肺、痰瘀互结证）。治以解表散寒、宣肺止咳、逐痰化瘀。处方：麻黄8 g、防风10 g、桂枝10 g、苦杏仁8 g、桔梗10 g、白前10 g、细辛3 g、陈皮8 g、甘草6 g、生姜3片，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分温服。患者治疗全程未使用吸入药物，嘱其注意避风寒，忌食生冷、油腻、刺激辛辣之品，避免过度劳累，适当运动。

二诊（2025年5月27日）：患者诉服药后咳嗽次数减少，剧烈程度减轻，仍有偶咳白黏痰，咽痒，恶寒已平，纳眠一般，小便正常，大便每日2次，质偏烂，舌淡暗边有瘀点，苔白，舌下脉络迂曲色暗，脉弦滑。处方：依据初诊方去麻黄、桂枝、生姜，加法半夏10 g、厚朴10 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g、当归10 g，煎服法及调护方法同前。

三诊（2025年6月12日）：患者诉咳嗽明显好转，咽痒已平，自觉咽中有痰凝滞感，恶风，动则汗出，余无不适，舌淡暗苔白，脉弦。处方：依据二诊方去细辛、苦杏仁、白前、法半夏、厚朴、当归，加木香8 g、黄芪15 g、党参15 g、茯苓15 g、五味子8 g、砂仁8 g、丹参8 g，14剂，煎服法同前。

随访（2025年7月8日）：患者三诊方服完后停药，无不适，疾病未见复发。

按语：本案患者为慢性咳嗽反复发作，EB诊断明确，契合“主客交”理论核心病机。患者平素易感冒，纳呆便溏，显“主”气不足之象，肺脾两虚为病本。此次由外感风寒引发咳嗽加重，咽痒痰黏，恶寒脉紧，属“客”邪内居，肺络闭阻为病标。主客交争，故见久咳不愈，遇邪即发。初诊时，患者咳嗽症状明显，考虑风寒客肺，其气上逆，与痰搏动，方药以麻黄为君药，驱散在表在肺之寒，宣抑上逆肺气而止咳；臣药以桂枝、防风助君药解表逐客，细辛温肺止咳；佐药以苦杏仁、桔梗宣降同调，与君药共理肺气之宣降失常；白前、陈皮从“化痰-理气-杜源”多方面入手，以消“痰与气搏”，除肺气上逆之因；使以生姜解表散寒，甘草调和诸药，兼以祛痰止咳；全方合“扶主逐客”之旨，先解客邪之急。二诊时，患者恶寒已平，仍有咳白黏痰，舌淡暗边有瘀点，舌下脉络迂曲，实为风痰瘀胶结未除，且便溏示脾虚未复，故化裁前方，去麻黄、桂枝、生姜以防过汗伤正，损伤脾阳；加半夏、厚朴增强化痰理气之力，承张仲景病痰饮者，当以“温药和之”的思想；僵蚕、蝉蜕搜风通络，当归养血活血，逐残余客邪，使败瘀凝痰无处遁形。三诊时，患者“客”邪渐退，然恶风汗出为“主”气未复，肺卫不固，故加黄芪、党参、茯苓扶脾益肺固其本，五味子敛肺，丹参化瘀行血，木香、砂仁理气以复肺中气机，使“主”气渐复而“客”邪难留。整个辨证过程紧扣“主客交争”病机演变，分期调整攻补侧重，终达“主气复而客邪去”之效，为“主客交”理论指导EB治疗的典型实践。本案关于临床疗效评估方面尚存在不足，未来需进一步综合审查与分析血常规、诱导痰细胞、肺通气功能等客观、量化指标，开展深入工作。

5 小结

“主气不足，客居于内，主客交争，深入脉络”是“主客交”理论对EB发生和发展规律的凝练概括，刘教授总结其病机为3个阶段，主气不足，肺脾气虚为起病之本，风痰瘀胶结，肺络闭阻为发病之标，主客交浑，升降失常为病缠之根。治疗以“扶主逐客”为核心原则，遵循分期施治，通过审时度势，分清标本缓急，兼顾攻邪与补虚，调和主客关系，从而促使疾病向好转归。临床应用时需灵活化裁经方，精准把握寒热温凉之性与虚实补泻之度，同时重视虫类药在化解胶结痼疾中的独特作用，以期达到缓解临床症状、降低复发率、改善患者生活质量的目标，为EB临床辨证论证提供有益的参考与思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	广州中医药大学附属湛江第二中医院呼吸与危重症医学科
【分类号】	R259
【基金】	广东省中医药局科研项目（20251462）广东省名中医传承工作室建设项目（粤中医办函〔2023〕108号）。

基于“主客交”理论探讨嗜酸性粒细胞性支气管炎

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