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心脏神经症（cardiovascular neurosis，CN）作为最常见的心血管系统疾病之一，通常无器质性心脏病的客观证据，临床表现以心血管系统和神经系统的症状为主，常合并焦虑、抑郁等心理障碍，严重影响患者生活质量，近年来CN发病率呈增高趋势[1]。CN的主要病理机制为心脏自主神经功能紊乱，目前现代医学治疗用药主要包括小剂量镇静剂、β受体阻滞剂、神经调节剂等，虽可缓解部分症状，但难以实现根治。中医药治疗CN具有独特优势[2]。

李东垣阐释脾虚则阴火流行的病理演变规律，提出“调和脾胃，使心无凝滞”的观点，强调脾胃对心系疾病的重要影响，脾胃功能减退可通过引起阴火流行、营卫乏源、水饮扰动和情志失调4个途径导致CN，据此总结补脾胃、升清阳、降阴火、利水湿四法结合的治疗手段，升阳益胃汤是李东垣通过此种治疗手段从上述4个病机层面入手治疗CN的代表方剂，现代药理学研究显示升阳益胃汤对精神神经系统疾病有积极的调节作用[3]。本文基于李东垣心病调脾的学术观点，系统探讨脾胃功能不足在CN病理演进机制中的作用，以期为从脾胃论治CN提供临床思路。

1 “调和脾胃，使心无凝滞”的理论渊源

1.1 李东垣的理论探讨

1.1.1 阴火理论在疾病成因上，李东垣认为脾胃功能失调可产生“阴火”，得出“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉”的结论，柳红良等[4]认为李东垣之“阴火”其中“阴”的意思更接近于“病起于阴者”，“阴火”则为饮食劳倦或情志所伤的内伤之火。其成因为“脾胃之气下流，湿气闷塞其下，致阴火上冲”，《脾胃论·饮食劳倦所伤使为热中论》言：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。”此处意为心火为阴火产生并循阳道流行的关键环节，在疾病状态下，心火与阴火是互相维系的关系。《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身。”可见阴火产生后不会单独影响某一脏腑经络，而是循阳道、营卫之通路散布全身，升则身发寒热，降则升发受损，出现一系列全身性症状。与自主神经功能失调引起全身性症状的途径相同。

1.1.2 对脾胃升清降浊功能的重视《灵枢·五乱第三十四》言：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。”李东垣认为脾胃起人体气机枢纽之用，脾先受邪，营卫正气清浊相干，其余四脏受其影响，出现各种功能失调的表现。究其根本，常由清阳不足引起阳道不充，对阴火的约束不足，本应潜藏的阴火顺阳道上行，化为邪火煎熬阳道，进一步阻塞清阳上升的通路，因此清阳难以正常发挥功能；阴火为阳道不行的病理产物，阴火流行又进一步堵塞阳道，清浊之气的运动日益失衡，终致气机开阖受限、升降受阻，气化不利，水液不去，“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气”，李东垣还重视气的升降浮沉，《药性赋》提出“升降浮沉之辨，豁然贯通，始可言医”，人体内清气当“上行春夏之令”，浊阴当“下行秋冬之令”，倘若清浊之气不能顺行，清阳不升，浊阴不降，则人体四时失衡，疾病显象。

1.2 脾胃与心的关系

脾胃为后天之本，气血生化之源，而心尤其需要气血灌溉，因此与脾胃的关系最密切，CN常见火不生土、心病传脾，或气血乏源、脾损及心的病机，心脾同治是治疗CN的一大手段。笔者认为脾胃与心的联系主要体现在气血经络相连、情志功能相应两个方面。

1.2.1 气血经络相连足太阴脾经“其支者，复从胃，别上膈，注心中”，手少阴心经之气，承足太阴经，循经内行，脾胃各有大络，并分别与心相联系，《针灸大成》言：“脾之大络，总统阴阳诸络，由脾灌溉五脏。”脾络不行，则心经不得荣养，索上喻等[5]认为脾之大络从属于络脉，其主要功能为总统全身阴阳诸络，包罗诸络之血气，在络血输布、运行方面起主导作用，并维系心主血脉的生理功能；《针灸聚英》言：“胃之大络，名曰虚里，其动应衣，脉宗气也。”又曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉。”提示宗气来源于脾胃，具有助心行血气的作用，宗气衰少，则气血运行失常，久之脉搏失节，损及心脉，田伟等[6]提出宗气与现代医学理论中线粒体的功能相似，具有维持心脏节律的作用。

在营卫气血流动的通道方面，心与脾胃联系密切，“脉者神之舍，若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣”。此处火即为李东垣提出的阴火，阴火的道路与营卫气血的无形通路一致，心脉不利则损及脾胃气机，来源于饮食的湿热、情志失调之郁火、久病虚损之虚火及四时异常之气循脉上下，进一步影响气血的运行和生成，脉道空虚，心更凝滞，阴火更盛，病情由实证转为本虚标实证，此时养心安神指标，调和脾胃治本，标本同治，共同恢复脏腑的正常功能。在功能方面，自主神经中的交感神经与卫气外散的功能相似，迷走神经与营血收敛的功能相似，脾胃通过调和营卫气血以调节自主神经的功能。

1.2.2 情志功能相应七情所伤，首伤心神，其次影响脾胃。《类经》曰：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志……思动于心则脾应。”李东垣云：“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。”其元气并非作为一身气之根的肾气，实则“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气……胃气之异名，其实一也”“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”。心以血为用，脾胃以气为主，“心之神，真气之别名也。得血则生，血生则脉旺”。脾胃作为气血生化之源，其功能失调则损及气血，致血不养心、心气不足，则脉道不利。“阴火太盛，经营之气，不能颐养于神，乃脉病也”，想要恢复心主血脉的功能，理应健运脾胃、消解阴火，给营卫正气、清阳之气以正常通路。

2 升阳益胃汤治疗CN总述

2.1 病机分析

升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，归于“肺之脾胃虚”章节，言：“胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收……乃阳气不伸故也。”心脏生理功能的正常发挥依赖于阳气的正常升发，“阳气不伸”的病理状态对心脏影响巨大。笔者认为，脾胃从气、血、水、神4个方面可影响心功能，在病机上分别表现为阴火流行、营卫乏源、水饮扰动和忧思惊恐4个层面。

2.1.1 郁热内蒸，阴火流行脾胃升清降浊的功能相互影响，脾不升清，则胃不降浊，浊阴积聚于胃，则生邪热，“火与元气不两立，一胜则一负”，邪热向上可循经扰心，向下可流注于小肠，再由表里脏腑间的联系扰乱心神，从直接和间接两个方面影响心气的通行与心脏正常生理功能的发挥。“胃气热，热气熏胸中，故为内热”，脾胃生郁之邪热随经络上行首先影响心气对心脉的调控作用，李东垣总结：“心脉者神之舍，心君不宁，化而为火，火者七神之贼也。”概由土气不足，则金气更弱克火不足，导致火气偏盛，生成邪火，使心火与脾土间正常的相生关系被破坏，如是则脾土更虚，邪热更盛，清阳更衰，引起乏力、心悸、胸闷、善惊易恐等症状。

邪热下流，随水谷糟粕移行小肠，心与小肠相表里，小肠为邪热侵扰，亦心不能独安。邪热沿表里经上行至心，侵扰心窍，阻碍心气的正常布散，亦引起心血管系统的相关症状，此时多以虚实夹杂的症状为主，常见心烦喜冷，此种心烦为内部邪火，因此遇冷后常无明显缓解，由于脾胃不足，不能耐受冷食，常伴随大便性状的改变。

2.1.2 营卫乏源，不能养心脾胃为生化之源，人体内营卫正气皆出自脾胃腐熟运化的作用。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》言：“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。阳气在于地下，乃能生化万物。”脾胃功能正常，则营卫生化有源，足以荣养周身，正常发挥气血的功能。病理状态下，脾胃运化失常，一方面水谷不能充分腐熟，停留于胃则化为实邪进一步阻碍脾胃气机；另一方面水谷不能正常化生营卫之气，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，营气衰少则心血不足，表现出脉道不充、心失荣养的一系列症状，甚则出现结代之脉，发为心悸，久之引起血瘀，血虚与血瘀互为因果，使病机朝向更复杂的方向发展，进一步延长病程，增加治疗难度。

《灵枢·禁服》曰：“审查卫气，为百病母。”“母”即为“本源”之意，多数疾病的发生和发展均与卫气运行失常相关，脾胃虚弱，对卫气运行的统摄之力不足，卫气散行与并脉而行的运行规律不能正常维持，最终造成“营气衰少而卫气内伐”的病理状态，卫气不循其道，受阻于阳分，则阴阳气不相顺接，夜间阳不入阴，引起兴奋型失眠，与交感神经兴奋的表现类似；卫气稽留于阴分，不能出于阳分，对脉道的荣养和约束之力都不足，则表现为倦怠嗜卧、汗出等症状，与迷走神经兴奋的表现类似。

2.1.3 脾运不足，水饮扰动脾胃互为表里，共同维持气机升降平衡，脾主升清，胃主降浊，脾胃升降失调，则“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生䐜胀”，脾不升清常与胃不降浊共同出现，导致人体水液代谢失常，化生无形之湿邪，病情进展，无形之湿化为有形实邪，对气血运行的阻滞进一步加重。脾所升之“清”不止无形之气，而是包含一部分精微物质，“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾之升清与散精的过程互相统一、彼此影响，脾升清无力，则人体的无形清气与有形水谷均郁于中焦，阻碍心脏正常发挥其生理功能，朱丹溪言“心虚而停水”，津液布散乏力，脾运日久不复，人体内正常之水液终化为邪饮，即为“浊气”，亦为“有形之湿”；胃气降浊不足，腐熟水谷的能力减退，水谷中质地稍重浊的物质化为湿邪，较清稀的化为饮。湿邪水饮留滞不去，停于心下，浊阴上冒，上扰及心则怔忡动悸。湿与饮均性质重浊，有趋下之势，李东垣认为可导致“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热”。此种燥热上彻头顶，傍彻皮毛，需近寒凉或热极汗出而解，与心脏自主神经功能异常导致的感觉失常相似。

2.1.4 忧思惊恐，心神不安脏腑气血是情志活动的生理基础，情志异常活动可影响脏腑气血的功能，两者互相影响，最终表现为脏腑气化的失调。邓秘等[7]认为心主不明是CN患者心理障碍的病理基础，只有心气通明，才能解决相应的心理障碍。《素问·痹论》言：“淫气忧思，痹聚在心。”阐明脾虚忧思过度导致心主不明的病机，李东垣在此基础上提出自己的观点，即“心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也……善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞”。无论病因是由心及脾或由脾及心，均可从脾胃论治心系疾病。

脾藏意主思，孙敬宣等[8]认为脾在志为思之“思”，不仅涉及情感范畴，而且与认知密切相关，心为君主之官，主神志，脾统筹思虑的功能可维护心主神志的生理功能，久思耗气，尤以心气为甚，心气虚则外生惊恐、内生悸动。“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，表现为易惊善恐，久难平复；内中悸动，脉道不宁，体征上表现为脉律不齐。

2.2 升阳益胃汤治疗CN机制的分析

CN心脾不足的病机及病理发展大多由中焦不足引起，胃中郁热，热气上熏扰动心火煎熬津液，同时生血乏源，心失所养，气血不充于脉道、阴火流行于脉中则心悸，甚则脉结代，由虚生淤，发为胸痛，黄元御《四圣心源》言：“土气凝滞，而生忧思。”脾弱则多思，与CN患者的精神心理障碍相对应。升阳益胃汤由补益脾胃之药、升阳药、风药3个类型组成，可全面发挥李东垣的治疗理念，为其治疗思路集大成之方剂。“阳气不伸”的病理状态，来源有两个方面：一方面阳气绝对不足，导致心中“凝”；另一方面阴火湿浊影响阳道，导致心中“滞”。李东垣于《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。”在升阳益胃汤中，欲升阳先补气，应用黄芪、人参、白术、甘草益气健脾，调整脏腑功能，生阳亦升阳，卫阳循其道路，则阳气能蒸化水谷，营卫化生有源，心脉得以充养，脉道中阳气充盛则阴火渐衰，解除心中之“凝”，同时应用黄连降心之阴火，半夏降逆，泽泻清降浊阴，茯苓淡渗利湿又能健脾宁心，陈皮调理脾胃气滞，共同泻除郁结之阴火，恢复脾胃作为气机升降枢纽的作用，由阴火郁结、脾运不化引起的湿浊随之而去。针对浮络中难以以下法去除的阴火湿浊，李东垣采用风药和解表药，如独活、羌活、防风、柴胡，使病理产物各有出路，解除心中之“滞”，并合用白芍养肝柔筋，柴芍合用具有疏肝解郁的作用，消解CN引起的情志异常，思虑少则脾胃和，由是浊阴泻之有道，清阳升之有路，人体气机得以调畅。

2.3 升阳益胃汤的现代药理学研究

现代药理学研究显示，升阳益胃汤主要通过增强免疫、减轻炎症反应、保护胃肠黏膜屏障等对胃肠道疾病发挥治疗作用，对精神神经系统疾病有积极的治疗作用[3]。其中人参小分子肽能显著提高常压下的耐缺氧能力和延长急性脑缺血缺氧存活时间[9]；黄芪多糖能调节机体的免疫水平[10]；炙甘草中含有的甘草次酸能抗心律失常[11]；白术与甘草搭配后的提取物能提高模式动物的免疫和抗氧化能力[12]；此4味药有效成分的功效与中医学理论中卫阳之气的功效类似，与李东垣补气升阳的用药目的一致。黄连主要成分可通过作用于血管内皮和平滑肌细胞两种途径而产生血管松驰作用[13]；黄连合半夏具有抗炎、抗氧化的作用[14]；泽泻中含有的三萜类化合物及泽泻醇等提取物能利尿、抗炎、调节代谢[15]；茯苓酸可增强心肌细胞的抗氧化活性及细胞活力[16]；陈皮及其提取物能调节肠道菌群和血管功能，并表现出促进血管生成的潜力[17]；以上5味药共同作用于人体，共同调节脾胃及心血管系统的功能。羌活、独活联用能促进血管生成[18]；柴胡能抑制神经炎症，从而调节自主神经的功能[19]；合白芍能抗惊厥、抗烦躁抑郁[20]；防风具有抗菌和抗炎作用[21]；诸药共用起增强免疫、调节神经的功效，为临床应用升阳益胃汤治疗CN提供现代医学上的基础。

2.4 升阳益胃汤临床化裁应用

心脏自主神经紊乱有多重表现形式，除患者脾胃功能紊乱的直接表现外，还有由虚损、阴火、水湿等病理因素聚集引起的其他伴随症状，其致病因素以气、火、痰、瘀为主，由于患者的体质差异，各致病因素在病情发生和发展中有不同偏重，产生不同临床表现，为适应不同病情，在应用升阳益胃汤时应随症加减。若患者伴发纳差、腹胀等脾胃虚滞表现，可加鸡内金、木香行气化湿而消胀除满，通畅水谷之通路，并加重人参、黄芪的用量以补不足；若有咽痛、面部疔疮等阴火亢盛的表现，可加黄柏、石膏等寒凉药加重泻阴火之力，但使用时务必注意全方寒热属性，避免加重病情；若有咽喉不利、如有异物的梅核气表现，则加厚朴、紫苏子合成半夏厚朴汤以治之；若伴发头痛、胁肋部刺痛等瘀血内阻表现，则加红花、牡丹皮活血化瘀，兼清血脉中阴火，并根据瘀血阻滞的部位酌情加引经药；若患者因阴火流行阳道不通出现四末寒凉、腹内湿热的表现，则少加桂枝、细辛等辛温之品温通阳气，根据患者耐受程度逐渐加量，以获全效。

3 小结

脾胃是后天之本，气机升降之枢，主导人体内营卫正气的化生与输布，与心脏气血经络相连、脏腑功能相应，为心脏正常发挥生理功能提供物质基础。心脾同病是导致一系列CN临床表现的重要病机之一，应受到临床重视。在发病机制上，脾虚则阳道不畅，阴火循脉扰心，则表现为心悸、胸痛等心血管症状，亦可因全身营卫失调而见汗出异常等全身性表现。从脾胃论治CN，不仅能缓解现有症状，而且能阻断病邪的传变途径，避免邪气波及其他脏腑，达到“未病先防”的目的。本文以此为出发点，结合近年来对心脏自主神经的研究，系统探讨李东垣心病调脾的治法，对治疗CN具有一定意义。同时，本文存在一定的局限性，调和脾胃对心脏自主神经分子生物学层面的具体调控机制，尚需试验进行进一步的验证。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学东直门医院心血管内科
【分类号】	R256.21
【基金】	第四届国医大师传承工作室和第二届全国名中医传承工作室建设项目。

从“调和脾胃，使心无凝滞”探讨升阳益胃汤治疗心脏神经症的中医机制

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