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心肌梗死后心力衰竭（heart failure after myocardial infarction，MI-HF）是指在急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）后出现的心力衰竭临床综合征，其病理基础为梗死相关心肌损伤和/或心室重构所致的心脏结构和/或功能异常，临床表现为心力衰竭典型症状和/或体征，并有利尿钠肽升高和/或肺、体循环淤血等客观证据佐证[1-3]。MI-HF作为MI的严重并发症，其高发生率与不良预后已成为临床亟待解决的难题。研究显示，在无既往心力衰竭的MI患者中，出院后3个月内新发心力衰竭发生率为23.8%；即使出院时左室射血分数 ≥50%且住院期间未发生心力衰竭，出院后1年内仍有11.8%出现新发心力衰竭；新发心力衰竭者随后1年全因死亡率更高，并与全因死亡风险增高独立相关[2]。

谢连娣教授作为第五批全国中医临床优秀人才、研究生导师，曾先后师从全国名中医郭维琴、首都国医名师冯世纶、国医大师王庆国及中科院院士仝小林等中医大家，深耕心系病诊疗领域多年，积累扎实的理论功底与丰富的临床实践经验。谢教授提出MI-HF发病核心病机契合“虚气留滞”理论，认为该病始于心气亏虚，继而因虚致实、痰瘀水湿等病理产物留滞体内，最终形成虚滞互结的复杂病机状态，明确气虚为本是疾病发生的根基，痰阻、血瘀、水停等留滞之象是推动病情进展的关键病理环节，强调临床需以“虚气留滞”理论为指导，精准辨清虚实主次与标本缓急，实施个体化辨证论治，该思路在改善患者心功能、减少病情复发、提升生活质量方面取得显著效果。

1 “虚气留滞”理论沿革

“虚气留滞”理论的形成，最早可追溯至《黄帝内经》对虚实与邪正关系的论述，《素问·通评虚实论》指出：“邪气盛则实，精气夺则虚。”强调正气亏虚是疾病发生的内在基础，为后世探讨“虚气”提供经典依据与理论渊源。金代成无己《伤寒明理论》[4]明确提出“虚气留滞”一词：“盖虚气留滞，亦为之胀，但比之实者，不至坚痛也。”此处“虚气留滞”主要指脾胃气机因虚而运行不畅，从而产生胀满，并与实胀之坚痛相区别。至宋代，杨士瀛《仁斋直指方论·胀满方论》[5]进一步辨析虚实治法，曰：“实者，腹中常胀，外坚内痛，按之不陷，法当为之疏利；虚者，时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之。”确立实胀宜疏利，虚胀温药和之的治则。在金元时期，朱丹溪《丹溪手镜》[6]继承温药和之治法，并补充方药思路：“盖虚气留滞，亦为之胀……宜桂枝半夏汤、小建中汤，以和之。”使该理论在治法上更趋完善。明清医家进一步从气血运行角度深化其机制阐释，如清代汪昂《医方集解》[7]言：“气与血犹水也，盛则流畅，则鲜有不滞者。”

后世医家不断丰富其内涵，王永炎院士在继承前人学术思想的基础上，结合临床实践，将“虚气留滞”总结发展为系统的病机理论，指出元气亏虚为发病之本；气滞、血瘀、痰凝等病理产物壅塞为标[8]。这一理论突出因虚致滞、虚滞互结的动态病机演变过程，使其从脾胃胀满等局部病机，逐渐扩展到肺癌、溃疡性结肠炎、偏头痛等多种慢性复杂疾病的共同病机阐释中[9-11]。

2 “虚气留滞”是心力衰竭病机的总纲

目前，中医学主要从脏腑经络、气血津液、病理产物及动态平衡等多重视角阐释心力衰竭的病机，其核心共识可归纳为本虚标实证。“虚气留滞”理论可作为上述认识的总纲，系统阐释由正气亏虚导致邪气壅滞的动态病理过程，其中以MI-HF的病机演变尤为典型。

该病初期，病机根本在于心气亏虚。《素问·痿论》言：“心主身之血脉。”强调心气充沛是维持血脉正常运行的关键。MI急性发作时，血脉骤闭，气血供应中断，致瘀阻在发病之初即已凸显。虽然再灌注可恢复大血管通畅，但络脉阻滞与气机不利仍存，加之心肌坏死与功能单位丢失，心气耗伤，推动力减弱。气为阳之渐，虚气已成，必累及心阳，致其不能上温肺脾、下煦肾阳，奠定虚损之病理基础。此阶段对应现代医学所述MI早期心脏结构尚存但功能储备下降的状态，虽未发展至心力衰竭，但心肌能量代谢失衡，风险已然潜伏[12]。

《读医随笔·承制生化论》[13]指出：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”虚气无力，瘀阻渐盛，火不暖土，脾运失健，水谷精微不运反聚为痰浊；痰与瘀既可作为病理产物，又能成为继发病因，两者互结，壅滞气机，阻塞脉络，使虚与滞交织并存，对应脂质代谢紊乱及心肌微循环障碍，推动心脏舒缩功能受损[14-15]。病势深入，痰浊瘀血胶着日久，渐成有形癥结，深伏心络，恰如《丹溪心法》[16]云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”对应现代医学中的心室不良重构、弥漫性心肌纤维化与顺应性下降[17]。

此外，瘀滞日久可致水道不利，即《金匮要略》“血不利则为水”之谓，虚气无力推动，致水液输布回流受阻，内停为饮、外溢为肿，形成痰、瘀、水互结之势。后续心室重构及持续炎症、氧化应激等病理环节，不断加剧微循环灌注与线粒体功能失调，最终呈现本虚标实、缠绵难愈的病理格局，与临床所见心力衰竭失代偿容量负荷显著加重的表现相吻合[18-19]。

3 谢教授基于“虚气留滞”理论辨证论治MI-HF的经验

在“虚气留滞”理论指导下，谢教授对MI-HF确立“补虚贯穿全程，通滞分期而治”的诊治思路，强调治疗应阶段侧重、动态调整。

MI-HF虽与其他类型心力衰竭同属本虚标实，但其发病过程与病理环节具有特殊性，故治疗用药有所侧重。MI-HF早期瘀血与络阻表现更突出，故治疗应注重益气活血，中期强调化痰活血通络治法；后期常伴阳气不足与泵功能下降，则可配合温阳利水。一项数据挖掘研究证实，其核心证型以气虚血瘀、阳气虚衰兼血瘀水饮等为主，治以益气活血为基础，兼顾温阳利水[20]。

3.1 早期：注重益气活血，奠定病机扭转之基

MI后早期，冠状动脉急性闭塞与再灌注损伤，常导致血行不畅，络脉瘀阻的病理状态，临床证候以气虚血瘀为主体。故此阶段治疗首重益气活血，旨在恢复心气的推动功能与血脉的基本灌注。

谢教授在补虚气治疗中，强调以调补宗气为基本方法，以充实气血化生之源。《灵枢·邪客》言宗气“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，其化生源于脾肺，是推动心脉运行的根本动力。在此阶段，常以黄芪（20～40 g）与党参（10～20 g）为核心药对，大补脾肺之气，旨在迅速扭转气虚颓势。研究显示，黄芪、党参联合卡托普利较单一疗法能更有效地改善MI-HF大鼠心肌能量代谢并抑制细胞凋亡[21]。此外，谢教授尤为重视“补中兼通，以通助补”，常将黄芪、党参等益气药与活血、利水之品配伍使用，既大力补益正气，又疏导病理壅滞，使补益之力得以周流全身，避免产生壅滞之弊。

活血上，针对血瘀证，如心胸刺痛固定、舌质紫暗或有瘀斑，常用姜黄、川芎、丹参、红花等活血化瘀之品。若瘀血较重，或兼有热象，尤其常见于合并糖尿病者，则酌情使用鬼箭羽。研究显示，鬼箭羽通过抗炎、改善微循环等机制发挥活血化瘀作用，还可通过抑制α-葡萄糖苷酶活性、改善胰岛素抵抗及保护靶器官等途径降血糖[22]。谢教授指出，该品常规用量多为3～9 g，在辨证准确、患者体质尚可且无出血倾向等禁忌的前提下，经密切监测，此药用量可谨慎用至30 g，以发挥其破血通经、兼能清热之效，但要注意中病即止。此期活血旨在疏通主流脉道，为后续深层次通络奠定基础。

3.2 中期：强调化痰活血，侧重通络散结

随着病程进展，MI后微循环障碍及由此引发的心肌间质纤维化等，成为影响心功能修复与远期心室重构的核心病理环节，其病位深在，符合中医久病入络的特征。因此，在益气活血的基础上，该阶段治疗需强化化痰活血以通络的针对性策略。

化痰方面，针对痰浊壅肺所致胸憋、咳喘，善用瓜蒌宽胸涤痰，并配伍浙贝母、法半夏、杏仁增强降气化痰之效，尤适于舌苔腻者；若痰黏难咯，则佐以冬瓜子、芦根润燥化痰；若属痰热内蕴，则配枇杷叶、桑白皮、黄芩以清热化痰。

活血方面，在前期活血药的基础上，对络中瘀结重者，症见疼痛严重、频发，舌下络脉粗张者，常合用虫类搜络之品，如烫水蛭、全蝎、地龙等，破血逐瘀、通达络脉，正如叶天士言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”谢教授强调，虫类药性猛力专，对高龄体弱、脾胃虚弱或有出血倾向的患者需慎用或减量，如烫水蛭安全剂量为1～3 g，全蝎常用量3～6 g，并注意配伍白术、炙甘草等护胃之品。

若兼气机郁滞，症见胸胁胀痛、善太息，常配以柴胡、枳实、香附、郁金等疏理气机，以助络脉畅通；若腑气不通，则酌加大黄、莱菔子通腑降浊，使一身之气得以畅达，契合《金匮要略》所言“大气一转，其气乃散”之旨。在散结药物选择方面，谢教授常选用鳖甲、荔枝核、三棱等，因其相较于海藻、昆布之类，盐分含量较低，既具软坚散结之效，又无增湿助水之弊。研究显示，通络散结法可通过调节神经内分泌系统、改善心室重构及减轻心肌损伤等途径，有效改善心肌纤维化及相关临床症状[23]。

3.3 后期：合以温阳利水，通涩同治固本

病程迁延至后期，病机常由单纯的气虚血瘀，发展为气阳亏虚，血瘀水停的复杂局面。心肾阳气衰惫，泵功能衰退，水液代谢障碍凸显，临床可见畏寒肢冷、尿少水肿、夜尿频多等症状。此时治疗在守住益气活血底法的同时，重心转向温阳利水。

温补阳气侧重温补肾阳与心阳。谢教授常选用制巴戟天、仙茅、炙淫羊藿、菟丝子等温润之品，每味药常用10 g，必要时亦使用附片（10～15 g）等大辛大热之药以直接温补命门真火。若症见畏寒肢冷、剑突下发凉，则重用桂枝、干姜温通心阳。温阳药物剂量适中，体现少火生气之旨，力求温煦而不燥烈，以振奋一身阳气，恢复水液气化功能。

张景岳云：“治肿者，必先利水；治水者，必先治气，若气不能化，则水必不利。”因此，治水大法不离“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”。谢教授深得其要，常以葶苈子（10～15 g）开泄肺气、平喘利水，配合大剂量茯苓（15～50 g），并伍猪苓、泽泻、车前子等通利小便，共奏开源导流、渗湿利水之功。水饮内停多伴血行不畅，故常佐丹参、红花、桃仁等养血活血之品，以达去菀陈莝之效。若水瘀互结显著，则必用泽兰与益母草，两者兼具活血与利水之能，尤切合“血不利则为水”之病机。

在温阳利水的同时，谢教授遵循“通涩互施”原则，针对肾气不固所致夜尿频多、津液外泄等证，巧妙配伍酒萸肉、五味子、金樱子、益智仁等收涩药，常用剂量为6～10 g，旨在固摄下元、存津守正，与通利之药并行不悖，体现开中有合的治疗策略，共护正气。

3.4 随证化裁，灵活权变

在以上三期辨证论治主体框架下，谢教授尤擅根据复杂兼夹病机进行灵活化裁，体现其辨证的精微与用药的圆机活法。若兼见气阴两虚，症见口干、舌红，则在益气基础上合用生脉散，并佐以石斛、生地黄等清润之品以气阴双补。若见气虚不固，汗出淋漓，则重用浮小麦、煅牡蛎，并常加仙鹤草以收敛止汗、固护津液。对脾虚湿困，见纳呆、苔腻者，常配伍陈皮、法半夏、焦三仙等以醒脾化湿，恢复中焦运化。若证属寒热错杂，如见口干、口苦，伴有畏寒肢冷，则施以黄连、黄芩与附片、干姜等寒温并用之品，以平调阴阳。此类化裁确保核心治则能紧密契合患者个体化的复杂病机，从而提升治疗的精准性与有效性。

4 验案举隅

患者，男，89岁，2024年2月16日主因“动则喘憋7 d”就诊于北京中医药大学东方医院。患者7 d前无明显诱因出现活动后喘憋，左下肢水肿，伴疲劳乏力，动则心悸、汗出，咳吐白黏痰，纳可，眠差，小便频数，大便调。既往高血压病史10年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史6年，慢性心力衰竭病史2年。合并用药：沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg（每日2次）、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg（每日1次）、达格列净片10 mg（每日1次）、螺内酯片20 mg（每日1次）。体格检查：血压145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺底可闻及少量湿性啰音，心率96次/min，律齐，左下肢轻度凹陷性水肿；舌淡暗，苔白腻微干，舌下络脉瘀张，脉滑。辅助检查：N末端B型利钠肽原1 850 pg/ml；心脏彩超显示左心室射血分数40%，左室舒张末期内径58 mm，室间隔厚度12 mm，符合心力衰竭超声改变。西医诊断：慢性心力衰竭急性加重，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压2级。西医治疗：为缓解水肿，临时加呋塞米片20 mg（每日1次）。中医诊断：心水病，气虚血瘀，水饮内停证。治以补虚通滞，活血利水。处方：党参片20 g、黄芪30 g、人参片10 g、附片15 g、葶苈子15 g、盐车前子15 g、猪苓15 g、茯苓30 g、泽泻10 g、泽兰10 g、炒苦杏仁10 g、浙贝母10 g、法半夏9 g、蜜枇杷叶10 g、蜜桑白皮10 g、盐益智仁10 g、菟丝子10 g、酒萸肉10 g、丹参10 g、红花10 g。14剂，每日1剂，浓煎，早晚温服。

二诊（2024年3月7日）：患者药后动则喘憋减轻，左下肢水肿已消。但仍感疲劳乏力，动则心悸、汗出，咳吐白黏痰，小便频数不畅，夜尿量少次多，每晚4～5次。舌淡暗，苔白腻，舌下络脉瘀张，脉滑。此乃水饮初退而痰瘀胶结之滞象未除，气虚及阳、固摄无权之本虚显露。故守方加减，苔腻不干，故上方去蜜枇杷叶、蜜桑白皮；黄芪30 g、附片15 g续用，增入鬼箭羽20 g、红景天20 g以增强破血通经、益气活血之力；加荔枝核30 g行气散结，浮小麦30 g固表止汗。14剂，煎服法同前。

三诊（2024年4月12日）：患者动则喘憋显著好转，发作时间缩短，精神转佳。仍有白痰，动则心悸、汗出，小便频数不畅，夜尿4～6次，大便不畅，纳可，眠差。舌淡暗，苔薄白腻，舌下络脉瘀张，脉滑。病情趋稳，效不更方，稍作调整。上方盐益智仁增至30 g以加强温肾缩泉之力，加灵芝10 g、煅牡蛎（先煎）20 g益气安神，收敛固涩；加北柴胡、炒莱菔子10 g通畅腑气。14剂，煎服法同前。

6个月后复查心脏超声显示：左心室射血分数为46%，左室舒张末期内径54 mm，室间隔厚度12 mm，病情平稳。

按语：该案患者年高久病，心气大虚，病机总属“虚气留滞”。谢教授谨守“补虚贯穿全程，通滞分期而治”之则，视病程阶段动态调整通滞重点，并注重通涩互施。各诊处方君臣佐使分明，加减变化紧扣病机转归。初诊时，患者证属气虚血瘀、水饮内停，急则治标，重在益气温阳、活血利水。方中君药为黄芪、党参片、人参片、附片，共奏大补元气、温振心肾阳气之功，以治虚气之本。臣药分两组，一组为葶苈子、茯苓、猪苓、泽泻、盐车前子，泻肺利水、开源导流以治水饮之标；另一组为丹参、红花、泽兰，活血化瘀兼以利水，以通血分之滞。佐药分三组，炒苦杏仁、浙贝母、法半夏、蜜枇杷叶、蜜桑白皮化痰降气，兼清郁热，以通气道之壅；菟丝子助君药温阳；酒萸肉、盐益智仁固肾涩津，与通利之臣药相反相成，寓“通涩互施”之妙，防利水伤正。诸药合用，共奏补虚通滞、标本兼顾之效。二诊时，水饮初退，痰瘀胶结之滞与气虚不固之象凸显。故调整通滞重心，守方加减。君药黄芪、附片续用，稳固补虚温阳之力。因舌苔由白腻微干转为白腻，热象减，故减去佐药中的蜜枇杷叶、蜜桑白皮，避免过用寒凉。加鬼箭羽、红景天为臣药，意在增强破血通经、益气活血之力，针对痰瘀胶结之深层次血络瘀滞；加荔枝核为佐药，行气散结以助通络；加浮小麦为佐药，固表止汗以应对气虚津泄之兼证。此次调整，通滞之力由初诊的活血利水，向破血通络、行气散结深入，同时兼顾固摄。三诊时，患者病情趋稳，但下元不固、腑气不畅及心神不安之象仍存。故效不更方，微调以巩固。君臣药主体不变。将佐药中的盐益智仁加量至30 g，强化温肾缩泉、固摄下元之力，针对夜尿频多之主症。新增佐药灵芝、煅牡蛎，益气安神、收敛固涩，以改善眠差、汗出；加北柴胡、炒莱菔子，疏肝理气、通降腑气，贯彻“大气一转，其气乃散”之旨，以助全身气机畅通，从而促进水行血运。此次调整，在持续补虚通滞的基础上，更侧重固本与调气，通过固涩下元、通畅腑气、安神定志，进一步改善机体功能状态。

全案治疗，始终以黄芪、党参、附片等为核心扶助虚气，各诊次根据水饮、血瘀、痰结等留滞之邪主要矛盾的演变，动态调整臣、佐药的配伍，加减药味均紧密围绕当期病机，与处方整体的补虚通滞法高度一致，体现在“虚气留滞”理论指导下，分期而治、动态权衡、通涩互施的精准辨证论治思维，故获良效。

5 小结

MI-HF病势缠绵，预后多艰，属临床难治之疾。谢教授以“虚气留滞”为核心病机，系统阐发该病始于心气亏虚，继而因虚致实，痰、瘀、水等病理产物相继内生，终致虚实胶结之动态演变规律。该理论不仅深刻揭示MI-HF本虚标实之病理本质，而且为临床分期论治提供明晰框架。在此基础上，确立“补虚通滞”为治疗总纲，精准辨证论治，为中西医结合防治MI-HF、改善患者转归提供重要的理论支撑与实践指引。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学研究生院； ²北京中医药大学东方医院心血管内科
【分类号】	R259
【基金】	国家自然科学基金资助项目（81273692）国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）中央高水平中医医院临床科研业务费资助项目（2025XZYJ13）。

基于“虚气留滞”理论辨证论治心肌梗死后心力衰竭经验

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