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缓慢型心律失常（bradyarrhythmia，BA）是以心室率低于60次/min为典型特征的心律异常现象，临床上主要分为窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、窦性停博等类型[1]。现代医学治疗BA多采取药物治疗和起搏器植入，药物治疗虽可短暂加快心率，但作为长期应用伴有一定的不良反应[2]；起搏器植入疗效确切，但因其有创性、价格昂贵等缺点，临床不能广泛应用[3]。中医药治疗BA具有效果明显、长期稳定等优势[4-5]。BA可归属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。徐凤芹教授根据长期临床实践观察，以“少火生气”为指导，认为少火不足、阳气虚衰是BA的核心病机，并在辨证论治的基础上谨防壮火食气之弊。

徐凤芹（1962-），主任医师，岐黄学者，首都名中医，第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家老年病重点专科学科带头人，师承国医大师陈可冀院士，从医执教30年余，治学严谨，熟读经典，尤为擅用经方[6]。徐教授擅长中西医结合诊治心血管疾病及老年慢性疾病，同时重视多病共治理念，对治疗心血管疾病及合并病方面具有丰富的临床经验。现将徐教授基于“少火生气”理论治疗BA的经验梳理和总结如下。

1 溯“少火生气”之源

“少火生气”理论首见于《素问·阴阳应象大论篇》，曰：“壮火之气衰，少火之气壮……壮火散气，少火生气。”其意指药食之气与人体元气的相互作用关系。其中“壮火”指亢盛的阳气或药性峻烈之品，能耗散元气；“少火”则为温和之阳，能资生元气。后代医家在此基础上不断拓展其内涵，如王冰在《重广补注黄帝内经素问》[7]中记载：“火之壮者，壮已必衰，火之少者，少已则壮……人之阳气，壮少亦然。”提出少火为生理之火，为人体平和的阳气，进一步扩展“少火”含义。明代马莳在《黄帝内经素问注证发微》[8]注：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣，如乌、附之类，而吾人之气不能胜之，故发热。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，血亦壮矣，如参、归之类，而气血渐旺者是也。”其认为少火之品为性味辛甘温和的药物，能温养人体正气。徐教授在继承前人“少火生气”理论的基础上，首先将“少火”明确定义为人体具有温煦推动功能的阳气本体，突破传统仅将其视作生理状态的局限；从文字学角度考证“少”字本义，指出其核心在于“微量”的剂量内涵，特别强调“少”并非绝对之微而是相对之微，即随着患者阳气的渐复与生长，“少火”的剂量标准亦呈现阶梯式动态调整，充分体现中医“以气化量”的动态平衡思想。徐教授主张温阳补气时应遵循“量微效宏”的调控原则，采用微量药物激发自身调控功能，如在临床中使用附子、肉桂等辛热药时，依据患者阳气生发程度把控剂量，既避免壮火食气之弊，又能通过“四两拨千斤”的方式激活人体阳气生发系统。

2 少火不足，阳气虚衰为核心病机

2.1 心阳式微，少火不煦

《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉。”心阳为君火之根，主血脉而司搏动，温煦百骸。徐教授提出，心阳不仅是血脉运行的动力，而且是少火的重要组成部分，其功能强弱直接影响整体阳气的盛衰。在此基础上，徐教授进一步指出，心阳具有“温运”与“神用”双重之功，其虚衰不仅导致血脉凝滞，而且可影响神机运转，形成“阳微神弛”之变。若心阳衰微，少火不燃，则气血失于温运，脉道涩滞而搏动迟缓，终致BA，此即“阳衰则气去，气去则脉迟”之病机。徐教授强调，心阳虚衰不仅是局部病机，而且为整体阳气失衡的始动因素。阳微不煦，寒从中生，如《素问·举痛论》曰：“寒气入经则稽迟，泣而不行。”阴寒凝滞心络，气血瘀滞而不流，脉来迟涩而时有歇止，且伴形寒肢冷、面白唇青等君火衰微之候。若病势迁延，心阳衰惫累及肾阳，肾失蒸腾而水饮内停，发为水肿、喘促；君相二火俱衰，阴霾蔽空则见四肢厥冷，此即“阳气退处，阴气乃张”之危候。此外，徐教授特别指出“虚阳浮越”之变机：心阳式微不能温养心神，虚阳浮越而生焦虑、失眠、多梦易惊；神躁暗耗心气，反令阳愈虚而脉愈迟，故形成“神-阳互耗”之恶性循环，此为其对传统心阳理论的深化与发展。

2.2 脾阳不振，生化乏源

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”脾胃为后天之本，气血生化之源，徐教授提出“脾阳为少火之基”的创新观点，认为脾阳犹如釜底薪火，主司运化水谷、化生气血，为少火提供物质基础。若脾阳不振，则中焦运化失职，最终可致双重病机连锁：一方面气血化源匮乏。《灵枢·决气》谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾阳衰则水谷精微难化营血，心失所养而鼓动无力，症见心悸气短、脉细弱，正合“血虚则脉道不充，气虚则推动无力”之论。另一方面湿浊壅遏气机。徐教授特别指出，脾虚失运所致的湿浊具有“浊阴遏阳”的特性，不仅阻滞气机，而且可直接损伤阳气，形成“湿盛阳微”之病理循环。脾虚失运，水湿内停，脉道受遏而出现脉象濡滑。气血亏虚与湿阻气滞交互为患，脉道涩滞终成迟脉，临床可见食少腹胀、便溏倦怠、肢体困重等脾虚湿困之候。若病势深入，脾阳虚衰累及肾阳，则形成“火不暖土”之危局：命门火衰不能温煦脾土，运化愈衰而见完谷不化、五更泄泻，正如薛己在《内科摘要》[9]中所述：“命门火衰，不能生土而脾病。”

2.3 肾阳衰惫，心脉失煦

肾为先天之本，内寓命门真火，《医学正传》[10]谓：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭。”实指肾阳乃五脏阳气之根。徐教授提出“肾阳为少火之源”的学术观点，强调肾阳对全身阳气的激发与温煦具有根本性作用。若年老体衰、房劳过度，或久病迁延难愈，终使肾阳衰惫。徐教授认为其主要病机如下：①心阳失助，血脉凝泣。肾阳不能蒸腾气化以温煦心阳，致心鼓动无力，血脉运行涩滞，脉象沉迟细弱，甚则发为病态窦房结综合征、三度房室传导阻滞等危候，徐教授将此过程概括为“火不暖离，阳不生脉”。②水火失衡，阴寒充斥。《医贯》[11]言：“命门君主之火，乃水中之火。”揭示阴阳互根之理——肾阳衰则水火离决，阴寒弥漫三焦，症见腰膝酸冷、畏寒蜷卧、夜尿频多。③精亏血涩，水饮凌心。肾藏精主水，阳虚则精不化血，血虚脉道不充而见面色黧黑、舌淡紫暗；气化失司又致水饮内停，上凌心肺则面浮肢肿、动则喘促，形成“阳虚水泛”之恶局。

3 缓生少火，温补阳气为BA主要治法

3.1 温振心阳为本，佐以滋阴制燥，益气复脉

徐教授认为，心阳式微、少火不煦为BA的主要病机，临证可见心悸怔忡、心搏无力、畏寒肢冷、气短乏力，兼见胸闷痛、头晕或晕厥、下肢水肿，舌淡胖紫、边有齿痕、苔白滑，脉沉迟细弱或结代，主以温振心阳为本，佐以滋阴制燥，益气复脉，以复“温运”与“神用”之功。方用麻黄附子细辛汤加减，组成为生麻黄6 g、制附子9 g、细辛3 g、桂枝10 g、干姜6 g、麦冬15 g、生地黄12 g、炙甘草6 g。方中制附子大补元阳，温振心阳，是温通复脉的主药。生麻黄、细辛宣散透达，开郁散寒，助附子驱散阴寒、畅通血脉。桂枝与干姜两者共同构成温阳散寒药对，桂枝得干姜而温中通脉之力倍增，干姜得桂枝则温通之性达于四末胸阳，两药一“走”一“守”，合力助附子大补元阳、温振心阳、消散阴寒。徐教授特别指出，温热之品易伤阴动火，故佐麦冬、生地黄滋阴清热，既制温燥，又潜浮越之虚火，以阻断“神-阳互耗”之恶性循环。炙甘草益气补中，调和诸药，缓急复脉。全方标本兼治，共奏温阳散寒、通脉复神之效。若水饮凌心而见水肿，徐教授遵“血不利则为水”之旨，常选用益母草、泽兰等活血利水之品；若见胸痛舌紫者，加川芎、三七粉以活血定痛；对焦虑，眠浅易醒多梦等“阳虚神浮”症状患者，可配伍夜交藤、酸枣仁、柏子仁以宁神定志[12]。

3.2 温中健脾为要，辅以化湿行气，复脉定悸

徐教授提出“脾阳为少火之基”，若脾阳不振，生化乏源，湿浊内生，遏伤阳气，症见心悸怔忡、四肢不温、脘腹冷痛、纳呆腹胀、便溏泄泻，舌淡胖有齿痕、苔白滑或腻，脉沉迟细弱或濡缓。其主张温中健脾当以“缓生少火”为要，避免辛燥耗气，辅以化湿行气、复脉定悸。方用健脾升阳饮：炙黄芪30 g、党参30 g、干姜10 g、麸炒白术15 g、茯苓15 g、法半夏10 g、厚朴12 g、紫苏梗12 g。方中以炙黄芪配伍党参，重在甘温益气，“缓生”少火：黄芪温和升举，鼓舞脾胃生发之气，为少火之基；党参补益中气，奠定元气之源。干姜为臣药，性味辛热，功在温煦脾阳、散寒止痛；得党参、炙黄芪甘温补气之助，其温振脾阳、祛除中焦沉寒之力得以温和而持久地发挥，实现“生火”与“温阳”的协同增效，契合脾阳不振之病机。白术苦甘温，燥湿健脾；茯苓甘淡平，渗湿健脾；两者祛除内生湿浊，为阳气温和生发与运行扫清障碍。法半夏、厚朴、紫苏梗同为佐使，辛开苦降、理气化湿、和胃降浊：半夏燥湿化痰，厚朴行气消胀，紫苏梗理气宽中；三药疏通中焦郁滞气机，化解湿浊困阻，消除脘腹胀痛、纳呆等症，确保党参、炙黄芪、干姜所生之少火，所温之阳气得以畅达布散。全方以缓生少火为根基，温煦脾阳为核心动力，健脾祛湿术、苓固本除障，理气化湿，疏浚通道，诸法相辅相成，使中焦阳气得以温和生发、渐次振奋，脾运渐复，气血生化有源则心脉得养，寒散湿化、气机调畅则诸症可除。若中州失温，脘腹冷痛甚者，加附子、肉桂增强温中之力；泄泻清稀、完谷不化者加煨肉豆蔻、赤石脂以温涩止泻；对情志不畅者配贯叶金丝桃、合欢皮以疏肝解郁；对痰瘀互结者可佐瓜蒌、薤白以通阳散结、理气化痰。

3.3 温补命门为基，佐以填肾益精，引火归元

徐教授强调“肾阳为少火之源”，若命门火衰，心肾阳微，可见心率迟缓、搏动无力，四肢厥冷、腰膝酸冷尤甚，夜尿频多；舌淡胖苔白滑或灰黑而润，脉沉迟细弱、尺脉沉微，责其病机为命门火衰，心肾阳微。徐教授主张温补命门当“缓生少火”，避免辛燥劫阴，并佐以填肾益精、引火归元之法。方用自拟益火通脉煎：肉桂10 g、酒萸肉15 g、熟地黄20 g、制巴戟天10 g、牛膝15 g、酒苁蓉20 g、山药30 g、石斛20 g。该方以肉桂为君药，其辛甘大热，善补命门之火，功擅温补肾阳、引火归元，取其“少火生气”之意。酒萸肉酸温收敛，配伍熟地黄甘温滋腻，两者相合，峻补肾精，固摄下元，体现“阴中求阳”之旨，为肾阳生发奠定根基。制巴戟天与酒苁蓉甘温质润，长于温补肾阳，填精益髓，其性温而不燥、补而不峻，协同补益肾阳、激发命门之火，契合“缓生少火”之要义。山药甘平，健脾益气，固肾涩精，既助后天以养先天，又助酒萸肉、熟地黄固摄精微。牛膝苦甘酸平，能引药下行、引虚阳归于肾宅，然此方中主要取其引经下行之功，以促进心肾相交。石斛甘微寒，益胃生津，滋阴除痹，既反佐大队温药之燥性，防止温补伤阴，又暗合阴阳互根之理，避免壮火食气之弊。全方融合“温补命门、填精益髓、引火归元、佐制温燥”四法，以温和滋养肾精、润补肾阳为根本，辅以引火下行、交通心肾以治标，标本兼顾，共奏温肾益精、引火归元之效。若兼有夜尿频数者，常用桑螵蛸、五味子、益智仁[13]。

4 巧防壮火食气之弊

徐教授在辨证论治BA时，深刻践行“少火生气”之旨，以温阳通脉为核心治法，并巧妙设计用药策略以防“壮火食气”之弊。其核心在于：初始投剂必用微量，如细辛仅3 g、制附子9～12 g起步，此剂量旨在取其振奋心阳之功，而避免燥烈耗气伤阴。待脉象转沉弦、结代等症改善后，方以每诊约3 g幅度谨慎递增附子用量，但严守总量不超过30 g的上限，既防药力不足，又可规避附子过量可能引发的心律失常、麻木乃至休克、昏厥等不良反应[14]；此外，“细辛不过钱”之说更是由来已久，李时珍在《本草纲目》中引用宋·陈承《本草别说》言：“若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死，虽死无伤……非本有毒，但不识多寡耳。”[15]现代药理研究显示，对附子的药理研究主要集中在其强心、保护血管、抗肿瘤、抗炎镇痛及保护神经系统等方面[16-17]。配伍精要在于必佐滋阴之品以制其燥烈，形成刚柔相济之势，其中麦冬养心胃之阴，清心除烦，而生地黄尤为关键，其功擅滋补肾阴、凉血清热。肾阴乃一身阴液之本，生地黄滋肾水能从根本上制约附子、细辛之辛热燥性，防止其耗伤真阴，是奠定滋阴根基的核心药物。对治疗后期，若脉象迟滞兼见涩象，提示需更深层次温煦，常加肉桂，或将原方桂枝替换为肉桂。盖因桂枝长于通阳化气、走四肢经络，而肉桂力主温补肾阳、命门之火，引火归元，其性沉厚下行，温补之力更持久。旨在加强并延长温补下元、助阳通脉之效，尤适于心肾阳虚或久病及肾者。对老年患者，因其元气亏虚、腠理疏松，不耐峻烈发散，若需用麻黄助宣通时，必改用蜜炙麻黄，以其蜜炙制法能缓和辛散峻烈之性，显著减少耗伤正气之弊。纵观徐教授之法，通过初始微量投剂、谨慎递增限量、核心配伍尤重生地滋阴制衡、后期温肾、老年缓剂等多层次策略，系统性地规避壮火灼阴之险，充分体现在温阳通脉中守护生气的精深造诣。

5 验案举隅

患者，男，60岁，2024年7月9日主因“乏力1年，加重3个月”初诊于中国中医科学院西苑医院。患者1年前新型冠状病毒感染后自觉浑身乏力，畏寒，晨起偶有头晕、恶心。自测心率偏低，晨起最低心率33次/min，自测血压偏高，血压155/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素血压波动在110～147/60～70 mmHg。2024年6月8日快速动态心电图检测：窦性心动过缓，平均心率50次/min，最慢心率41次/min，最快心率78次/min，总心搏数1 417次。刻下症见：乏力，时有头晕，无昏懵及眼前发黑，胸闷气短，畏寒，四肢凉，下肢发软踩棉感，眠差，偶憋气易醒，纳可，时有胃部隐痛。舌淡暗苔薄白、有齿痕，脉迟细涩。诊室心率37次/min。中医诊断：心悸，心阳不足证。西医诊断：心动过缓；乏力。治以温阳复脉，方用麻黄附子细辛汤加减，处方：蜜麻黄10 g、附片12 g、细辛3 g、桂枝10 g、人参片10 g、生黄芪30 g、干姜10 g、川芎12 g、醋莪术10 g、麦冬15 g、生地黄12 g、麸炒白术15 g、知母12 g、黄柏12 g，共14剂，水煎服，每日1剂。嘱患者避风寒，畅情志，调饮食。

二诊（2024年7月25日）：患者服药后头晕，乏力，怕冷症状较前好转，静息心率37～38次/min，运动心率可达110次/min，夜间可安睡，无憋醒。舌淡暗，苔白略腻，边红有齿痕，脉细微弦。诊室心率48次/min。予初诊方改附片15 g、桂枝15 g，去醋莪术、麸炒白术、知母、黄柏，加荜茇10 g、肉桂5 g、陈皮12 g、广藿香12 g，共14剂，煎服法同前。调护同前。

三诊（2024年8月8日）：患者服药后诸症好转，夜间及晨起时心率为39～47次/min。胸闷，余无不适，晨起口干、口苦，偶有耳鸣，眼干涩，腹部疼痛，泻后痛减，尿频尿不尽，夜尿4～5次；平均心率49次/min，最慢心率31次/min，最快心率105次/min，30次超过2 s的长间歇。舌暗红，苔白干，脉缓。诊室心率53次/min。中病效佳，并顾兼症，在二诊基础上去地黄、广藿香，加防风10 g、麸炒白术12 g、白芍12 g、薏苡仁30 g，共14剂，煎服法同前。调护同前。

四诊（2024年8月22日）：患者服药后诸症好转，患者平均心率52次/min，最慢心率47次/min，最快心率108次/min，未诉明显不适，二便正常。舌淡暗苔微腻，脉沉弦。诊室心率58次/min。中病效佳，故予前方巩固疗效，煎服法同前。调护同前。

电话随访（2025年2月8日）：患者诉静息心率维持在55～60次/min，未见明显不适，可正常生活。嘱患者避风寒，畅情志，调饮食。

按语：本案患者系中老年男性，初诊以新型冠状病毒感染后长期乏力、畏寒、心率过缓（最慢33次/min）为主症，结合舌淡暗、苔薄白、齿痕舌、脉迟细涩，辨证为心悸（心阳不足证）。其核心病机在心阳亏虚、阴寒内盛、瘀血内阻。阳气亏虚，失于温煦则畏寒、四肢凉；无力推动气血，肢体失养则乏力；心阳不振，鼓动无力，血脉失充失运，则脉迟细涩、心率迟缓；清阳不升则头晕；浊阴上逆则恶心；阳虚心神失养则眠差易醒。舌淡暗为阳虚血瘀之征；苔薄白示寒象为主，齿痕舌提示兼有气虚或脾虚。徐教授治疗全程紧扣“温经通阳，散寒通痹”大法。初诊处方以君药蜜麻黄、附子、细辛峻补心肾之阳，速通寒凝之脉；以臣药人参片、生黄芪大补元气，桂枝、干姜温通心阳，助君药扶阳散寒；以佐药川芎、醋莪术活血通络化瘀，麦冬、生地黄滋阴护津兼制温燥，麸炒白术健脾益气，知母、黄柏内泻相火并安神，共为佐制；全方融温、补、通、敛、清于一体，主次分明，标本兼顾，共奏振奋心阳、鼓动血脉、调和阴阳之功。二诊时，患者主症改善，静息心率仍低（37～38次/min），故增附子、桂枝量以强化温阳通脉之力，并加荜茇、肉桂助阳散寒，共为臣佐药；因舌苔由薄白转为苔白略腻，提示湿浊渐显，故去麸炒白术、知母、黄柏、醋莪术防燥化伤阴或助湿；加佐药陈皮、广藿香理气化湿和中，以应苔腻之变。三诊时，患者心率续升，主症进一步好转，然出现口干、口苦、眼干涩、耳鸣等阴伤之象，且舌苔由腻转干，舌色转暗红，提示在阳气渐复过程中，温燥药物或致阴津受损，热象初萌。同时新见“腹部疼痛，泻后痛减”“尿频尿不尽”之症，此乃肝脾不和与下焦虚寒并存之象。徐教授在守二诊温阳复脉主方基础上：因生地黄滋腻碍脾，湿浊已减，故去之；广藿香化湿力强，苔干亦不宜，故去；加麸炒白术健脾燥湿止泻；白芍柔肝缓急止痛，合白术为痛泻要方之意；防风散肝舒脾，祛风胜湿；薏苡仁健脾渗湿止泻。配合方中陈皮，共奏调和肝脾、缓急止痛止泻之功，同时兼顾下焦虚寒之尿频。此诊调整既解决新现兼症，又未偏离温阳复脉主线，心率稳定提升。四诊时，患者诸症平，心率显著增快（58次/min），效不更方，巩固善后。现代研究显示，麻黄附子细辛汤治疗BA的效果确切[18-19]。纵观全案，附片从初诊12 g用量累计增至15 g，充分体现随阳气升发而温补少火的过程。徐教授重视辨证时把握本质，动态平衡，量微效宏，少火缓生则悸动得复。

6 小结

当前BA的西医治疗存在不良反应与经济负担双重局限，中医药则显示出其独特治疗潜力与优势。徐教授以“少火生气”为理论根基，审察阳气虚衰之变，把握少火不足与阳气虚衰的病机演变，认为少火亏虚是BA的核心病机，具体表现为心阳式微、脾阳不振、肾阳衰惫。在此基础上，创立BA的辨证论治体系，并注重谨防壮火食气之弊，通过微量投剂、谨慎递增、配伍滋阴之品等策略，系统规避温燥伤阴之险。徐教授治疗BA的经验对临床指导具有重要意义。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹中国中医科学院西苑医院老年病二科； ²北京大学中医药临床医学院西苑医院老年病二科
【分类号】	R259
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82204923）中国中医科学院西苑医院名老中医经验传承研究专项项目（XYZX0101-45）。

基于“少火生气”理论治疗缓慢型心律失常经验

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