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银屑病是一种常见、易复发、免疫介导的慢性炎症性皮肤病，以红斑、鳞屑为主要临床表现，病情迁延，严重影响患者的身心健康和生活质量[1-2]。虽然生物制剂及免疫抑制剂能控制部分症状，但仍面临复发率高、长期用药安全与经济负担等挑战[3]。现代研究显示，银屑病除遗传与免疫炎症核心机制外，肠、呼吸道等远端黏膜组织免疫稳态失衡在银屑病发生发展中也发挥关键作用[4]。线粒体作为细胞能量代谢与免疫调节的核心细胞器，其功能障碍可通过诱发氧化应激、激活炎症通路及导致免疫失衡等多种机制，深度参与银屑病的发生和发展，成为连接不同组织病理变化的共同微观桥梁[5]。

银屑病属中医“白疕”范畴，中医药治疗优势显著。仝小林院士提出“三表理论”，创新地将外感病邪入侵的三大黏膜屏障（皮肤、呼吸道与消化道），与中医“表证”概念相联系，构建“肌表、肺表、胃肠表”的“三表”辨证论治框架。该理论拓展“由表及里”“内病外发”的病理认识，为从整体黏膜免疫角度辨证论治银屑病提供新视角[6]。

基于此，本文以线粒体功能为关键纽带，结合“三表理论”的系统视角，旨在深入重构银屑病“由内而外”的复杂病机，并建立相应“由表及里”的整体治疗策略，确立以调控线粒体功能为共同靶点的“开玄府、清肺卫、通肠腑”三表同治法则，以期构建银屑病的中医药辨证论治新范式。

1 “三表理论”的内涵与银屑病病机重构

1.1 “三表理论”的理论源流

“三表理论”由仝小林院士融汇《伤寒论》六经辨证与温病学卫气营血理论，结合现代黏膜免疫学及临床实践凝练而成[7]。《伤寒论》太阳病提纲所述：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”为外邪侵袭皮肤黏膜（太阳之表）的典型证候。《素问·阴阳离合论》之“太阳为开”，契合玄府开阖功能，奠定“肌表”的理论基础。《温病条辨》[8]云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”阐明温邪客于呼吸道黏膜（肺表）的初期病候。《温热论》[9]指出：“温邪上受，首先犯肺。”丰富“肺表”辨证论治内涵。《伤寒论》中“太阳与阳明合病者，必自下利”等论述，开创表邪内迫胃肠（胃肠之表）的病机思路，为“胃肠表”辨证论治提供依据。

1.2 “三表理论”的核心内涵

“三表理论”以《黄帝内经》“开阖枢”为气化纲领，系统阐释三表的生理与病理联系。肌表（太阳）主“开”，司肌表玄府阳气宣发、卫外御邪及汗液透达；胃肠表（阳明）主“阖”，司受纳传导、通降浊邪；肺表居于上焦，外合皮毛而内络肠腑，主“枢”，调节气机于开阖之间。三者气机调畅，则表里安和。

“三表理论”的核心临床价值在于构建“一表受邪，三表互及”的动态辨证论治框架。面对银屑病等肌表疾病，须系统探查肺表（如是否伴发咽炎、鼻炎）与胃肠表（如是否存在便溏、便秘）状态，以把握病机全局。治疗则据“开阖枢”理论精准施治。外感起病，症见恶寒脉浮、皮损骤起者，当“开太阳”以透邪外出；咽喉肿痛、咳嗽后皮损加重者，关键在“清肺枢”；脘腹胀满、浊毒内蕴者，则当“通阳明”以泄热导滞。此即“三表同治”的临证精髓。

1.3 基于“三表理论”重构银屑病病机

银屑病本质为“三表同病”，包括玄府郁闭（肌表）、肺热蕴结（肺表）与肠腑壅滞（胃肠表）。玄府郁闭为外在主症，刘完素释玄府为“气液出入之门户”[10]。银屑病鳞屑堆积、肌肤甲错即为玄府严重郁闭之象，病机多为风、湿、热、毒蕴结腠理，致气血凝滞，玄府开阖失司[11]。肺热蕴结是重要诱因，“肺主皮毛”，肺卫失固则致外邪自呼吸道侵入，故可见上呼吸道感染后银屑病常急性发作，属“肺表受邪，热蕴外达”，临床多伴咽痛、咳嗽等症，皮损呈点滴状进行性扩大[12]。肠腑壅滞则是病情迁延的内在根源。常因饮食不节致湿热内蕴，胃肠之运化传导失司而浊毒内生，常见腹胀、便秘或便溏等症，肠道功能紊乱与病情严重程度相关，符合“肠腑壅滞，化热生毒，外发肌肤”的病机[13]。

综上所述，银屑病是以三表功能失调为核心的系统性疾病，形成“由内而外、由表及里”的病机网络。三者存在明确传变，除常见的“由表入里”外，还可见“肺病及皮”，如上呼吸道感染诱发或加重皮损；“肠病及皮”即肠道菌群紊乱可引发皮肤炎症；“肠病及肺”即肠源炎症因子经肠-肺轴影响肺黏膜免疫，共同扰动全身免疫稳态。

2 线粒体在“三表理论”中的枢纽作用

2.1 线粒体作为“三表”病理的系统性桥梁

线粒体不仅作为细胞“能量工厂”，而且是免疫代谢的核心枢纽[14]。其通过代谢重编程调控免疫细胞活化；通过活性氧（reactive oxygen specie，ROS）调控NF-κB炎症通路[15]；通过释放线粒体脱氧核糖核酸（mitochondrial DNA，mtDNA）等损伤分子，激活核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors protein，NLRP）3等固有免疫受体，启动和放大炎症反应[16]。在银屑病中，系统性炎症可视为不同黏膜部位线粒体功能失调的整合体现，线粒体直接驱动“三表”核心病机。在肌表，线粒体促使驱动角质形成细胞异常增殖与分化[17]；在肺表，扰乱免疫细胞代谢[18]；在胃肠表，则削弱肠上皮屏障完整性[19]。同时，线粒体通过免疫代谢信号将“三表”联结为整体。如肌表炎症因子影响远端免疫代谢，肺表感染改变全身免疫代谢平衡，胃肠表来源的菌群产物直接作用于免疫细胞线粒体[20]。因此，线粒体通过驱动各表局部病理并释放mtDNA、ROS、细胞因子等信号实现整体联动，为“三表一体”“一表受邪，三表互及”提供现代生物学依据。

2.2 线粒体为中医气机理论的微观载体

线粒体作为细胞能量中枢，可视作中医“气”的微观载体。其产生的腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）是机体功能活动的能量基础，类比于“气的化生”。若线粒体功能障碍导致ATP匮乏，则为“气的化生不足”。线粒体功能障碍产生的过量ROS及激活的炎症通路，则生动诠释“气机逆乱”“火毒之邪”的病理状态。因此，线粒体通过调控能量代谢（气的化生）、氧化还原平衡（气的温煦与宁静）及免疫应答（气的防御与稳态），共同维系“三表”稳态。稳定线粒体功能即微观层面的“调畅气机”“扶正祛邪”，即通过促进ATP生成（“扶正”以补气），清除过量ROS并抑制异常炎症（“祛邪”以清热泻火解毒）。这为“三表同治”提供现代依据，也符合中医药通过多靶点调节线粒体功能、恢复免疫代谢平衡的整体策略，与中医“扶正祛邪、调和阴阳”的核心理念高度契合。

3 银屑病线粒体功能障碍驱动“三表”病变

3.1 皮肤之表：能量代谢重编程与玄府郁闭

玄府郁闭在银屑病中表现为皮损鳞屑堆积。研究显示，皮损区角质形成细胞发生线粒体能量代谢重编程，即由氧化磷酸化转向糖酵解[21]。该转变导致ATP生成不足与ROS过量。ATP匮乏致“气”推动无力，微观上加重玄府郁闭；ROS爆发则直接损伤皮肤屏障并激活NF-κB、NLRP3等炎症通路，形成“代谢异常-氧化应激-炎症放大-玄府闭塞”的恶性循环，符合“阳化气不足，气火偏亢”的病机。此循环不仅维持皮肤局部炎症，其释放的炎症因子可影响肺表与胃肠表。

3.2 肺卫之表：免疫代谢失调与肺热蕴结

“肺主皮毛”，临床上呼吸道感染诱发或加重银屑病，体现“肺表”受邪于皮毛的病理过程。其机制涉及线粒体驱动的级联反应。感染首先损害呼吸道上皮细胞的线粒体功能，导致氧化磷酸化效率下降、ROS过量，塑造局部促炎微环境[22]。此环境加剧浸润免疫细胞的线粒体功能紊乱，促使释放大量炎症因子进入循环系统并趋化至皮肤，打破局部免疫耐受。同时，功能障碍线粒体释放的mtDNA强化Ⅰ型干扰素反应，加剧全身自身免疫炎症，为“肺热蕴结，外达于皮毛”提供微观阐释[18]。

3.3 胃肠之表：屏障功能损伤与肠腑壅滞

饮食不节、湿热内蕴致“肠腑壅滞”。肠屏障完整性依赖肠上皮细胞线粒体稳定供能，其功能障碍导致紧密连接蛋白合成不足、肠道通透性增加，使菌群代谢物吸收入血，激活全身免疫并触发ROS/NLRP3/NF-κB信号通路，促进炎症因子释放[23]。此外，肠道菌群紊乱可导致短链脂肪酸产生减少，削弱线粒体功能与屏障，形成“肠病及皮”的恶性循环，符合“肠腑壅滞，化热生毒，外发肌肤”的病机[24]。线粒体自噬缺陷可致ROS增多，促进辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）分化并抑制调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）功能，加重免疫失衡[25]。研究显示，源自胃肠的菌群代谢物（如短链脂肪酸）可改善T淋巴细胞线粒体功能，调节Th17/Treg平衡以改善皮损[26]。

4 “三表同治”调控线粒体功能的中医药策略

4.1 开玄府：调节皮表线粒体代谢，打破郁闭循环

此法针对“肌表”玄府郁闭，常用麻黄、桂枝等辛温宣透之品。取其“辛以开之”之性，恢复“太阳主开”之机，促玄府开通。麻黄碱与桂皮醛等成分具有解热发汗、抗炎、扩张皮肤血管等作用，为“开玄府”[27]。此类药物可能通过调控角质形成细胞能量代谢，抑制过度糖酵解，促进线粒体氧化磷酸化，从而提升ATP生成、减少ROS，为改善“玄府闭塞”创造能量条件。临床常配伍白鲜皮、地骨皮、蝉蜕等“以皮治皮”之品，其中白鲜碱、梣酮等可抑制NF-κB、MAPK信号通路并调节Th17/Treg平衡[28]；地骨皮中枸杞酰胺可抗氧化、保护线粒体功能[29]；蝉蜕甲壳素则可抗氧化、调节线粒体功能并促进皮损修复[30]。

4.2 清肺卫：稳定免疫线粒体，截断肺热传变

此法针对“肺表”肺热蕴结，旨在截断传变。代表方如银翘散、桑菊饮，核心药金银花中绿原酸、连翘苷A等成分具有抗病毒、抑菌及抑制NF-κB等关键炎症通路的作用[31-32]。其可能通过调节呼吸道黏膜及免疫细胞的线粒体代谢，抑制异常活化与增殖，重建Th17/Treg平衡，从上游截断“肺热传皮”[33]。银翘散加减能迅速改善伴上呼吸道感染的点滴型银屑病患者咽部症状及皮损，佐证“清肺卫以治皮”的临床可行性。

4.3 通肠腑：修复肠道线粒体屏障，清泻浊毒之源

此法针对“胃肠表”肠腑壅滞，旨在清泄浊毒之源。代表药物有大黄、黄连、黄芩，性味苦寒，主入胃肠。大黄推陈致新，黄连、黄芩苦降清热，契合“阳明主阖，阖则腐浊得下”之旨，腑气通而表自和。大黄蒽醌、黄连小檗碱与黄芩苷等活性成分可调节肠道菌群，增加短链脂肪酸产生[34-35]。小檗碱可增强肠上皮细胞线粒体脂肪酸氧化，促进ATP合成，清除ROS，抑制细胞凋亡，从而多环节修复肠屏障[34]。若属燥热伤津，可选增液承气汤滋阴通下，其可调控AMPK信号通路改善线粒体功能[36]；若属气滞血瘀，则宜桃核承气汤活血化瘀通下，该方可激活线粒体自噬[37]。

4.4 临证当审察传变，依序干预

“三表同治”须动态权衡，遵循“开阖枢”气化规律调整重心。外邪首犯“太阳之表”，症见皮损突发、恶风脉浮，当急则治标，以“开玄府”为先，主以麻黄、桂枝等辛宣透达之品；阳明胃肠壅滞，浊热内蕴，反侮于肺，症见皮损厚韧、伴便秘脘痞，当缓则治本，以“通肠腑”为要，主用大黄、黄连、黄芩等苦寒通降；肺热蕴结为关键枢机，则重在“清肺卫”以调畅气机，主用金银花、连翘等清宣解毒。临证常见三表病机交织，故“开、清、通”三法多需兼顾，但应根据病势主次决定君臣配伍，终使三表开阖有序，气机升降复常。

5 验案举隅

患者，男，32岁，2025年6月5日主因“周身散在红斑鳞屑伴瘙痒10年”初诊于中国中医科学院西苑医院。患者皮疹冬重夏轻，呈大小不等肥厚斑块，周围有炎症红晕，自觉瘙痒，皮损面积和严重程度评分为E4 I3 S4 P2。舌暗有齿痕，苔白，脉滑。西医诊断：银屑病。中医诊断：白疕（三表同病）。治法：开玄府，清郁热，通肠腑。处方：麻黄9 g、桂枝20 g、附片20 g、全蝎3 g、地黄30 g、虎杖20 g、细辛3 g、白花蛇舌草30 g、酒大黄3 g、炒僵蚕10 g、姜黄10 g、蝉蜕6 g、水牛角（先煎）30 g、生石膏（先煎）60 g、蒲公英30 g、黄芩片20 g。共14剂，水煎服，早晚分服。

二诊（2025年6月19日）：患者皮疹明显减轻，皮损面积和严重程度评分降至E2 I2 S2 P1。舌边尖略红，苔白，脉弦。前方减附片量，去蝉蜕、蒲公英、黄芩，加醋三棱20 g、醋莪术20 g、龙胆9 g、北柴胡9 g清肝调枢化瘀。共14剂。

三诊（2025年7月2日）：患者皮疹显著减轻，皮损面积和严重程度评分为E2 I1 S1 P1。舌质暗红，苔白有齿痕，脉弦。方中去附片、细辛，酒大黄加量，并加羌活9 g、独活15 g、白芷15 g、水红花子20 g增强通肠腑，活血利水之力。继服14剂。

四诊（2025年7月31日）：患者下肢皮疹基本消退，散见零星红疹。舌稍暗，苔白，脉弦。前方去全蝎、虎杖，加升麻20 g、葛根20 g、土鳖虫12 g以升清透邪，搜络化瘀，共28剂。后电话回访皮疹完全消失。

按语：该案例选自本文通讯作者、中国中医科学院西苑医院副院长、主任医师、博士生导师宋坪教授的临床实践。宋坪教授长期致力于皮肤科疑难病症的中医诊疗工作，临床经验丰富。之所以选择其病案进行分析，旨在通过其具有代表性、能清晰体现仝小林院士“三表理论”辨证论治银屑病思维全过程的高质量临床实例，并结合文中提出的以线粒体功能为共同微观纽带的视角，具体阐释和佐证“开玄府、清肺卫、通肠腑”三表同治法则的临床应用与内在逻辑。该案例为典型的三表同病之银屑病。肥厚斑块、致密鳞屑乃风、湿、热、毒胶结，致肌表玄府严重郁闭；肺合皮毛，玄府久闭必碍肺卫枢机宣肃；舌暗有齿痕脉滑提示湿瘀内蕴，肠腑壅滞，浊毒内停。治疗当“开玄府、清肺卫、通肠腑”。初诊以麻黄、桂枝为君药，辛温并用力“开玄府”，重启太阳之开，透达郁结；生石膏、水牛角为臣药，大清气分、血分之热，兼护阴之效；白花蛇舌草、黄芩片、蒲公英、虎杖、酒大黄共为佐使药，内清肺肠郁热，外解湿毒，兼通腑泄浊；全蝎、炒僵蚕、姜黄、蝉蜕、细辛、附片助君臣药开闭通络，散寒除湿，共成开表、清热、通腑之功。二诊时，患者玄府初开，郁热外透，舌边尖略红提示热象上浮，肺卫枢机未畅，且有瘀滞。故减附片之辛热，去蝉蜕、蒲公英、黄芩片，转而以龙胆、柴胡为君药，专清泄肝胆郁火，疏解枢机（清肺卫之枢）；加三棱、莪术为臣药，活血化瘀，畅通络道。三诊时，患者热势已衰，湿瘀趋下，肠道壅滞未除。故去附片、细辛，减少辛散；加重大黄用量为君药，并增羌活、独活、白芷为臣药，强化通降肠腑、祛除下焦风湿之力；加水红花子为佐药，助君药清除下焦湿瘀，乃通腑利湿、开达下焦玄府之精确调整。四诊时，患者主体邪气已祛，余邪未清，络有微瘀。故去全蝎、虎杖之峻力，以升麻、葛根为君药，升发清阳，透达余邪，助玄府最后清肃；加土鳖虫为臣药，搜剔络中残留瘀滞，巩固疗效。纵观全程，初诊重在开闭、清热、通腑，破其胶结之势；二、三诊随证转方，侧重调枢、化瘀、利下；四诊升清透邪，搜络收功。该案通过开玄府以改善局部壅滞，清肺卫（调枢）以调节气机宣降，通肠腑以清泄浊毒之源，完整体现“三表同治”法则的动态运用。其疗效机制，从现代视角看，可能与多靶点调控皮肤、免疫及肠道相关细胞的线粒体功能密切相关，从而系统恢复机体稳态。

6 小结

本文首次将仝小林院士的“三表理论”系统应用于银屑病的病机阐释，提出其核心病机为“玄府郁闭（肌表）、肺热蕴结（肺表）、肠腑壅滞（胃肠表）”的三表同病。线粒体功能障碍为贯穿三表病理的共同生物学纽带，在肌表表现为能量代谢重编程与氧化应激，在肺表体现为免疫代谢失衡，在胃肠表则呈现为屏障功能损伤，共同构成银屑病系统性炎症的微观基础。据此确立的“开玄府、清肺卫、通肠腑”三表同治法则，通过多靶点调控线粒体功能、恢复免疫代谢平衡，实现对三表病理的协同干预。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹中国中医科学院广安门医院皮肤科； ²首都医科大学附属北京地坛医院皮肤科； ³中国中医科学院西苑医院皮肤科
【分类号】	R275.9
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82474521）。

基于线粒体功能探讨“三表理论”辨证论治银屑病的思路

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