胃癌是全球范围内重点关注且亟待完善诊疗方案的恶性肿瘤之一，严重威胁居民身体健康和生活质量，有效延阻癌前病变进展成为实现胃癌二级预防的重点突破点[1]。当今临床防治此病仍感棘手，虽内镜技术日益精进，但于阻断其病理迁延常力有不逮。中医学以整体观为根本，强调疾病未甚之时截断其传变途径，正与此阶段防治需求相契合[2]。中医在认识胃癌前病变过程中形成较多的学术流派，但鲜有从“中寒”角度探讨。历代中医学家对《金匮要略》“寒中于暮”理论见解颇多，此论非仅言寒邪为患性质，更点明邪气伤人具有特定之时相规律。本文将“寒中于暮”置于时间医学领域予以系统阐释，并探究其于慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）癌前状态中，指导识别关键病机，丰富中医治未病学理，为临床实践启沃一得之思。

1 “寒中于暮”的理论源流

“寒中于暮”之说首见于东汉张仲景所著《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》，云：“五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮……极寒伤经，极热伤络。”此论明确揭示寒邪伤人具有特定的时间倾向性，即多发生于“暮”时。然其思想渊源，可上溯至《黄帝内经》。《素问·生气通天论》言：“阳气者，一日而主外……日西而阳气已虚，气门乃闭。”此论阐明人体阳气在一天之中随自然界阳气消长而盛衰，至日暮时分阳气渐虚，卫外功能随之减弱，故寒邪易乘此虚隙而入。《素问·四气调神大论》强调：“冬三月，此谓闭藏……去寒就温，无泄皮肤。”从年节律角度论述岁暮寒冬阳气潜藏，若养护失宜，寒邪易伤人体。仲景之论实将《黄帝内经》散在时间医学思想凝练为“寒中于暮”特定病机。后世医家李东垣于《脾胃论》中重视脾胃阳气，其论脾胃虚则阴火上冲而寒邪外束，暗合暮时阳微致中焦失温之机；至明清，张景岳于《类经》中强调“冬令闭藏之时，尤忌寒邪犯里”，叶天士《临证指南医案》指出“午后暮夜，身中阳气渐衰，邪留阴分”，皆从不同层面深化与发展因时受邪、阳虚寒的理论。

2 “寒中于暮”理论的时间医学内涵探析

2.1 “暮”之时相属性：多层次解析“暮”的内涵

2.1.1 日节律之“暮”：一日之黄昏，阳气渐衰，阴寒渐盛 日节律之暮，特指一日之中由昼入夜、由动转静关键时段。天地之气，自昼之阳动而转趋于夜之阴静，其间阳气由盛极而渐趋敛藏，其势日薄，温煦之力随之缓退。同时，阴寒之气乃得乘机萌蘖，其势渐张，弥漫于乾坤之间。人处天地之中，身形之气化与之相感相应[3]。当此暮时，人身之阳气不复昼日之宣畅发达，转而内收，其卫外固密功能有所疏懈，腠理之开阖不若昼间警醒。体内阳气既行收敛，则其温养脏腑、推动血行之功难免稍见逊色，整体气机呈现由动转静、由外守内之态势[4]。对素患CAG而处于癌前状态者，其人身中焦阳气已有亏虚之基，胃腑之本气先已不足。适逢此一日之中自然界阳气已衰、人身阳气亦弱之暮时，则中焦虚寒之内在病态，必因此而愈加显著。阳气既更形不足，则其腐熟水谷之能必为之减损，运化精微之力为之呆滞，故患者常见暮时脘腹痞胀之感加重，或隐痛绵绵，得温热之物熨抚则觉舒迟。气机流转因阳虚寒凝而更显涩滞，津液输布因之受阻，则痰湿易于内停；血行之道因寒客而收引，则瘀血渐以成积。此等气滞、痰凝、血瘀之病理产物，在暮时阳虚阴盛之环境下，最易相互搏结，沉痼于胃络之中，潜滋暗长。

2.1.2 年节律之“暮”：一年之秋冬，万物收藏，寒气当令年节律之暮，特指一岁之中秋冬相继时序。当此之际，天地之气由春夏生长宣泄，转而入于秋冬收敛闭藏。日光渐短，气候渐寒，自然界呈一派肃杀之象。阳气自夏之鼎盛而渐次衰微，其升发温煦之功大幅减弱，转而潜降于内；阴寒之气则自秋分而起日渐隆盛，终至冬令而达于极，成为主导之气。人处于天地气交之中，脏腑气血之运行自当顺应此周年节律之变。机体为适应外界之寒凉，阳气亦趋于内敛与固守，其布达于体表四肢之势减弱，更注重于温养内部脏腑[5]。此时，人身之整体代谢趋向缓慢，卫外功能相较于春夏亦显不足。对于CAG癌前病变患者，其脾胃中州本属虚寒，阳气已有不充基础。值此年暮阳衰阴盛之令，外在天时寒气与体内固有虚寒同气相求，内外相引，致中焦阳气更感匮乏，其病态因而有加重或显露趋势[6]。阳气既更形虚弱，则其推动与温运之能益显不足，水谷之消化与输布易于停滞，故患者常于秋冬季节自觉胃脘不适症状较他时为甚，或表现为畏寒怕冷、食少不化之象。寒气客于中焦，非但直接损伤脾胃之阳，更能凝滞气机，使升降之枢为之窒碍。气不行则津液凝而为痰湿，血不通则留而为瘀浊。此等痰湿瘀浊等病理产物，在年节律性虚寒背景下，更易胶结难解，深伏于胃络中，悄然加重其缠阻痼结程度，慢性炎症存在提供持续性虚寒病理环境。

2.1.3 生命节律之“暮”：人生之中年以后，脾胃阳气自然衰减 生命节律中所言之暮，乃指人生历程行至中年以后所呈现生理阶段。此阶段人体先天之肾气渐趋亏耗，而后天脾胃阳气随之出现自然衰退之势。此非病态之变，实为生命发展必然过程。人体阳气在青年时期最为充盛，及至中年则转趋平缓，待入中暮之年，其生化与温煦之功已显不足。脾胃居于中州，为气血生化之源，气机升降之枢，其功能强弱与阳气盛衰密切相关[7]。当人生步入暮年阶段，脾胃阳气不振，运化之力日渐薄弱，水谷精微之输布不及往时，周身四肢所得之濡养减少。中焦阳气既虚，则阴寒之邪易从内生，非必外感而得。气机因阳虚而运行迟滞，水液因之停留成湿，血液因之凝涩成瘀[8]。此类病理产物生成，较之青壮年时期更显寻常。对CAG癌前状态形成与演进，此生命节律之暮实为内在基础。患者脾胃本已受病，功能受损，复加此生命自然衰退趋势，则其虚寒本质愈深，痰瘀凝结愈固[9]。胃络长期失于充沛阳气温养，又兼痰湿瘀血阻滞，其黏膜萎缩、肠化演变，或可因此而呈渐进加重态势

2.2 “寒”与“暮”的关联

“寒”与“暮”关联，核心在于时间节点与致病特性存在内在相应关系。“暮”为特定的时间范畴，无论是日暮、岁暮亦或是生命之暮，皆标志阳气处于相对薄弱或衰减的状态。人体正气尤其是中焦脾胃之阳气，其升发温运之力有所不及，卫外固密之能亦显不足[10]。而“寒”作为阴邪，其性凝滞收引，易伤阳气，正善于乘此阳气式微之时机而侵袭人体。故“暮”为寒邪致病提供时间的内在条件与可乘之机，“寒”则为在此特定时间条件下所显现主要致病因素。

3 “寒中于暮”与CAG癌前状态病机关联

3.1 CAG癌前状态的基本病机

CAG癌前状态核心在于中州失健而本元先亏，此病之初多因脾胃阳气素弱，运化之功迟滞，水谷精微难以正常输布，致气血生化之源流不畅。气虚则推动无力，血行因而渐见涩滞，胃络中微小血络运行受阻。津液代谢亦受牵连，不能尽化荣身之液，反凝聚而成湿浊，湿浊久踞则酿生痰饮[11]。气滞、血瘀、痰湿并非孤立存在，常相互搏结，交织为患。气机郁阻加重血行不畅与痰湿内停，血瘀与痰湿形成进一步窒碍气机升降，则胃络受到严重障碍，胃体失于充足气血濡养，其黏膜遂逐渐萎弱，腺体功能亦趋减退[12]。局部气血壅滞更甚，郁而化热，或从寒凝，酿毒生变。毒邪之性胶着顽固，能深入血络，损伤络脉之完整性，扰动细胞生长常度。此气滞、湿阻、瘀血、毒聚病理因素，相互影响，互为因果，共同构成持续存在病理环境。

3.2 “寒中于暮”是启动和加剧病机的关键因素

3.2.1 寒邪伤阳，脾胃失温 寒邪伤阳之理，源于其阴凝之性，最易耗损人体阳气，而脾胃居于中焦，为仓廪之官，主受纳腐熟水谷，运化精微，全赖阳气温煦推动。若寒邪乘暮时阳气内敛之虚而中伤，则脾胃首当其冲，阳气受戕，温运之功顿减。此非仅泛言寒邪为患，乃特指在日暮、岁暮或生命之暮等阳气节律性薄弱时，寒邪直中脾胃，导致中焦阳气更形匮乏，失于温养之机[13]。阳气既损，则其温煦脏腑、蒸化水液之能必然减退。脾胃阳气虚弱，则胃脘不得温养，腐熟之力迟滞，水谷难以化生精微，反滞留为湿浊。此湿浊蕴结中焦，进一步阻碍气机升降，使清阳不升，浊阴不降，胃络失于濡润。阳气式微，则阴寒内盛，胃体黏膜不得阳气温通，渐致血行涩滞，津液凝泣[14]。在CAG癌前状态中，本有胃黏膜萎缩、腺体减少之基，若复加寒邪伤阳，脾胃失温，则局部气血供养益亏，细胞再生与修复之力衰减。胃络因寒而收引，微循环障碍加剧，组织缺氧濡养不足，遂使萎缩病变渐进深入。此即“寒中于暮”通过损伤脾胃阳气，削弱温煦功能，直接加剧胃腑虚寒本质，进而为癌前状态向恶性肿瘤转化提供内在条件。

3.2.2 寒性凝滞，气滞血瘀 寒邪为病非独伤阳，其性凝滞，尤能阻滞气机升降，缠遏血液周流。当寒邪中于暮时，人身阳气内敛，气血运行本已趋于迟缓，复加寒性收引，遂令中焦气机为之壅塞，脾胃升降之道因而窒碍[15]。气为血之帅，气行则血行，今中脘气机既为寒邪所凝，失其疏达之性，则推动血行之力必然减弱，从而导致胃络中血液运行涩滞不畅，渐而成瘀。在CAG癌前状态病理下，胃络本已因虚而失于畅养，存在微观血行不利，此时寒邪之凝滞特性，显著加剧胃络瘀阻程度[16]。气滞日久，不仅能加重血瘀，而且可使津液输布失常，聚而生湿酿痰，痰瘀两者相互搏结，深伏于胃络中，胶着难解。此痰瘀互结病理产物，滞碍经络，不仅能进一步阻碍气血之新生与濡养，致胃黏膜失于荣润，萎缩之态日甚，而且可作为毒邪产生之基础。胃络长期瘀阻，局部气血不通，则脏腑失和，异气乃生，此异气即为内生之毒邪。毒邪依附于瘀血痰浊，深扰于络脉之分，不仅能持续损伤胃体形质，加速肠上皮化生形成，而且能扰动细胞生长常道，诱导其出现异型增生，终为癌变肇端。

3.2.3 暮时阳衰，正虚邪恋 人体阳气于“暮”时呈现节律性衰弱，致正气相对不足，已生病理产物或潜在邪气因而失去被驱散之力，得以深伏留恋，为疾病渐进与深化提供内在条件。其根于天人相应之理，人身阳气随自然界昼夜、四时及生命进程之“暮”而波动衰减。在此阳气由盛转衰时间窗口，卫外之固密功能与脏腑之温煦推动能力均趋于减弱，整体处于正气暂虚生理状态。暮时来临，阳气自然衰少，此生理性节律低谷与病理性正气不足相互叠加，形成更显著的正气虚馁之局[17]。正气既虚，则其监司脏腑、清除异己之能下降。先前因寒邪侵袭或自身运化失常所产生痰浊、瘀血等病理产物，本可随阳气充盛之时而部分消散，然于暮时则因推动之力匮乏而难以运化，反易于凝聚胶结，沉滞于胃络中。

3.3 现代医学佐证

现代时间生物学研究显示，哺乳动物体内存在由视交叉上核主导的核心生物钟，其通过神经体液通路与外周器官局部生物钟协同，调控胃肠动力、酶类分泌及黏膜屏障功能等生理活动，使之呈现近似昼夜的周期性波动；胃肠道黏膜细胞及免疫细胞中表达的CLOCK、BMAL1等核心生物钟基因，通过调控Wnt/Notch信号通路影响上皮细胞增殖与分化，并介导免疫功能巨噬细胞吞噬活性和炎症因子分泌的昼夜变化[18]。胃酸分泌在傍晚至夜间通常呈现生理性减少，但节律紊乱者可出现暮时胃酸异常升高，持续侵蚀黏膜并加重萎缩[19]；暮时引起抗氧化酶活性节律失调，促使活性氧积聚及DNA损伤，胃黏膜血流量在昼夜交替之际呈现节律性波动，暮时血流减缓可导致局部缺血缺氧，影响上皮细胞更新与修复[20]；可削弱自然杀伤细胞等免疫监视功能的昼夜节律，降低清除异常细胞的能力，从而助长癌变风险[18]。研究显示，生物钟基因能直接调节c-Myc等癌基因的表达，其在CAG进展期胃黏膜中的表达下调，与细胞增殖指标上升及抑癌基因功能失活存在关联[18]。幽门螺杆菌感染可干扰生物钟蛋白核转位，与节律紊乱协同加剧DNA修复障碍及炎症反应[21]。

4 “寒中于暮”思想在癌前状态防治中的应用策略

4.1 “扶阳固本，未病先防”的防治原则

CAG癌前状态病机根于中焦阳气虚弱，暮时寒邪易乘虚内袭，故治当着眼于人体阳气盛衰与时间节律关联，尤重暮时阳气内敛而寒邪易袭之机。故治法贵在顺应天时机变，于午后至暮前，预培中阳，以御寒邪于未发之际。方取黄芪建中汤，黄芪和桂枝相配，温通中焦，芍药饴糖，敛阴和营，共奏建中益气之效[22]；或投理中丸，干姜温散中寒，人参白术补气运脾，甘草和中调药，专主温中补虚[23]。此择时给药之法，非为泛补，实借天时将衰未衰之际，助脾胃升发之机，先安未损之地。若虚寒甚者，可酌加附子、肉桂等大辛大热之品，以增温阳散寒之功[24]；若兼湿阻者，可佐茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之属[25]；若气滞明显者，稍配木香、砂仁等行气醒脾之药。全法重在以药力之温，应阳气之节律，使中阳得振，气血得充，则寒无由内犯，病势可遏。

4.2 “温通并举，既病防变”的治疗大法

CAG癌前状态已现明确病象，其病机乃寒邪凝滞与暮时阳衰相合，致气壅血涩，痰瘀互结，深伏胃络。单行温补难化郁结，专事攻逐易伤阳气，故当融温阳散寒与行气活血于一体。宜选附子理中汤合失笑散为底方化裁，附子理中汤中，附子大辛大热，为温散脏腑沉寒、壮命门真火之要药，干姜温中散寒，守而不走，人参、白术、甘草益气健脾，共奏温补中下二焦、驱散阴寒之效[26]。失笑散则以五灵脂、蒲黄相配，专入血分，活血祛瘀，散结止痛，其性虽偏温平，然与附子、干姜等大热之品相合，则化瘀温通之力倍增[27]。二方相合，正对应“寒中于暮”所致中焦阳虚寒凝、胃络血行不畅之病机。临证常佐枳实、厚朴、木香行气导滞，气行则血行。若瘀甚见黏膜粗糙或异型增生，增入莪术、三棱破血消癥，或配丹参、三七活血养血；痰湿结聚者佐半夏、陈皮、贝母化痰散结。全方使温阳得活血之助而深入血络，行气得温阳之推而解散阴凝，共破寒凝血瘀之痼结。

4.3 “因时制宜，把握防治窗口”的精准预防

暮时为人体阳气节律性衰减时间窗口，为病情易于反复或加重关键时段，故防治须把握此时间特性，将治疗行为与自然及人体节律同步，于正气最需扶助时予以支持，达到事半功倍之效。于日节律层面，当着重黄昏前后之治疗。此阶段人体阳气由盛转衰，外界阴寒渐生，中焦虚寒之象易于显现。故用药宜选性质温和、能助阳气敛藏而非耗散之剂，且服药时机宜在午后至日暮前，旨在顺应阳气内收之势，预充其虚，以御暮时寒邪。可用黄芪桂枝五物汤之类，益气温经，和血通痹。方中黄芪益气固表，桂枝温通阳气，芍药敛阴和营，干姜和大枣调和营卫。用于此暮时窗口，非为峻补，而在温养，助中焦阳气于其渐衰之时得以维系，气血得以温煦流通，则暮时脘痞、隐痛诸症可望减轻。若兼有夜间胃脘不适明显者，可于此方基础上稍佐夜交藤、合欢皮等安神兼能和络之品，以兼顾暮夜阴分之时。

于年节律层面，当聚焦秋冬季节调治。岁暮寒冬，阳气潜藏，阴寒隆盛，人体整体代谢趋缓，中焦阳气更易因外寒引动而显不足。此时治疗，当循“秋冬养阴”古训，然于中焦虚寒CAG患者，此“养阴”实为阴中求阳、厚土伏火之意。用药宜较平日更增温补之力，疗程应适当延长，以助机体抵御长时之寒。方选右归丸合理中丸化裁。右归丸出自《景岳全书》为温补肾阳之名方，内含肉桂、附子、鹿角胶等大热之品，配以熟地黄、山药、山茱萸等滋阴填精，乃“阴中求阳”代表[28]。合以理中丸温中散寒，健脾益气[29]。二方合用，意在脾肾双补，使火能生土，中焦得暖，以对抗岁暮之外寒与内生之虚寒。此即于年节律之大尺度上，把握“岁暮”之防治窗口，强化根本，防止病情于寒冷季节深入。

于生命节律层面，应对中年以后中焦阳气自然衰退予以充分考量。人生之暮，脾胃功能渐弱，元气已有亏虚之渐。治疗非为一时之攻邪，实乃长期之固本，旨在延缓中焦阳气衰颓进程。用药宜平补温运，忌用燥烈峻猛之剂，以防耗伤真元。可选还少丹之类缓缓图之，功能温肾补脾，填精养血[30]。其方性味平和，温而不燥，补而不腻，颇合中年以后脾胃虚弱、精气渐亏生理特点。长期服用，可望培补先天以助后天，使中焦阳气得以资生，气血生化之源不竭，从而稳定胃络内环境，降低癌前状态演进风险。

5 小结

“寒中于暮”之论，深刻揭示时间节律与疾病发生演进内在关联。“暮”为日暮、岁暮、生命之暮等多重维度，在此阳气节律性薄弱时，寒邪易乘虚直中，凝滞气机伤损中阳，从而CAG癌前状态发生与演变提供病机解释。暮时阳衰乃内在条件，寒邪伤阳为核心病机，两者相合致中焦失于温煦，运化迟滞，进而气滞、血瘀、痰湿互结，痼结于胃络，终成癌变潜在基础。现代时间生物学研究揭示生物钟节律紊乱与胃黏膜屏障功能、局部微循环、细胞增殖凋亡及免疫监视异常密切相关。基于此强调因时制宜，把握“暮”时窗口，或于未病之时扶阳固本，先安未损之地；或于既病之后温通并举，化解已成之瘀滞；更需依据日、年、生命不同节律之“暮”动态调整。本文旨在系统梳理“寒中于暮”理论体系，拓展其于临床防治实践应用思路，以期为中医药截断胃癌前病变途径，提供源于古典理论且契合现代认知的有益借鉴。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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“Cold attacks at dusk” chronomedicine connotation and its application in the prevention and treatment of precancerous state of chronic atrophic gastritis

WANG Zihan1 FAN Chengyu2 SUN Shengjun2 WANG Yanying1 LI Shuang3 GOU Yuxiao3 ZHANG Shan4 LI Yangfan1

1.Department of Traditional Chinese Medicine, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China; 2.the First Clinical Medical College, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Jinan 250014, China; 3.College of Traditional Chinese Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong Province, Jinan 250355, China; 4.College of Traditional Chinese Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

[Abstract] Chronic atrophic gastritis (CAG) is a common clinical disease, in which number of intrinsic glands in gastric mucosal epithelium is reduced due to repeated damage, and there may be intestinal metaplasia and/or pseudo pyloric metaplasia, is a critical stage of precancerous lesions, transition from inflammation to cancer, and seriously threatens health of patients. Its prevention and treatment are focus of both modern medicine and traditional Chinese medicine.Based on the theory of “cold attacks at dusk” in traditional Chinese medicine, this article systematically explores its chronomedicine connotation and application value in prevention and treatment at this stage. Invasion of cold pathogenic factors has a specific temporal tendency, often occurs during weakening of yang qi rhythm at dusk, the end of the year, or the end of life, at dusk, cold pathogenic factors damage yang and condense qi and blood, thereby exacerbating pathological process of central burner deficiency cold, qi stagnation and blood stasis, and providing evidence for modern chronobiology research. Focuses on explaining correlation between “cold attacks at dusk” and CAG precancerous state, proposes prevention and treatment principles centered on “strengthening yang and consolidating body resistance”, “applying simultaneous warming and unblocking”, “treatment in accordance with seasonal conditions”, intended to grasp critical pathological time window at dusk, and to block progression of precancerous lesions through targeted medication and treatment based on syndrome differentiation.

[Key words] Cold attacks at dusk; Chronomedicine; Chronic atrophic gastritis; Precancerous state; Treatment based on time

[中图分类号] R256.3

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）06（b）-0146-05

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25090179

[基金项目] 国家科技重大专项项目（2024ZD0520802）；北京市属医院科研培育计划项目（PZ2022001）。

[作者简介]

王子涵（2001-），男，首都医科大学附属北京友谊医院2025级中医内科学专业在读硕士研究生，主要从事中医药防治消化系统癌前病变研究工作。

[通讯作者] 李杨帆（1982-），女，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事中西医结合防治消化系统癌前病变研究工作。

（收稿日期：2025-09-02）

（修回日期：2025-10-20）