欢迎访问《中国医药导报》编辑部！

《慎柔五书》为明末医家胡慎柔所撰，胡慎柔先后师从名医查了吾先生及周慎斋先生，尽得真传，融汇李东垣脾胃学说及薛立斋温补思想，晚年将自身手稿及证治经验尽授弟子石震，后由其整理编次成书。书中以论治虚劳类疾病辨证论治为主，在虚劳证治上提出“虚劳三关”的独特理论，认为虚劳病的严重程度可根据疾病进展及阴阳受损程度分为“三关三变”并分别辨证治之。根据临床症状表现，虚劳病涵盖现代医学中的癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）。美国国立肿瘤综合网络在2018年CRF指南中将其定义：一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏或疲惫感，与近期活动量不符，与癌症或癌症的治疗相关，妨碍患者日常生活。其症状表现通常有虚弱、劳累感、情绪低落、注意力不集中等，这些症状不能通过充足的休息得到缓解，可能持续数月甚至数年[1]。该病在肿瘤患者群体中的发病率超过半数，当免疫治疗与靶向治疗等同时进行时，发病率可高达71%，严重影响癌症患者的生活质量及预后[2-6]。目前现代医学对CRF的治疗尚缺乏完整治疗体系，以非药物治疗为主，常不能取得预期疗效[6-8]。虚劳作为中医的优势病种，治疗经验百花齐放，常能取得较好的临床效果，胡慎柔在《慎柔五书》中提出虚劳当分损、劳二病且各分三关三变等的独特治疗思想，对CRF的临床论治或可撷取其经验一二。

姜敏，北京中医药大学东方医院肿瘤科主任医师，师从郝万山伤寒学派，融会诸家名医思想，对结节病、CRF等有独到的治疗见解，在临床中取得较好的效果。

1 虚劳辨证论治当首分阴阳

本书编次者石震在书中指出，虚劳二字不可随意笼统并提，当分为损病与劳病，两者“证有不同，治有相反”，胡慎柔[9]言：“损病自上而下，劳病自下而上；损病传至脾至肾者不治，劳病传至脾至肺者不治。以劳法治损，多转泄泻；以损法治劳，必成喘促。”对损病的病机，胡慎柔认为“虚损之起，或久遇劳碌，损伤阳气……或伤风失治，或治之不当……或伤寒汗下失宜……或饥饿伤脾，饱食伤胃，治之不妥……大凡百病后，发热不止，皆成此证，是皆阳气虚弱，倒入于内，便化而为火而发热也”。认为其病机主因阳气受损，其表现多有发热。对劳病的病机，书中指出：“劳也，非一端可尽。或苦心竭其心之神志，或酒色竭其肝肾之阴精，或久痢、久疟、伤寒、伤暑诸症，治之不当，损其气血，伤其脾胃，五脏干枯，燥而火起，以致发热……而水源先涸矣。”石震在整理本书时言：“劳症多系水枯火燥。”其认为劳病主要病机为气血受损等多种原因引起的阴分损伤，虽病机不同，但症状表现以发热常见。胡慎柔将虚劳一病，从阴阳分论之，以阳病及阴者为损病，以阴损及阳者为劳病，两者最终归宿皆为阴阳两虚。两者虽初起表现均可为发热，但由于阴阳病机不同，治疗上立法相反，临床上首当明辨。癌症的中医病机为正气亏虚、邪毒积聚，而在癌症的病程进展中，原发的癌毒、治疗上的金石及药毒能耗伤人体正气，导致气血阴阳虚弱，出现顽固性疲劳症状，发为虚劳。与胡慎柔虚劳的发病机制相吻合，两者皆因虚导致。在CRF的辨证论治上，当首分阴阳，辨其阴阳二份庶几亏损，对证施药，面对癌症的虚性发热，不可辄用寒凉药物。

2 虚劳辨证论治独分三关三变

2.1 损病三关

胡慎柔在损病证治上提出“三关”理论，即根据损病发展时间及机体阴阳二气的受损程度将损病分为“三关”，宜用不同的中药方剂加减。“损病初发，十数日间，未经寒凉药，可用火郁汤、升阳散火汤及补中益气汤”。此为损病第一关。指损病初起，病因主为虚阳不能在其位、司其职，内郁化火而发热，此时损病初起，阳气受损尚不明显，方用东垣火郁汤、升阳散火汤等发散郁火，两方均以升麻、葛根为君药，两药辛凉升散，给郁而化火之阳以出路，葛根又可入胃生津，固护人体津液，防止升散过度伤及阴分。胡慎柔言该方在元气未伤时“服之若神”。李东垣言：“阴覆其阳，火不能伸，宜汗之。”但需注意中病即止，以免伤及阴阳二气：“若已经服过寒冷，已伤元气，火气亦馁者，服此反祸，于人无益也。”在损病一关时，胡慎柔主张运用升麻葛根剂助受抑之阳气升发，汗出而病解。此法运用的主要条件在于阳气尚未受损，治以升阳散火。

第二关：“若久之，则火郁汤不宜用矣。保元、四君继之，此为第二关。盖元气已虚，只助阳气，不宜散火。”若因见热证，而径用苦寒之品，则“阳气愈弱，愈不升发，阳绝则阴亦随之而绝”。胡慎柔认为，对表现为发热的损证，世间医家常治以苦寒之剂，不知损病日久，阳气已伤，此时运用阴寒之品，反更伤阳气。此时当用保元、四君等人参剂，温补阳气。在治疗用药上，慎柔主张：“去病之药，不可多服，恐泄真气，人无气不生。”即指药中祛邪之类，当中病即止，不可多服，尤其重视固护人体阳气，“凡内伤，清气下陷，阴火在上者，若用寒药则阳愈陷，火愈炽”。认为阳气不司其职，陷于阴分，则通身化为虚火，变生诸病，“人之阳气升举，即血之阳布于四肢，何病之有？倘阳一不升，则气凝涩，诸病生焉”。损病的主要病机在于阳气的正常生理功能失常，疾病初发时，阳气受损不显，尚可用升麻葛根剂给郁滞于阴分中之阳气以出路，发散郁火，疾病到中后期，阳气已伤，此时当予人参剂助阳气之力，助其归位。

损病进展至终末期，阳损及阴，出现“损病六脉俱数，声哑，口中生疮，昼夜发热无间。经云：数则脾气虚，此真阴虚也，此第三关矣。则前保元、四君等剂，皆投之不应，须用四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬，煎去头煎不用，只服第二煎、第三煎，此为养脾阴秘法也”“盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴”。损病进展至终末期，出现阴阳俱损之象，胡慎柔独创慎柔养真汤治之。慎柔养真汤以山药、莲肉为君药，平补脾胃阴阳二气；四君加黄芪为臣药，增强健脾益气之功；白芍、麦冬、五味子共为佐药，芍药作酸甘化阴之力，麦冬、五味子取生脉散之意，增强全方养阴之力；甘草为使药，调和诸药。在损病的终末期阶段，阴阳俱伤，虽或有口舌生疮、昼夜发热不止等热象，但此象当为邪热独盛，而阴阳俱损，当以慎柔养真汤阴阳平补。胡慎柔认为，“虚损病久，服补脾、补命门之药，皆燥剂，须用当归身润肝，恐燥起肝火”，书中养真汤煮去头煎，意在使“使燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴”。

2.2 劳病三变

石震言：“慎柔师所谓自下而上者，劳症多系水枯火燥，故特举大凡，而内有命门真阳衰者，未尝不可仍用壮火之法。惟真阳衰，故虚火旺，其源未尝不合。自在按脉识病者，临时之善别，而读书明理者，平日之善会耳。”认为劳病多因阴虚火旺，但可能出现证为阳虚而虚阳外越者，认为在劳病的诊治上“见脉见症，用药果当，无不愈者”。胡慎柔认为，根据劳病的症状表现，可分为3种变证：劳病、蒸病及虫病。

若劳病进展，阴分受损严重，则变为蒸病，慎柔言：“蒸病者，如甑之蒸，热之极也。”若此时病初元气尚强，可予五蒸汤加减治之。五蒸汤由人参、黄芩、知母、地黄、葛根、煅石膏、粳米、麦冬、甘草、浮小麦组成，全方共奏阴阳同补、祛火敛阴之功。然薛立斋言：“蒸病各异，各蒸下诸症，或有或无。”指蒸病在症状表现上常因人而异，不同变症的具体表现常不典型，临证治疗时须因人制宜，辨证施治。

“蒸病或十日、半月热极，致骨中血凝，便化为虫”“虫为气血凝滞瘀血化成”，此证因热证进展，阴分更伤，累及血分，瘀血凝滞日久而化，在表现上常有形体瘦削、寒热大作、吐红、咳嗽、乏力等症，对虫病的治疗，慎柔在书中认为最主要的手段在于未病先治，认为张仲景设立大黄䗪虫丸、百劳丸等化瘀之方的治法立意正在于“不使凝血化虫”。

3 肺癌CRF中的虚劳三关

肿瘤属中医“积病”的范畴，肺癌根据五脏定位，特指肺积。“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯”。根据虫病与肺癌在咳嗽、咯血、发热等症状上的相似表现，肺癌或可对应慎柔书中的虫证。张元素言：“壮人无积，虚人则有之。”认为积病与人体正气不足有关。积病的发生与阴阳失衡相关。有不少学者认为肺癌的成因主要为阳虚不化，阴毒凝聚[10-11]。“阳化气，阴成形”代表人体中阳气和阴分各司其职的正常生理状态，当阳化气不足时，阴成形失其所抗衡者，体内痰、湿、瘀等有形邪气逐渐积聚于人体中阳气尤虚之脏腑中，成有形之变而名积。肺积主要由人体阳气虚损，过多有形之阴邪凝聚于肺脏而成。由此可见，肺积与虚劳的发病均与阳虚相关，《世医得效方·六聚》言：“治久气积聚，状如癥瘕，随气上下，发作有时……状若虚劳。”阐述积聚与虚劳的伴发性。肺积与虚劳常同步发病，从肺积形成时的阳气受损已然开始虚劳阳气温煦失常的病情进展。与胡慎柔所论阳损及阴的损病病机相类似。

基于慎柔五书中对虚劳分级辨证论治的论述，临床论治CRF时，在见脉、见证时应用药果当的基础上，疾病初起时，疾病尚未明显进展，患者甚或尚未检出肺积一病，但由于存在可引起肺积的内外及不内外因，人体阳气受遏，治疗时可用升麻葛根剂给内陷郁结之阳气以出路，发散郁热，恢复阳气正常的生理功能，保持阴平阳秘。到疾病中期，肺积已成，阳气已伤，可予人参剂，温阳助阳，恢复阳气的温煦及气化之功，抗衡阴成形的进程，缓解患者周身无力之症，甚至阻止肺积进一步进展；若在阳气受损的基础上阴分亦伤，可在固护脾胃阳气的基础上，更益地黄、知母一类，以滋补阴分，若虚火旺盛，发为蒸病，症见骨蒸潮热，更益石膏、知母、黄芩等以祛火敛阴。肺积虚劳进展至后期，此时阴阳俱伤，邪毒旺盛，胡慎柔言须阴阳平补，既需补充虚损的阴阳二气，又要防止滋腻太过助长邪气，宜用慎柔养真汤；若局部邪毒过旺，气津大伤，瘀血内阻，须及时使用活血破瘀之品阻止瘀血进一步内生，发为怪症继而难治。

4 验案举隅

患者，女，72岁，2025年3月20日主因“周身极度疲乏、气短3个月，加重1个月”初诊于北京中医药大学东方医院肿瘤科。患者周身极度疲乏感，休息后不能缓解，稍有活动即感气短乏力加重，精神萎靡，气短懒言，严重影响日常生活，患者偶有阵发性干咳，痰少，质稀薄色白，偶有少量灰黯痰块，无血丝，左侧胸胁部持续性隐痛，纳差，食量较前减少过半，食后脘腹胀满。眠差，入睡困难，易醒多梦，大便溏薄，小便清长，夜尿频，近期体质量下降约4 kg。于外院诊断为左肺腺癌（cT4N3M1，Ⅳ期）伴骨转移1年余，进行化疗（顺铂+吉西他滨）4周期，目前因疲乏症状加重，于2025年2月停止抗肿瘤治疗。既往吸烟史40余年，每日约20支，厨师工作史。望、闻、切诊：精神萎靡，表情淡漠，双目乏神，面色㿠白，形体消瘦。轮椅推入诊室。舌质淡，胖大，边有齿痕，苔薄白而滑，中根部微腻。舌中可见裂纹。语声低微，咳嗽声低弱。未闻及特殊气味。脉沉、细、无力。中医诊断：虚劳，脾肾阴阳两虚证。西医诊断：肺癌CRF。治法：益气健脾，养阴润肺，温阳补肾。治当以培补为先，平补缓图，切忌峻补壅滞或猛攻伤正。处方：慎柔养真汤加减。方药：太子参25 g、生黄芪30 g、炒白术20 g、茯苓20 g、山药50 g、莲肉40 g、麦冬15 g、五味子9 g、炒白芍10 g、陈皮10 g、炒谷芽20 g、炒麦芽15 g、菟丝子12 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草6 g，14剂，每日1剂，水煎服，后患者于2025年4月3日、4月24日复诊守方治疗。

复诊（2025年5月22日）：患者诉精神较前好转，乏力症状稍缓解，可在家人搀扶下缓慢步行数十米，食量较前增加，腹胀好转，仍时有气短，舌淡，胖大，苔薄白，脉沉细。前方去谷芽麦芽，加炒白术及茯苓至30 g。后患者每次复诊精神及体力较前皆有所好转，半年后患者复诊，诉已于外院继续进行第5周期化疗，并见左胸刺痛感，乏力较前明显好转，可自行轻度活动，下肢无力感偏重，舌淡，苔白，脉沉细。继用慎柔养真汤，前方加淫羊藿15 g、补骨脂10 g补肾助阳，嘱患者食用猪肾汤，每周1次。2个月后患者精神状态较前明显好转，周身乏力症状较前明显好转，生活基本可自理，配合化疗肿瘤控制情况可，未见明显新发转移灶。

按语：该患者病位在肺，与脾、肾关系最密切，累及心、肝，属五脏俱损。病性属本虚标实，以气血阴阳俱虚，脾肺肾元气大伤为本；兼有瘀血湿毒内阻为标。患者年过古稀，天癸竭，肾阳衰，周身素体阳虚，加之烟毒日久伤肺，肺之清阳受损，阴成形之太过，痰瘀阻于局部，日久成形，形成肺积，肺积进展的过程中，阳气愈伤，阴阳两伤，脾肾亏虚，肺脾气虚，气血生化乏源，发为虚劳。姜敏在临证治疗时充分体现胡慎柔在损病第三关时阴阳平补的治疗思路，方用慎柔养真汤，取其甘淡性平、阴阳平补、脾肺肾同调之妙，切中病机。初诊时，太子参、生黄芪为君药，共奏气阴同补之功。炒白术、茯苓、山药、莲肉共为臣药，增加培土健脾之力。佐药可分3组：①麦冬、五味子、炒白芍，取生脉散之意，养阴润肺，同时养肝柔肝，防范肝木乘脾；②陈皮、炒谷芽、炒麦芽，醒脾和胃，行气消导；③菟丝子、白花蛇舌草，补火助阳，又佐制全方不生郁热。炙甘草为使药，调和诸药。治疗上不追求速效，而以恢复胃气、振奋脾阳为突破口，先求后天得养，继以补充先天，使气血渐生，疲乏可缓。同时体现“人之一身，生死系乎脾胃”“养正积自除”的治疗思想。前期患者舌苔腻，胃气严重不足，饮食不下，予炒谷芽、炒麦芽等醒脾和胃之品；胃气稍复后，增加茯苓、炒白术等健脾运脾之品，增加补益脾胃阳气之力，助后天之阳；脾胃阳气见长后增加淫羊藿、补骨脂等补益肾阳之品，补充先天，同时予食疗辅助扶阳之力，患者阴阳二气得到平补，阳气恢复其正常的温煦功能，周身疲乏之症遂得到缓解。

5 小结

基于《慎柔五书》，总结对肺癌CRF的治疗启示，以期为临床治疗提供辅益：治疗时当首辨阴阳，辨明阴阳受损轻重，根据阴阳受损程度区分3个阶段，并注重固护阳气，在疾病初起时，患者可能尚未检出肺癌，未见明显CRF的症状表现，但此时患者已受肺癌病因的影响，此时需扶助不能正常发挥生理功能的阳气归位，方用东垣火郁汤、升阳散火汤等升麻剂，治以升散郁阳，同时面对患者可能出现的不同症状及时对症施药；疾病中期，肺癌已成，阳气已伤，此时患者可仅阳虚，也可阴阳俱虚，多以CRF的周身乏力等症状表现为主，此时需既病防变，补益阳气，方用保元汤、四君子汤等人参剂，治以温阳助阳，若阴分亦伤，出现骨蒸潮热之症，加用五蒸汤，即在保元基础上使用生地黄、石膏、知母、黄芩、麦冬等降火敛阴之品；疾病后期，咳喘、痰血等肺部局部的症状开始出现，CRF的症状更明显，此时阴阳两虚，需用慎柔养真汤平补阴阳，既补阴阳之损，又不至滋腻太过助长邪气，方由山药、莲肉加四君、黄芪、白芍、麦冬、五味子、甘草组成，若癌毒伤肺太过，瘀血过盛，需及时运用大黄䗪虫丸、百劳丸等破血逐瘀。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] LIAO C H，YONG C Y，LAI G M，et al. Astragalus polysaccharide （PG2） suppresses macrophage migration inhibitory factor and aggressiveness of lung adenocarcinoma cells [J]. Am J Chin Med，2020，48（6）：1491-1509.

[2] HLBERG K，EKMAN T，GASTON-JOHANSSON F，et al.Assessment and management of cancer-related fatigue in adults [J]. Lancet，2003，362（9384）：640-650.

[3] BORNEMAN T，KOCZYWAS M，SUN V，et al. Effectiveness of a clinical intervention to eliminate barriers to pain and fatigue management in oncology [J]. J Palliat Med，2011，14（2）：197-205.

[4] CELLA D，DAVIS K，BREITBART W，et al. Cancer-related fatigue：prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors [J]. J Clin Oncol，2001，19（14）：3385-3391.

[5] FABI A，BHARGAVA R，FATIGONI S，et al. Cancerrelated fatigue：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and treatment [J]. Ann Oncol，2020，31（6）：713-723.

[6] BERGER A M，ABERNETHY A P，ATKINSON A，etal. NCCN Clinical Practice Guidelines Cancer-related fatigue [J]. J Natl Compr Canc Netw，2010，8（8）：904-931.

[7] 谢晓冬，张潇宇. 癌因性疲乏最新进展：NCCN（2018版）癌因性疲乏指南解读[J]. 中国肿瘤临床，2018，45（16）：817-820.

[8] DEB U，MUKHOPADHYAY S，BHATTACHARYA B，et al.Efficacy and safety of modafinil versus dexamethasone in cancer-related fatigue：a prospective randomized controlled study [J]. Future Oncol，2021，17（14）：1735-1747.

[9] 胡慎柔. 慎柔五书[M]. 北京：人民卫生出版社，2006.

[10] 庞大承，张硕，田甜，等. 从“阳化气，阴成形”理论探讨肺癌形成及转移的中医病机[J]. 世界中医药，2023，18（19）：2772-2776.

[11] 张晓琪，刘成勇，朱佳，等. 中医辨治肺癌的研究进展[J]. 实用中医内科杂志，2025，39（3）：70-73.

【作者机构】	¹北京中医药大学第二临床医学院； ²北京中医药大学东方医院肿瘤科
【分类号】	R255.5
【基金】	中央高水平中医医院临床科研业务费资助项目（2025XZYJ06）。

基于《慎柔五书》“虚劳三关”论治肺癌癌因性疲乏

目录

文内图表