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偏矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同年龄和性别的个体身高不低于正常群体平均身高2个标准差（standard deviation，SD）但低于1个SD，即-2SD ≤身高值＜-1SD，或P3 ≤身高百分位＜P25者，可从《7岁以下儿童生长标准》[1]和《0～18岁儿童、青少年身高、体质量的标准差单位数值表》[2]中获得。其身高水平虽处于正常范围，但与同种族、性别及年龄的平均身高水平相比尚存在一定差距。儿童身材偏矮可能导致成年矮身材，矮身材是成年罹患心脏代谢疾病的危险因素之一[3]。同时，身材偏矮可影响儿童的身体及心理健康，身材矮小的学龄期儿童在心理、生理、社交等方面均低于正常对照组[4]。

偏矮身材不同于矮小症，虽然达到最低标准，但距均值水平尚有差距，大部分家长对其身高不满意。从内分泌角度而言，这部分儿童身高在正常范围，故一般不考虑先天染色体病、遗传代谢病及其他内分泌系统疾病所致。西医治疗方面，由于这部分群体不属于矮小症，不推荐应用生长激素治疗[5]。因此针对这部分儿童，中医药治疗具有优势。目前，中医尚无明确病名与偏矮身材相对应，现代学者将其归于“胎弱、胎怯、疳证”等范畴，古今医籍中，论及身材偏矮的病因病机较少，也无统一标准[6]。

1 五脏病机探讨

在中医临床中，多数医者认为小儿身高增长缓慢责之脾、肾，其病机关键为脾肾不足，即先天禀赋不足，后天调养不当[7-9]。但生长发育作为小儿别之于成人的最根本生理特点，其虽五脏俱全，但生理功能未臻成熟[10]。《灵枢·逆顺肥瘦篇》曰：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”《小儿药证直诀·变蒸》有小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮”。闫孝忠《小儿药证直诀》序文言：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”万全的小儿五脏特点“三不足、二有余”，指出小儿肺、脾、肾常不足，心、肝常有余。这些均充分说明小儿脏腑娇嫩，形气未充的生理特点。故与成人不同，小儿五脏均存在生理性不足，《黄帝内经》云：“病发而不足，标而本之。”小儿五脏虽为生理性不足，但可为之病，且更易为之病。其生长升发之性有赖于肝，心智成长与心最相关，身强体壮无外肺、脾、肾三脏之协同。故对小儿身高的增长，有赖于五脏的协调、不断充盛、完善和成熟。五脏失和，一脏或多脏太过、不及可交互影响。文仲渝从“五脏不足有余论”辨证思维出发，认为偏矮儿童病因病机可涉及心、肝、脾、肺、肾五脏[11]。因此五脏之患皆可导致小儿生长迟缓，非独脾、肾也。

1.1 病机核心：脾胃气虚，后天失养

脾为万物之母，是小儿生长发育的源头[12]。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·脾病源流》载：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之；四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏不能自生。”脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，胃气接受、容纳、腐熟饮食水谷，脾气将胃腐熟的谷食化为谷精，将其吸收，化生精、气、血，并将这些精微物质转输至全身脏腑、经络、四肢百骸，百骸即为骨，骨骼为躯体的支架，身高增长需要这一支架的纵向生长。小儿生长的过程概括来说为胃气接收食物，脾气化生精微物质，并将其输送至骨，骨骼得到滋养，从而身高得到增长。脾常不足是小儿的生理特点，若喂养不当、病后失养或情志失调，易导致脾虚胃弱，食欲下降，谷食受纳减少，脾胃运化失调，则精微不充，骨骼失于濡养，从而影响小儿生长。

1.2 病机之要：脾肾两虚，骨肉不亲

肾乃先天之本，促进人体的生长发育和生殖功能。肾在体合骨，生髓。后天无先天不立，先天无后天不健，脾胃需先天肾气之温煦，肾气需后天脾气之濡养。中医认为肾主骨，脾主肌肉。脾肾两脏共同维系小儿肌肉骨骼生长。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”肾藏精，精生髓，髓居骨中以养骨，骨的生长、发育均有赖于肾精。肾精充足，骨髓充盈，则骨胳得以生长、滋养，骨质坚固，身体健壮。若肾中精气不足，则骨髓空虚；脾气不足，肌肉不充。脾肾失和，则“骨肉不相亲”，致小儿身高增长缓慢、骨骼发育不良，如小儿囟门迟闭、肋骨外翻、下肢膝外翻或内翻等[13]。对偏矮身材的儿童，尤其是身高接近-2SD者，有一部分存在先天肾气不足的情况，或胎儿期其母身体不佳，或父母双方身高本身不具优势。

1.3 病机之常：责之肺、肝、心

小儿生理特点除脾肾不足之外，尚有肺常不足，心、肝常有余。《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》云：“肝常有余、脾常不足者，此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，心、肝亦不例外，在小儿生长发育过程中，心、肝两脏是从无到有，从小到大，其形与气未成熟完善。因小儿肾常虚、阴常不足的特性，心无以滋助，则心血不足，表现为心主血脉之功能稚弱，心神亦稚弱[14]；肝无以滋助，则肝血、肝阴不足，表现为肝藏血之功能稚弱，肝魂亦稚弱。心怯神弱、肝气未盛，外邪一旦侵袭，易于枭张入里[10]。可见小儿心虚胆怯易惊，表象上心、肝之有余，本质上为心肝之不足。小儿的生理特点可直接反映发生疾病的病理特点。临床中，小儿肺不足、心有余、肝有余或不足之患常有。五脏之间，生理上相生相克，病理上相乘相侮，交互影响，故该病之病机，不能只单纯考虑脾肾两脏，肺、肝、心之患不容忽视。

1.3.1 肺气不固，金不生水在人体中，五脏学说肺属金，金曰从革，四季对应秋；肾属水，水曰润下，四季对应冬。秋季收敛之气向冬季潜藏之气状态转化，肺金将人体在表在上之阳气沉降向下，寒冷的冬季则进一步封藏人体的阳气，收于肾水之中，化生“五脏阴阳之本”——肾阴肾阳，即“肺金生肾水”[15-16]。小儿肺常不足，腠理疏松，易感外邪，耗伤肺气，则致金不生水，生长无权。此外，肺主一身之气，朝百脉，肺之功能正常，人之气血调达，则生长有权。若肺失宣降，反复日久则肺气不固，甚则鼻咽不利，痰湿停聚，夜眠打鼾，呼吸不畅，影响睡眠，肺气不足，气血失养，导致小儿生长受损。与现代医学所提出的由于呼吸系疾病如反复呼吸道感染、过敏性鼻炎、腺样体肥大等因素产生气道呼吸不畅，致睡眠障碍、慢性缺氧，影响生长激素分泌，最终生长受损的机制相吻合。

1.3.2 肝之有余，筋失其柔 “五脏论”认为肝肾同源。《素问·宣明五气》曰：“肝主筋……肾主骨。”《灵枢·经脉》载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”《素问·生气通天论》言：“骨正筋柔，气血以流。”以上表明人体以骨为支干，以筋连骨骼使骨坚强，两者动态平衡，相互为用[17]。五行之中，肝属木，《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝与春气相通应，主升发，春，万物生长之始，肝气随春而盛，升发畅达，儿童生长发育迅速，其阴阳平衡又是以阳为主导，阴为从属的平衡，与肝主升主动特性相呼应，故肝之疏泄于儿童生长发育而言具有重要意义[18]。若小儿情志不遂，肝疏泄异常，生发太过或不及，肝气郁滞，筋脉失养，筋骨失衡，生长无权，则阻碍小儿生长。

1.3.3 肝血不足，筋骨失养肝藏血，体阴而用阳，肝之疏泄功能将肝血输送至全身以濡养之，促进身体的生长。若小儿素体质虚弱、饮食不节或久病体虚，使肝血亏虚，筋骨失养，也可导致生长缓慢；肝藏魂，肝血不足，神魂失守，可致夜寐欠安。清代养生学家李渔[19]在《闲情偶寄》指出：“养生之诀，当以善睡居先……睡能还精，睡能养气，睡能健脾益胃，睡能坚骨强筋。”可见，睡眠不安，阴精失养，可影响小儿生长发育。与现代医学认知相统一，即人体生长激素在夜间睡眠中分泌最旺盛，从而促进身高和骨骼的生长发育。此外，肝血不足，无以化生、濡养肝气，亦可致肝气郁滞。

1.3.4 心经积热，神无以安心藏神，主神志，主惊。睡眠欠佳，可影响小儿生长。睡眠，神所主，神在五脏中归属于心。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心为阳脏，主神，神不安，则夜不寐。《血证论》曰：“心为火脏，烛照万物。”加之小儿心常有余，若小儿平素恣食辛燥炙煿之物，或衣着护养过温，长期受火热之气熏灼，令体内积热，心火亢盛，心神不宁，夜寐不安，则生长缓慢。

1.3.5 肝火扰心，神无以安小儿肝常有余，较成人更易受到情志变化的影响，或家长平素骄纵溺爱，稍有不遂，则致肝郁化火。又小儿易为积滞所伤发为肝火，正如柯琴《伤寒论翼》言：“夫相火寄甲乙之间，故肝胆为发温之源；肠胃为市，故阳明为成温之薮。”小儿饮食不知自节，饮食积滞聚于中焦，化为阳明火热，中焦积滞，累及肝胆气机，化生肝火[20]。中医五行认为，肝属木，心属火，肝木为心火之母，母病及子，肝火扰动心神，夜眠欠安则影响小儿生长。

2 辨证论治

综上病因病机，该病需以“五脏论”为纲辨证施治。其辨证核心是脾虚，健脾调脾应贯穿于治疗的全过程。此外，脾肾两虚、肺气不固、肝气郁滞、肝血不足、心经积热、肝火扰心证需结合患儿临床四诊予以判别。笔者师从于郑军教授。郑教授为北京市优秀名中医，第六批北京市名老中医药专家学术继承工作继承人及指导老师，师承于国家级名老中医温振英教授，从事中医儿科临床医、教、研工作30余年。其针对偏矮身材儿童临床经验方为茯苓、陈皮、生谷芽、炒白扁豆、佛手、炒神曲、生薏苡仁、益智仁。笔者从事中医儿科临床10余载，受郑教授教诲，每每应用此方类方，临床多获良效。正如江育仁教授所说小儿“脾健不在补贵在运”，小儿之健脾以运为主，治疗上应注意避免过用补益滋腻之品；小儿脏腑娇嫩，选药应注意药性相对平和，常推崇药食同源之品。其中，茯苓味甘，入心、肺、脾、肾经，具有健脾补中、宁心安神之功。《神农本草经》记载茯苓久服可安魂、养神，不饥，延年，唐代医家甄全《药性论》中言茯苓能开胃，止呕逆，安心神。陈皮，味辛、苦，性温，归脾、肺经，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。生谷芽入脾、胃经，具有健脾开胃、消食和中之效。生谷芽从胚芽萌发到茎叶生长，体现生命生长的力量，取类比象，其便有促进儿童生长的功效。白扁豆甘温气香，归脾、胃经，补脾而不滋腻，其最早记载于《名医别录》，李时珍称其为“性温平，得乎中和，脾之谷也”。佛手辛、酸、温，其气芳香，归肝、脾、胃、肺经，可疏肝理气，和中止痛。《本草从新》《饮片新参》将其作用归纳：“理上焦之气而止呕，进中州之食而健脾，解郁理气，和胃畅中。”生薏苡仁淡渗甘补，入脾、胃、肺经，可健脾补中。炒神曲甘、辛、温，归脾、胃经，能消食和胃。益智仁辛温，归脾、肾经，可温脾开胃，暖肾助阳，强筋骨。身高的增长，主要用药需健运脾胃，以脾胃之精滋养肾精，再者，根据小儿肾虚情况酌情加用补肾之品，切忌补肾之品过多或药力过猛，以防小儿天癸过早而至，益智仁虽温补肾阳，但为平补之品，且偏于入脾，非常适用于小儿。临床中，根据小儿症状、舌脉等进行精准辨证，以上药组为基础方加减运用，临床颇获良效。

2.1 脾胃气虚证

若脾胃气虚明显者，需在以上健脾运脾方药基础上增加健脾益气之力。此证患儿常见表现为不思饮食、食而不化，大便偏稀夹不消化食物，面色少华，形体偏瘦，肢倦乏力，舌淡，苔薄白，脉缓无力[21]。中药可加太子参、黄精、炒白术或焦白术增加补气健脾之力，加焦山楂、炒谷芽、醋鸡内金或焦鸡内金等消食导滞之品以助中焦运化；脾虚便溏者可用伏龙肝、补骨脂、苍术、干姜等温脾止泻，莲子、山药、芡实健脾止泻，久泻者可加石榴皮涩肠止泻等。

2.2 兼肾、肺、肝、心证

2.2.1 脾肾两虚证此证患儿除有脾胃气虚表现外，尚有肾虚之症，除生长缓慢之外，尚有注意力不能集中、记忆力下降、腹泻或便秘、遗尿等症。临床中，补肾之品常采用补而不烈之药，如桑椹、分心木、金樱子、补骨脂、沙苑子、远志、乌药、山药、肉苁蓉等。其中桑椹甘寒，归肝、肾经，偏于补肾阴，润肠燥，对肾阴虚患儿非常适用；分心木苦涩，金樱子酸涩，均可涩精缩尿，可治肾虚之遗尿；山药甘平，可同时补益肺脾肾，且药性平和；远志辛苦而温，与益智仁合用，可安神益智，补益肾气；补骨脂、乌药、沙苑子、肉苁蓉则温肾之力更佳，对肾虚较明显者可酌情用之一二。

2.2.2 肺气不固证此证患儿或反复呼吸道感染，或鼻炎，或哮喘，肺系疾病频发，自汗、盗汗，舌淡红，苔薄白，或花剥，脉细无力。中药可选用防风、蒺藜、沙棘祛风解表，卫外固表。其中，防风辛甘，微温，防风具有很好的卫外作用，用之一可驱逐外邪，二可避免外邪再袭之患。蒺藜辛苦，可祛风止痒，现代药理研究表明其具有抗炎、抗氧化、抗过敏等功效[22]。沙棘酸涩而温，可健脾润肺，现代药理研究其具有很好的抗氧化、调节免疫的功效[23]。肺窍不通鼻塞、流涕者，可加辛夷、连翘、白芷、藁本、鹅不食草等宣通鼻窍。气虚汗多者可生黄芪、浮小麦、五味子等益气固表敛汗。2.2.3 肝气郁滞证常见于年长儿，表现为胸闷腹胀、烦闷易怒、睡眠不实、多梦易醒等。有热象者，可以郁金、川楝子、炒枳壳、醋柴胡清热疏肝；热象不显者，可以香附、香橼、木香、荷梗等疏肝解郁，宽中理气，睡眠不实、多梦易醒加益智仁、远志、菖蒲、珍珠母、生龙骨安神助眠。

2.2.4 肝血不足证患儿常有面色苍白、多梦、视力下降、指甲生长慢、唇淡、乏力、舌淡、脉细弱或弦细等。临床可以酸寒之白芍养血柔肝，甘寒之桑椹滋阴补血。由于小儿脏腑行气未充，非大虚之证，补血不宜选用过度滋腻之品，如阿胶、熟地黄等，若确需滋阴养血之品，需注意佐以少量陈皮、砂仁等调中行气之品，以免碍胃伤脾。

2.2.5 心经积热证此证患儿常伴有睡眠问题，年幼儿常有夜啼，年长儿则夜眠欠安、多梦，易口舌生疮、面红唇齿、烦躁，大便干，小便短赤，舌尖红，苔白或黄，脉滑。可以灯心草、炒栀子、黄连等药清心降火，解热除烦。心热扰神者可选珍珠母、生龙骨、生磁石等品重镇安神，或以远志、牡蛎配基础方之菖蒲、益智仁安神益智，神敛心安则眠佳，生长自可得以改善，智慧自可得以增长。

2.2.6 肝火扰心证此证患儿常平素脾气急躁、易怒，喜食肥甘厚味，症见眼干目赤、大便秘结，舌红，苔白或黄，脉弦。清热平肝为治疗之关键，常可用钩藤、夏枯草，以平肝息风，清肝泻火。钩藤过量应用易致头晕，夏枯草苦寒伤胃，对年幼儿应注意用量不宜过大。

综上所述，小儿偏矮身材主要病机为脾胃气虚，但生长无权并非只责之于脾一脏，小儿脏腑娇嫩，五脏皆可为病，肺、肝、心、肾之疾不除，身高亦不能有所长。故要从“五脏论”整体辨证，治疗上应在调脾的同时，注意调和五脏，使五脏平和，生长有权。对此类小儿，临床除运用中药治疗外，尚强调日常生活调护的重要性，生活中应注意合理的膳食、纵向定量运动、良好的睡眠习惯等。

3 验案举隅

患儿，男，2岁8个月，2023年8月9日主因“身高、体质量增长慢半年”初诊于首都医科大学附属北京中医医院。患儿生长慢，纳食量少，挑食，夜眠欠安，夜啼，夜眠磨牙，盗汗，大便偏干。既往无特殊病史。否认药物及食物过敏史。体格检查：神志清楚，精神可，身高92 cm（10:00时）（P25-），体质量12.2 kg（P10～25）。无特殊面容。咽不红，心肺检查阴性，腹部略胀。肌力、肌张力正常。中医体格检查：气池暗，舌淡红，舌尖红，苔白，脉滑，指纹淡紫。中医诊断：小儿厌食，脾胃气虚，心经积热证。西医诊断：食欲不振。治法：健脾益气，清心安神。方药：茯苓10 g、陈皮6 g、生谷芽15 g、炒白扁豆15 g、佛手6 g、炒神曲10 g、生薏苡仁15 g、荷叶3 g、木香1 g、灯心草1 g、茯神6 g、浮小麦15 g。共7剂，每日1剂，水煎，早晚各温服。

二诊（2023年8月16日）：患儿纳食稍改善，夜啼仍作，偶夜眠磨牙，盗汗减，大便偏干。体格检查：腹略胀，舌淡红，苔薄白，脉滑，指纹紫。患儿腹胀、大便干、夜啼，前方去荷叶，加香橼5 g理气宽中，加瓜蒌4 g润肠通便。共14剂，每日1剂，水煎，早晚各温服。

三诊（2023年9月1日）：患儿体质量增加，纳食量增加，夜啼症状减轻，夜间翻身较多，夜眠磨牙、盗汗减少，大便仍稍干。体格检查：腹软，舌淡红，苔薄白，脉滑，指纹淡红。患儿大便仍干，夜眠欠安，前方加肉苁蓉5 g润肠通便，补肾益精；加珍珠母10 g以镇静安神。共7剂，每日1剂，水煎，早晚各温服。

四诊（2023年9月6日）：患儿身高、体质量明显增长，纳可，夜眠转安，磨牙、盗汗症状减少，大便成形软便。体格检查：身高95 cm（10:20时）（P50-），体质量15 kg（P50～75），心肺腹检查阴性。舌淡红，苔薄白，脉滑，指纹淡红。患儿手心稍热，前方加地骨皮10 g清解内热，加益智仁5 g健脾益肾。

按语：患儿无特殊面容，身高位于P25-，首先不考虑内分泌系统疾病导致的生长偏慢，可积极加强中医药治疗，若效果不佳，可进一步完善西医相关检查内容。患儿以生长慢、纳食欠佳伴夜啼为主症，结合其舌尖红，指纹淡紫，可明确病位在心、脾，辨证属脾胃气虚，心经积热。初诊在健脾益气基础方上，加灯芯草、浮小麦、茯神、荷叶。其中，茯苓、陈皮健脾理气为君药，生谷芽、炒白扁豆、佛手、生薏苡仁醒脾理气开胃为臣药，佐以炒神曲、木香以消食行气导滞。患儿内有积热，为佐制方药温补之性，少佐荷叶以轻清内热，又可开胃调中；另少佐灯心草、茯神、浮小麦以清心安神。诸药合用，患儿脾健心定神安，生长有权。二诊时，患儿舌尖已不红，但夜啼仍作，且便干，胃不和则卧不安，故去荷叶，加香橼、瓜蒌理气润肠通便，腑通则夜卧得宁。三诊时，患儿治疗3周，夜啼症减，但夜眠仍欠安、大便干，故加珍珠母镇静安神，肉苁蓉益肾通便。四诊时，患儿夜眠转安，经4周中药治疗，复测患儿身高增长3 cm，体质量增长2.8 kg（治疗前后测量身高的时间均在9:00—11:00时，采用同一标尺测量），身高从治疗前的P25-改善到P50-，体质量从治疗前的P10～25改善到P50～75，均较治疗前明显改善。因此取得良好效果，分析其原因是中药改善患儿睡眠质量，延长患儿深睡眠时间，解除抑制生长激素分泌的不良因素。3岁以下幼儿生长发育迅速，改善其脾胃功能，同时纠正影响身高增长的不良因素，可达到追赶生长的作用。但后期仍需长期随访观察其治疗效果的持续性及稳定性。本文为理论探讨及个案经验，缺乏大样本量对照研究，且该治疗方法的显著效果是否具有普遍性仍需更多病例和长期研究予以证实，未来可开展相关规范化临床研究验证疗效、建立相关证候分型标准，并可进一步探索其作用机制。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹首都医科大学附属北京中医医院儿科； ²北京市西城区新街口社区卫生服务中心中医科
【分类号】	R272
【基金】	首都医科大学附属北京中医医院科技发展基金资助项目（LYYB202315）。

基于“五脏论”探讨小儿偏矮身材病机及诊治思路

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