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痛风性关节炎是一种由嘌呤代谢紊乱和尿酸水平升高引起的代谢性风湿病[1]。尿酸盐结晶沉积于关节滑膜、软骨及周围组织，是诱发局部炎症反应、导致发病的关键病理环节，该病以间歇或持续发作的关节红肿热痛、功能障碍为主要表现，病程迁延者可出现痛风石沉积及关节变形[2]。常见于第一跖趾关节、踝关节、膝关节等部位，严重影响患者生活质量。近年来，随着饮食结构的改变及生活节奏的加快，其发病率呈年轻化、上升趋势[3]。现代医学治疗以非甾体抗炎药、秋水仙碱等缓解症状，以非布司他、苯溴马隆等降尿酸药控制复发，但长期使用易出现胃肠道反应、肝肾功能损伤等不良反应，停药后复发率较高[4]。

中医学对痛风性关节炎的认识已有数千年历史，根据不同时期记载，该病可归属于“白虎历节”“痹证”“痛风”等范畴。中医治疗痛风性关节炎的方法丰富，通过辨证论治对痛风性关节炎的治疗取得良好的效果[5]。袁长津，全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合临床、教学及科研工作40余年，擅长治疗中医内科多种疾病。在痛风性关节炎的诊治中，袁教授针对“浊毒流注关节”的病理关键，提出独具特色的健脾化浊、解毒通络治法，总结出健脾以绝湿源、化浊以通水道、解毒以缓急痛、通络以除痹阻的治疗要点，临证用药精准，疗效确切。笔者有幸师从于袁教授，现将其从“浊毒流注”论治痛风性关节炎经验总结如下。

1 浊毒理论内涵

《素问·阴阳应象大论篇》载：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”既阐述清浊正常的生理代谢规律，又点明浊阴的属性，及其趋内、趋下之特性。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“胃中苦浊，浊气下流。”提示浊邪的生成与中焦运化失司密切相关。《格致余论》[6]云：“湿者土浊之气。”进一步指出湿为脾土所生的浊气，揭示湿与浊在本源上的联系。在“毒”的认知方面，《素问·五常政大论篇》提出“寒毒”“清毒”“燥毒”“湿毒”“热毒”等概念，阐明毒邪乃由外邪蕴积演化而成，多因邪气反复侵袭机体，致病邪积累过盛或变得峻猛酷烈而成[7]。华佗在《华氏中藏经》[8]中提及：“恣饮醇酒，多嗜甘肥……蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不虑散。”强调饮食不节可酿湿成毒，进而侵害机体。《温病条辨》载：“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”阐明浊与毒的转化联系，浊邪日久，遇热熬煎酿为毒。国医大师李佃贵首次将“浊”“毒”结合，提出浊毒理论，认为疾病根本原因是浊气内蕴、久积成毒，损害正气、降低功能而致病[9]。袁教授集各医家之长，结合多年临床经验，将“浊毒理论”与痛风性关节炎证治相结合，提出痛风的核心病机为“脾失运化，浊毒内蕴，流注关节”。指出痛风性关节炎发病的根本在于脾失健运、散精失司，导致湿浊内生、久蕴成毒、流注关节而发病。基于此，提出“健脾化浊、解毒通络法”，以健脾绝源为本，化浊通滞为要，解毒止痛为急，通络除痹为断，使痛风的辨证论治理论更贴合临床实际。

2 病因病机

2.1 脾失散精，湿浊内生

《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》强调：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。”袁教授认为，痛风性关节炎的本质为本虚标实，乃因脾气亏虚、失于健运，致“散精”功能失司，进而湿浊内生，伏于人体，待时而发。痛风形成的关键在于脾失散精。脾为后天之本，主运化、散精微而降浊阴，痛风性关节炎发病的基础是嘌呤、尿酸水平升高，有学者将其归属于中医范畴的津液中的精微物质，其运输依赖脾气散精[10]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”袁教授认为该病发病群体多属饮食不节，脾胃长期受纳膏粱厚味，腐熟失常，耗伤中气，或久坐少动，气血运行迟缓，或工作压力大，忧思过度，阻滞气机，致脾运渐衰，一方面运化不及，水谷精微不得充分化裁，滞留胃肠，使中焦气机斡旋失司；另一方面升降失常，“散精”渐弱，精微不得上输而郁滞于内，降浊受阻，浊物不得下排而潴留，最终清浊聚于中焦而生湿。湿邪日久可化热，湿热相合郁而化浊，湿浊乃生。湿浊属阴，其性黏滞，趋下留注关节、滑膜、软骨，壅阻经络气血，遂发为肿痛之症。湿浊既生，又反过来壅遏气机、耗伤脾气，使病情缠绵反复。

2.2 浊毒内蕴，流注关节

痛风急性期局部关节红肿热痛，是多数患者症状最痛苦时期，也是临床干预的重要节点。在发病前期湿浊邪气已经逐步形成，而湿浊内停日久，渐化热酿毒。《素问经注节解》[11]曰：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”《素问·至真要大论》言：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”提示痛风发作所见之“毒”属于火行标盛所致的热毒，其特性为火热邪气过盛而具暴烈之性。临床中该病起病急骤、变化迅速、症状剧烈等与热毒致病特点契合。袁教授提出，“浊毒”作为脾失运化的病理产物，更是痛风性关节炎发作的直接致病因素，其特性直接决定急性发作的典型表现。①浊毒具趋下之性，故病变部位多以下肢为著。浊毒属阴邪，其性重浊沉降，易流于下肢关节，如第一跖趾关节、踝关节等，故临床所见急性痛风发作多以足部关节为首发或主要受累部位。②浊毒具壅滞之性，易致剧烈疼痛。浊毒黏滞凝重，易阻涩经络气血，导致不通则痛，壅滞程度与疼痛程度密切相关，浊毒越盛，则气血阻滞愈严重，关节疼痛越剧烈，甚者痛如刀割、不可触碰，活动明显受限。《医学正传》[12]载：“肢节肿痛……湿热流注于肢节之间而无已也。”③浊毒具热灼之性，故见红肿灼热之候。《诸病源候论》[13]言：“热毒气从脏腑出，循经络攻于手足，手足指皆肿赤焮痛也。”浊乃湿热合，毒乃火热盛，浊毒兼具湿热之性，故侵袭关节时，除疼痛外，还伴局部红肿、皮温升高，可见尿黄、口干、口苦、舌红苔黄腻等热象。

2.3 浊毒痰瘀，著而为石

袁教授指出浊毒留注关节，其害非止于气血壅滞、热邪燔灼之红肿热痛，更能酿生痰瘀，将无形之肿痛化为有形之结石。《医林改错》[14]言：“血受热则煎熬成块。”浊毒蕴热煎灼营血，一方面使血液黏稠不行，凝而成瘀；另一方面热迫血妄行，血溢脉外，离经之血不得消散，亦成瘀血。瘀血既成，复阻脉络通利，津液输布失常，水饮不得宣泄，遇浊热蒸腾炼熬，遂成胶结之痰，如《诸病源候论·痰饮诸候》言：“诸痰者，由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”瘀痰相搏，深伏络隧，《丹溪心法》[15]载：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”痰瘀互结，胶着难解，沉著于关节、筋膜、骨隙处，凝结成形，终成痛风石，此乃痛风反复发作后的标志性病理改变[16]。痰瘀结石留着，不仅进一步阻塞经络，加剧气血不通，导致关节持续疼痛、僵硬、畸形，活动严重受限，而且因其有形之邪深伏，成为浊毒持续产生和蓄积的“窠囊”，使病情缠绵难愈，反复发作。浊毒痰瘀，著而为石标志病邪已由气分深入血分，由经络内入筋骨，病势更深。

3 治法

3.1 健脾：益气散精以绝浊源

痛风性关节炎的发病是湿浊渐积、由隐至显的渐进性过程。疾病前期，以湿浊在体内潜隐积聚为主要特征。此阶段患者虽无显著临床症状，但脾的运化散精功能已发生异常，精微物质输布失常，代谢浊物排泄受阻，清浊相混于中焦，湿浊由此渐生渐聚。待湿浊蓄积至一定程度，可流注关节、壅滞经络，进而引发肿痛之症。因此，健脾复运在湿浊初萌之时尤为重要。袁教授常治以健脾益气，燥湿降浊，既需补益脾气以固其本，又需化湿通滞以畅其路，恢复脾的正常功能，使其运化有权、气机畅通、精微得布、浊物得排，从根源阻断湿浊再生。临床常用加味平胃散加减。方药组成：黄芪30 g、白术30 g、葛根30 g、苍术20 g、桂枝5 g、木瓜15 g、泽泻20 g、厚朴15 g、陈皮15 g、淫羊藿15 g。其中黄芪性温味甘，入脾经，益气升阳，《本草备要》[17]言其“益元气，壮脾胃”；白术苦温燥湿，健脾助运，两者相伍，一补一燥，使脾气充而湿浊化；苍术燥湿健脾，祛湿化浊，助白术健脾燥湿；陈皮理气健脾，厚朴行气燥湿，两者相配，理气行滞、燥湿化浊，使补而不滞，助脾胃气机斡旋，促进精微输布。泽泻利水渗湿，导湿浊从下焦而出；葛根解肌升阳，既能助脾气升清，又可调畅气机，与泽泻升降相因，协调清浊升降。桂枝辛温，助阳化气，温通经络以促湿行；木瓜舒筋活络、化湿和胃，防止湿浊阻滞筋脉；淫羊藿温肾助阳，肾阳充则脾阳振，增强健脾化湿之效。全方通过益气健脾以复脾之散精，助阳化气以促湿运化，通利水道使浊从下泄，共奏健脾、化湿、助阳之功，使脾气得充、精微得布、湿浊得排，湿浊无由内生，湿浊之源自杜。如大便溏泄者，加炒山药、薏苡仁健脾止泻，其中薏苡仁甘淡，清热渗湿，利小便而实大便；腹胀加木香、砂仁理气止痛，化湿开胃；口干、口苦加黄柏清利湿热。

3.2 化浊：通利分消以通水道

《丹溪心法》曰：“浊主湿热。”提示浊邪乃湿热相合而成；湿与热合，如油入面，其性质黏腻，难解难分。袁教授认为在痛风发生和发展过程中，湿邪内蕴为其本，热邪煎熬为其渐，无形之热多以有形之湿为依附，湿借热势而弥漫，热倚湿浊而胶结。基于湿热浊邪的特点，结合“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的思想，袁教授提出“分消湿热，化解浊邪”的治疗思路，自拟“清热利湿宣痹汤”治以清热利湿、通络导浊，使黏结的湿热分离，再分别导邪外出，以实现湿浊有出路、热邪有清解。方药组成：苍术15 g、黄柏15 g、虎杖15 g、豨莶草15 g、牛膝10 g、防己10 g、赤芍10 g、土茯苓30 g、桂枝5 g、甘草5 g。方中黄柏苦寒清热，苍术辛温燥湿，两者相伍，辛开苦降以分消湿热；土茯苓解毒利湿、通利关节，《滇南本草》[18]记载土茯苓可“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节”，为健脾化浊要药；防己利水消肿、祛风止痛，既助土茯苓导湿下行，又能通利经脉；豨莶草、虎杖苦寒，清热祛湿、祛风通络，善解关节红肿热痛；赤芍清热凉血、散瘀止痛；牛膝逐瘀通经、引血下行，引诸药直达病所；两者相配化瘀通络，消肿止痛。桂枝温通经脉、助阳化气，少量用之反佐苦寒，防凝滞气机；甘草补脾益气、调和诸药，缓方中苦寒之性。全方通过清热、燥湿、渗下、通络多法协同，使湿热分消、邪有出路，共奏化浊宣痹之效。若初起发热恶风，兼见关节酸楚不适者，加秦艽、防风以祛风解表，通络止痛；关节肿甚并有痛风石者，加薏苡仁、制天南星以健脾利湿，化痰散结；关节痛剧、夜间尤甚者，加没药、生地黄、土鳖虫以养血活血，化瘀止痛；兼上肢关节痹痛者，加羌活、威灵仙以祛风除湿，通络止痛。

3.3 解毒：清除火毒以解急痛

痛风急性发作时，关节红肿热痛骤起，多因湿浊内停日久化热，致火热毒邪壅滞关节、经络，气血痹阻不通。此时热毒为标之急尤为显著，若不及时清解，恐致络脉受损、病情迁延。《素问》载：“热者寒之”“火郁发之。”为火热酝毒为患确立治疗总则。基于此，袁教授以桂枝白虎汤为基础方进行加减，治以直折热毒，透热利湿，使毒去络通，肿痛自消。方药组成：生石膏（先煎）30 g、知母12 g、白芍12 g、忍冬藤20 g、薏苡仁20 g、土茯苓20 g、桂枝6 g、甘草6 g。方中生石膏辛甘大寒，清热泻火、除烦止渴，直折关节蕴结热毒；知母苦甘寒，助石膏清热泻火，兼滋阴润燥，防热毒耗伤阴津。桂枝辛温宣通、忍冬藤清热解毒，通络透散，引郁积之热毒从肌表、经络外达；土茯苓解毒利湿、通利关节，导热毒湿浊从下焦而出。薏苡仁利湿健脾、清热排脓，助土茯苓导湿下行，兼护脾胃以防热毒伤正；白芍养血敛阴、柔筋止痛，缓解热毒所致筋脉挛急疼痛。甘草甘平，调和诸药，缓石膏之峻烈，护脾胃之气。全方“清、透、利”三法并行，既解暴烈之毒，又散蕴结之火。若上肢痹痛剧烈，伴肩肘屈伸不利者，加桑枝、海桐皮以祛风通络，凉血舒筋；下肢痹痛明显，尤以足踝膝肿胀为重者，加牛膝、防己以活血通经，利水消肿；夜间痛剧难眠，伴局部瘀暗者，加生地黄、丹参、红花以养血活血，通络止痛；大便干结者，加大黄，枳实通腑泄热。现代研究显示，桂枝白虎汤具有显著降尿酸及缓解急性痛风性关节炎的作用，还可缩短疼痛持续时间，降低不良反应发生率[19]。

3.4 通络：祛瘀化痰以除痹阻

痛风迁延日久，浊毒深伏关节，由气及血、由经入络，终致痰瘀互结，结石留着，关节畸形。袁教授指出此时浊毒已多转化为胶结难解的有形痰瘀。痰浊黏滞于关节缝隙，使络道渐至壅塞；瘀血凝滞于筋骨脉络，令气血运行涩滞。两者虽源出浊毒，却已形成独立病理产物，相互缠结沉积，致结石留着、骨节变形，形成顽固痹阻。常用活络效灵丹加减，活血化痰、行气通痹，既消痰瘀互结之凝，又通络道阻滞之塞，以除结石之根、通关节之痹。方药组成：当归30 g、乳香10 g、没药10 g、丹参10 g、川芎15 g、延胡索15 g、半夏12 g、天南星12 g、石菖蒲15 g、地龙10 g。方中当归养血活血，濡养筋骨兼散瘀滞，使化瘀不伤正；乳香、没药活血止痛，消肿生肌，两者相须为用，破瘀通经；丹参活血通络、宣痹止痛，兼清络中郁热。川芎为“血中气药”，活血通络兼行气导滞；延胡索行气活血、通痹止痛，两者相协使气行血行、瘀散络通；半夏燥湿化痰，天南星温化寒痰、祛风散结，石菖蒲化湿豁痰、通利关节；三者共攻黏滞之痰，破解痰瘀胶结之态；地龙搜风通络、透骨剔邪，深入关节通痹，促使结石渐消。全方气血同调，痰瘀并治，共奏活血化痰、行气通痹之效，使胶结之痰瘀得化、痹阻之络脉得通，留着之结石渐消。若关节硬结明显者，加三棱、莪术以破血消癥，软坚散结；肢体麻木者，加鸡血藤、桑枝以养血舒筋，通络止痛；局部灼热者，加忍冬藤、黄柏以清热解毒，通络止痛。

4 验案举隅

患者，男，34岁，2024年9月28日主因“右脚第一跖趾疼痛1周”初诊于湖南中医药大学第二附属医院。患者1周前体检发现尿酸910 μmol/L，伴右脚跖趾关节疼痛，无热感，曾未规范治疗。刻下症见：右脚拇指疼痛，影响行走，口干、口苦，怕热、多汗，平时易紧张焦虑，寐多梦，纳偏嗜肥甘，大便尚可，小便量少，饮水较多，无夜尿。舌暗红，苔黄腻，脉沉弱。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，湿浊蕴热证。治法：清热利湿、通络导浊。处方：清热利湿宣痹汤加减。用药：黄柏15 g、土茯苓40 g、虎杖30 g、山慈菇12 g、苍术15 g、桂枝12 g、威灵仙15 g、丹参15 g、当归15 g、没药12 g、白芍20 g、牛膝15 g、葛根30 g、车前子15 g、黄芪30 g。12剂，水煎，每日1剂，早晚饭后分服。诉低嘌呤饮食。

二诊（2024年10月23日）：患者服上方后右脚疼痛发作缓解，睡眠改善，无梦，2024年11月23日复查尿酸降至428 μmol/L，口干、口苦消失，纳寐可，大便干如羊屎，两日1次，易汗出，舌胖淡红，舌根黄腻，脉沉。治法：健脾益气，润下通腑，兼化余浊。用药：生地黄30 g、白术60 g、当归15 g、黄芪30 g、泽泻20 g、葛根30 g、大黄8 g、山慈菇12 g、土茯苓30 g、虎杖30 g、车前子12 g、枳实10 g、威灵仙20 g。12剂，煎服法同前。

三诊（2024年12月4日）：2024年12月3日复查尿酸400 μmol/L，痛风未再发作，纳寐可，大便日1次，不干，成形，舌红苔薄白，脉沉细。治法：健脾益气，养血活血。用药：黄芪30 g、白术30 g、茯苓30 g、当归15 g、赤芍15 g、红花8 g、桃仁10 g、枳壳10 g、土茯苓30 g。15剂，煎服法同前。

随访：患者服完三诊方后，尿酸稳定在正常范围，痛风未复发，情绪平稳，生活如常。

按语：患者因平素过食肥甘厚味致脾胃受损，脾失健运则湿浊内生，郁而化热，湿浊留注右脚关节引发疼痛，影响行走；湿热上扰可见口干、口苦；热迫津液外泄则怕热、多汗；热扰心神致紧张焦虑、寐多梦；舌暗红、苔黄腻为湿浊化热之象。初诊证属湿浊蕴热，治以清热利湿、通络导浊。方中黄柏、土茯苓为君药，黄柏苦寒清热燥湿，土茯苓解毒利湿、通利关节，两者相伍直解湿热浊毒之患；虎杖、山慈菇、苍术为臣药，虎杖清热祛湿、通络止痛，山慈菇解毒散结，苍术燥湿健脾以绝湿源，助君药增强清热化浊之力；桂枝温通经络，威灵仙祛风通络，丹参、当归、没药活血止痛，凉血消肿，白芍柔筋缓急、养血止痛，牛膝引血下行、导药归经，葛根解肌清热、调畅气机，车前子通利水道、导浊外出，诸佐药兼顾通络、活血、调气、利水，使湿浊有出路；黄芪为使药，益气健脾以固其本，助药力运化，同时调和方中苦寒之性。全方攻补兼施，使湿浊渐清。二诊时，患者尿酸显著下降，疼痛缓解，但大便干结，此为湿浊渐退，脾虚肠燥显露，舌胖淡红、舌根黄腻示仍有少量余浊。治法调整为健脾益气、润下通腑、兼化余浊，故在上方基础上去苍术、黄柏等苦燥之品，重用白术健脾益气、润肠通便，生地黄滋阴润燥，大黄、枳实通腑泄热，泽泻泄湿去浊，使脾运渐复，腑气畅通。三诊时，患者尿酸正常，痛风未发，大便调畅，舌象转为舌红苔薄白，提示湿浊已基本清除，脉沉细乃邪去正虚之象。治宜健脾益气，养血活血，以固本通络，既病防复。去上方润肠通便与清化余浊、通络泄湿之药，加茯苓增强健脾渗湿之效，配合白术、黄芪健脾益气；赤芍、红花、桃仁养血活血，化久病潜藏之瘀滞；枳壳行气化滞而不伤正，取其理气宽中之效，替代枳实峻烈的破气导滞之性。全方疏补兼施，枢畅瘀化，终收防复固本之功。

5 小结

袁教授紧扣急性痛风性关节炎“脾失运化、浊毒内蕴、流注关节”的核心病机，创立“健脾化浊、解毒通络法”进行治疗。此治法中，健脾是基础，通过恢复脾的运化功能以断绝浊毒生成的源头；化浊是关键，借助通利水道等方式为湿浊开辟排泄路径；解毒是急务，针对蕴结的热毒以缓解关节红肿热痛；通络是保障，祛瘀化痰以通痹阻，巩固疗效以防反复。结合临床症状灵活加减用药，既能迅速减轻急性发作期的症状，又能降低复发率，为急性痛风性关节炎的中医诊疗提供珍贵的实践经验。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹湖南中医药大学中医学院； ²湖南中医药大学第二附属医院全国名中医传承工作室
【分类号】	R259
【基金】	湖南省“十四五”第二批中医药领军人才、科学带头人和骨干人才培养项目（湘中医药〔2024〕3号）。

全国名中医袁长津教授基于“浊毒流注”治疗痛风性关节炎经验

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