医学教育由规模拓展向质量内涵建设转型，住院医师规范化培训已成为提升儿科住院医师培养质量的重要途径[1]。儿科学作为支撑儿童全生命周期健康管理的重要学科，具有儿童疾病谱变化、病情进展迅速、临床决策窗口期短及多系统交叉比例高等特点，儿科住院医师培养质量关乎儿科医疗服务供给能力与儿童健康保障水平[2-5]。既往横向扁平式轮转及纵向模块化课程相结合的传统模式，存在个体能力发展需求与阶段培养目标不匹配的“能力链条衔接错位”现象，难以支撑医师核心能力的递进式提升。主要体现在培养目标层级及能力进阶梯度不明确，单项能力难以在复杂儿科实战情境中整合[6]。师生模式局限，住院医师作为指导医师的“单向信息接收方”缺乏临床思维的主动建构与外显[7]。培训内容与真实临床实践衔接不足，连续性诊疗过程的场景复杂性缺失[8]。考核评价多为终结性考核，削弱反馈的教学属性，医师核心胜任力无法纵向追踪[9]。本文基于建构主义理论，在教学对象核心能力建构路径、教学情境的可迁移度、师资团队协作模式及考核评价体系等方面改革探索，重塑并优化以儿科住院医师为中心、贴合儿科学特点的分层递进式儿科住院医师规范化培训（以下简称“住培”）教学模式。

1 形成分层递进教学模式的理论依据

建构主义理论指出，认知结构是在学习者与环境互动过程中形成和发展的，通过接纳新的经验重构原有认知信息，在同化与顺应的循环调整间不断发展，当认知平衡被打破时，通过建立新的平衡实现认知提升。该理论强调，学习者作为认知结构的主动建构者，师资应在最邻近发展区内提供支持与引导[10]。围绕建构主义4个要素，即情境、协作、会话、意义建构，为改进传统教学模式提供理论依据[11]。“情境”强调学习内化于具体情境中，缺乏真实临床情境的学习难以激发认知重构，认知的同化与顺应过程无法有效生成[10]。因此儿科分层培养目标和分层教学内容应深度契合临床真实场景，将单一的疾病与技能嵌入病史采集、体格检查、病例分析等具体诊疗过程中，日后面对儿科临床不确定性时学以致用。“协作”与“会话”强调学习者通过互动交流对不同观点进行批判性思考，在协商辩论中深化对问题的理解[10]。据此创设分层师资团队，指导医师在床旁教学查房和教学病例讨论中发挥“脚手架”的支撑作用，引导住院医师在问题驱动的学习情境中独立探索；责任导师通过“抛锚式教学”共创真实问题场景，拆解难题为可观察的行为锚点协作学习，促使住院医师自主学习逐步攻克难关；骨干师资依据“弹性认知理论”组建儿科亚专业多学科骨干师资队伍，融合多学科智慧，开发优质教学资源同时创新教学手段，建设儿科临床思维培训案例库、思维导图小程序、儿科辅助问诊系统，使住院医师能够灵活选取教学资源，多次随机切换角度进入不同教学情境，整合碎片化知识构建可交互的儿科立体认知网络，逐步提升临床认知迁移能力。“意义建构”指学习者能够稳定深入理解知识内部逻辑及运行规律。通过引导住院医师将儿科学理论转化为儿科胜任力，促进其批判性思维和核心能力发展[10]。因此，应根本性调整儿科分层评价体系，建立融合低利害性评价与高利害性决策的综合评估方案，利用中期回顾衔接评价与决策，按照分层培养目标整合多种评价工具，将评价过程有机嵌入医学教育全过程。通过长期纵向追踪和多渠道实时反馈，观察儿科住院医师临床行为，强化评价对形成核心能力的促进作用与催化效能。

在建构主义指导下，本文通过设计分层培养目标重塑框架，将儿科专科情境嵌入具体诊疗过程深化教学内容（情境），构建分层级师资团队，创建多维度教学会话（协作、会话）和实施纵向的分层评价体系促进反馈（意义建构），将儿科分层递进教学模式转化为可操作的实践框架，旨在培养能够应对儿科临床复杂性与不确定性的高质量儿科住院医师。

2 构建分层递进式儿科住培教学模式

基于儿科住院医师培养的实际需求、能力发展趋势及建构主义理论指导，重塑传统教学模式。

2.1 形成“四维耦合”教学模式框架

新教学模式以儿科住院医师核心能力培养为中心，整合分层培养目标、分层教学内容、分层师资团队及分层评价体系形成“四维耦合”教学模式框架[12]。见图1。

图1 基于建构主义的儿科分层递进教学模式——“四维耦合”

分层培养目标设计夯实基础临床能力、提高复杂决策能力、强化核心胜任力的递进式阶段目标，构建能力逐级提升的培养目标结构，最终实现儿科住院医师独立规范开展临床工作的核心培养目标[13]。分层教学内容以真实患儿临床管理流程为情境载体，通过指导完成、监督完成、独立完成的递进式实践，促进临床传授刻意训练向临床应用心智模型的转化，缩短儿科住院医师“初学者-进阶者-胜任者”的能力发展轨迹[14]。分层师资团队由指导医师、责任导师、骨干师资共同构成，形成多学科交叉、全方位支持的教学团队。通过多维度教学会话营造平等协作的师生互动，推动住院医师核心能力提升的同时，深化职业成就感并形成良性循环[15]。分层评价体系构建由低利害性评价、中期回顾和高利害性决策组成的动态监测机制，基于工作场所开展低利害性形成性评价，作为多进程的动态评价机制；通过长期汇总纵向评价数据，开展中期回顾并提供反馈；最终利用高利害性终结性评价，作为阶段性进阶的准入标准，客观衡量阶段培训成效并决策[16]。这4个维度深度耦合、协调运作，形成支撑儿科住院医师“动态分层、目标递进、因材施教、晋级机制”的分层递进式教学模式[17]。

2.2 教学模式具体内容内涵设计

2.2.1 分层培养目标：递进式核心胜任力的主动建构 根据不同培训阶段设定梯度化培养目标，结合学习者主动建构认知的特性，确保培养路径始终指向“能够独立、规范开展儿科常见病诊疗工作”的终极目标[1]。基础阶段：通过管理儿科常见感染性疾病，巩固儿科基础临床能力框架，包括规范采集临床信息、执行基本诊疗流程和构建初步临床思维。该阶段引导住院医师在标准化诊疗路径中完成儿科常见病的识别、评估与初步处置，为日后奠定基础[18]。提高阶段：培养重点向复杂儿科疾病拓展，如出生缺陷、遗传代谢、过敏性疾病、发育行为问题。通过多系统交叉综合训练，结合公共卫生服务与慢性病管理，强化儿科疾病鉴别诊断与临床决策能力，引入循证医学方法，形成“以儿童健康为中心”的动态评估、分析并解决临床问题的能力链条[19]。胜任阶段：培养目标聚焦深化岗位职责与岗位胜任力形成，住院医师通过识别危重症、担任医疗团队核心角色、危机趋势判断与风险预警，以及参与临床教学和科研实践等职责，强化临床领导力与批判性思维能力，使其能够在复杂临床环境中逐步走向独立[20]。

2.2.2 分层教学内容：儿科临床情境下核心诊疗能力全覆盖 在分层培养目标指导下，教学内容以临床诊疗流程为主线，基于RIME理论框架选择关键情境，搭建完整的临床能力链条[14]。主要内容包括入科评估与能力分层、病种管理、诊疗能力与专业技能、职业素养与临床责任、教学活动及多维度能力评价等，并设置A/B/C三层级的差异化教学任务[21-22]。入科评估结果明确住院医师能力层级，确定分层教学内容的起点；病种选择以常见病、多发病、复杂病例及早期危重症为载体，将抽象的儿科学理念通过主动构建转化为具体临床实践，逐步形成住院医师个体化诊疗能力框架。在真实患儿床旁管理情境中，住院医师循序渐进地强化规范接诊与初步处理、分析评估与临床决策以及早期识别危重症的应用储备；巩固全面搜集临床信息、识别临床关键问题、寻找最优治疗路径、重视患儿安全与预后，以及良好团队协作与医患沟通等核心能力的具象化认知[23]。针对儿科“哑科”特点，即儿童无法准确描述自身症状，通过教学查房、教学病例讨论、教学门诊及专项儿科技能模拟训练等多样化情境，促进临床思维迁移与角色拓展。住院医师从在指导下单纯执行、监督下间接参与，到最终独立完成诊疗过程，逐步承担更多医疗责任，突破自身能力边界。面对疾病谱变化，教学内容延伸至树立儿童全生命周期健康管理，覆盖院内、社区及家庭情境，强化健康风险预判、家长宣教及出院随访远期预后。多维度能力评价作为培训效果反馈与调控机制，整合住院医师自我认知与临床实践反思，持续优化培养质量。随着儿科住院医师能力水平进阶提升，病种复杂性、诊疗思维深度及承担临床责任的教学任务梯度明确，形成拾级而上的分层教学内容体系，覆盖儿科诊疗全过程[24]。

2.2.3 分层师资团队：全方位协作支持与多维度教学会话 指导医师通过高频、近距离的“脚手架”式支撑，开展床旁教学查房和教学病例讨论，示范儿科问诊与查体技巧、诊断方法及思维、最优决策与治疗方案等教学会话，在床旁师生互动中谋求共识协作共赢，引导住院医师自主生成基础诊疗思维框架，大幅提升教学转化效率[25]。责任导师与住院医师开展纵向、高关注度的“抛锚式教学”，将亟须解决的实际困境作为认知锚点，通过“困境、批判性反思、反思性对话”的深度会话，结合长期临床经验反哺教学理念，指导住院医师表述临床问题并形成诊断假设[26]。在认知冲突与思想交锋中，住院医师主动探索新的认知路径。多学科骨干师资基于弹性认知理念创建高战略性的教学会话，构建儿科临床思维培训案例库、思维导图小程序及辅助问诊系统等教学资源。在沉浸式体验复杂临床情境中，模拟患儿个体差异、病情变化及临床工作不确定性，通过多视角随机切入的探索性会话，引导住院医师权衡利弊并自主决策，做出以患儿为中心的成熟判断[27]。同时，培养住院医师临床领导力雏形与职业认同感，使儿科人才培养与新时代医疗需求同频共振。通过从紧密协作到战略性引导的协作关系、从即时反馈到多视角探索的会话机制，确保儿科住院医师能够连贯掌握既定学习目标，达到所需胜任力水平。

2.2.4 分层评价体系：全周期监测与多重反馈实现意义建构 基于儿科分层培训目标，构建整合形成性评价与终结性评价的动态监测系统[28]。形成性评价涵盖问诊、操作技能、病例报告等多维度诊疗过程的低利害性评价工具，以评促学[29]。每月组织1次迷你演练评估，操作技能直接观察评估以及主观-客观-评价-计划病例汇报评估。通过师生平行视角剖析诊疗思路、原则性问题，操作执行规范程度、人文关怀理念，病例汇报条理性与逻辑性。为住院医师提供优劣势的客观反馈，同时鼓励自我反思和自我指导，使其在早期识别能力链条缺口并及时改进。师资在评估过程中锚定教学时机开展针对性反馈，与住院医师反思性自我评价校验整合，内部和外部评价有机衔接激发自主学习动机，规范临床实践与临床思维过程[30]。针对儿科学特点，采用高利害性决策的终结性评价，通过标准化病人在阶段性培训结束时开展客观结构化临床考试，模拟真实儿科医疗场景评估住院医师诊疗能力和思维能力[31]。在保障安全性和独立性的前提下，住院医师能够充分暴露薄弱环节，明确自身能力层级并修正认知差异，直面真实临床挑战。搭建电子化住培管理平台，融合形成性评价、终结性评价、360度评估数据、病种覆盖情况、操作技能台账等多源评价数据汇总评估自身进步与成就，形成住院医师个人成长档案。长期纵向监测数据集能够描绘出核心能力画像，多元化评价方式凸显评价的系统性和层次性，并据此开展中期回顾和强化反馈，基于数据支持主动挖掘自身潜能。

2.3 教学方法优化：建构主义理念落地

2.3.1 构建情境驱动的儿科临床能力训练场景 真实情境沉浸式学习为住院医师主动汲取知识提供优渥土壤。训练场景从儿科住院部、门诊延伸至抢救室，将递进式能力训练融入接诊患儿的身临其境中。病房内通过收治患儿，住院医师熟悉儿科基本工作要求与诊疗流程，建立临床自信；教学门诊面对患儿哭闹抗拒，住院医师在患儿哽咽间隙完成听诊和查体，锤炼问诊与查体技巧；在急危重症情境化演练中，通过模拟患儿休克的突发状况，训练识别休克征象、判断休克类型与诱发因素、维持生命体征的应急处置流程，强化应急反应能力。专科化情境训练促使住院医师在核心能力建构过程中实现认知迁移，提高临床适配性和能力递进性[32]。

2.3.2 搭建多维会话的儿科临床学习共同体 师生共建的学习共同体通过多维度教学会话促进教学相长，着重在住院医师最邻近发展区内提供关键引导，并利用多种教学资源平台实现及时反馈。住院医师自由组队，采用同伴互助的方式完成小讲课、晨间汇报、案例分析、工作坊等教学活动，彼此间成果展示促进团队协作激发认知碰撞。探索“2+1”多层级联动，2名第1年住院医师在1名第3年级住院医师指导下组成诊疗小组，共同完成患儿管理；诊疗小组以任务推进模式互动启发，增加会话活跃度。

2.3.3 促进儿科多学科师资交叉协作 跨专业选拔儿科骨干师资与青年医师，组成协作紧密的匠心团队，打破多学科壁垒，共同打磨教案、说课点评、试讲反馈。师资团队汇集跨界思维，深化学科交叉融合，创新驱动优质教学资源供给。团队负责编写案例库、病例脚本和思维导图，供住院医师课前预习；课上采用小组讨论引导自主解读，重现临床情境，及时纠偏共同验证思路的可行性；从症状出发，以诊断假设驱动采集临床信息的全面性、表述临床问题的规范性和临床推理的针对性；课后提供拓展资料深化思维的外延。多学科师资协作贯穿住院医师主动建构新认知的过程中，强化教学内部逻辑一致性和教学质量同质化，体现多元化儿科特色。

2.3.4 基于意义建构要素的儿科动态监测评价体系以多源、多维反馈为核心，构建兼具持续改进与动态引导的监测评价体系。师资提供专业化、方向性的外部引导，明确住院医师表现亮点与提升空间；横向评价采用360度评估，由朝夕相处的医疗团队成员背对背开展互评，分析痛点追溯不足根源；住院医师定期汇总阶段性临床实践反思，通过自评实现自我监测与自我调节，逐步内化自我认知生成；交互式学习嵌入临床实践情境，住院医师以自我反思为起点，指导医师补充递进式反馈；通过分布式呈递临床资料引导主动获取关键信息，以问题为导向推进临床思维演绎；同时基于团队协作视角审视个体在集体中的角色与贡献程度。将自我反思与临床实践反馈有机整合，贯穿意义建构全过程，形成“打破自我-重塑自我-审视自我”的动态监测评价体系。

3 实施效果分析

该教学模式自2024年起在首都医科大学附属北京儿童医院儿科专业基地实施，经过1年的教学改革探索与优化实践，体现出在住院医师核心能力培养上的有效性。

3.1 住院医师核心能力提升

经过1年分层递进培养，住院医师的多项核心能力得到有效强化：接诊患儿过程中，住院医师展现良好的沟通技巧和人文关怀意识，问诊过程规范流畅、专科查体把握重点，获取临床关键信息的准确性和目的性显著提升。在完成穿刺等有创操作中，住院医师的熟练度、规范性及风险告知能力明显增强[33]。面对家长质疑穿刺必要性时，能够结合临床分析有创操作在诊断儿童感染性疾病的不可替代性，有效促进医患沟通，保障诊疗顺利实施。临床思维能力方面，住院医师能够系统应用儿科临床思维框架，明确发病机制，动态分析病情变化，辨析疾病不同时期表现，从患儿整体视角评估最优诊断策略，临床判断的科学性和逻辑性明显提高[24]。儿科住院医师临床工作态度更加严谨、积极，面对不典型症状能够透过现象挖掘本质，批判性评估临床关键信息，同时结合临床实际将循证医学理念应用于临床决策，学习自主性与专业判断同步提升。

3.2 住院医师与师资的积极反馈

问卷调查发现，超过70%的住院医师认为该教学模式在核心能力培养方面效果显著，其中，住院医师获益程度上诊疗能力训练、床旁管理病情分析及个性化指导最为突出。多数住院医师认为，教学内容契合儿科住院医师岗位需求，有助于临床实践能力提升，为未来独立执业奠定基础。情境化模拟训练和基于案例临床思维分析获得积极肯定。住院医师普遍认可自主分组协作、同伴互助和师生学习共同体，小组汇报展示提高对临床问题理解的系统性和透彻性；诊疗小组中资深住院医师的经验分享拓宽低年资住院医师的临床思路；师生平等协作和纵向多维反馈显著提升临床自信心。综合以上反馈，主动构建新认知的教学目标、情境化教学内容以及协作会话的教学方式，可有效激发儿科住院医师的反思性学习驱动力，巩固其儿科职业认同感。

指导医师反馈表明，该教学模式下的住院医师更愿意潜心投入临床实践，轮转积极性和临床思维敏捷性均优于既往平行轮转模式同期水平。跨专业、多维度师资团队的协作教学效果显著，资深骨干师资的经验传授与青年指导医师的协作共鸣充分发挥辐射带动作用。

4 机遇与挑战

该教学模式需应对诸多机遇与挑战：计划将人工智能（artificial intelligence，AI）辅助决策、虚拟现实情境模拟操作等新兴技术纳入儿科教学模式，提升儿科分层教学的可实施性和教学资源可及性。同时结合电子病例系统和临床能力自主评估系统，开发标准化工具，持续监测儿科住院医师临床独立性和能力进阶表现。加强儿科新师资的后备力量梯队建设，挖掘青年师资潜力，明确青年师资成长路径，确保教学队伍内生动力可持续发展。增强能力评估可视化，利用AI实现自动监测成绩波动趋势，促进自我反思与认知链条有机衔接，持续建设AI等新质生产力贯穿教学、反馈、评价全流程的分层教学模式新生态。

5 小结

本文立足建构主义理论和分层教学理念，结合儿科学特点，建设以“四维耦合”为支柱的儿科住院医师分层递进教学模式。该教学模式以“四维耦合”为框架，设计情境驱动的儿科临床能力训练场景，促进多学科师资交叉协作，搭建多维会话的儿科临床学习共同体，并建立基于意义建构要素的动态监测评价体系。该模式突破传统教学模式在培养路径上的局限性，强化儿科住院医师的自主学习能力、团队协作力及临床胜任力。建构主义的4个要素贯穿教学实施始终，未来将抓住新时代机遇，持续优化该教学模式，通过提升分层教学可实施性、拓展教学资源可及性、完善师资梯队建设与建立长期临床能力随访数据库等方面深入改革，为提升儿科住院医师人才培养实效注入新动能。

利益冲突声明：本文作者声明不存在利益冲突。

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Construction and practice on a hierarchical and progressive teaching model for pediatric standardized residency training based on constructivism

WANG Qian GUO yan

Department of Internal Medicine, National Center for Children’s Health, China Beijing Children’s Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China

[Abstract] As pediatric standardized residency training increasingly emphasizes individualized and competency-based training, the traditional horizontal rotation model has proven insufficient in clinical relevance, collaborative learning,feedback mechanisms, and the development of core competencies, thereby limiting competency and progression among pediatric residents. Based on constructivist framework and hierarchical and progressive teaching principles, this article systematically constructed and implemented a teaching model for pediatric standardized residency training and evaluated its effectiveness. Focusing on core competencies, the model integrated layered training objectives, curriculum content, faculty team, and evaluation system, forming a four-dimensional coupling framework encompassing the elements of context, collaboration, conversation, and knowledge construction. Implementation involved designing context-driven training to develop clinical competencies, promoting multidisciplinary faculty collaboration, establishing a multidimensional conversation-based clinical learning community, and creating a dynamic monitoring and evaluation system grounded in the principles of knowledge construction. The effectiveness of the reform was comprehensively assessed through residents’ self-evaluation, questionnaires, and faculty feedback. After one year of exploratory implementation, over 70% of residents reported substantial improvements in core competencies, with significant enhancements in their self-evaluation, teamwork skills, and clinical competencies. The model effectively facilitates the translation of actively constructed knowledge into practical clinical competencies, offering a novel and reference model for pediatric residency training reform.

[Key words] Standardized residency training; Physician competency; Hierarchical and progressive; Constructivism

[中图分类号] R192；G642

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）06（c）-0110-06

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25120876

[通讯作者] 郭琰(1979.7-)，男，硕士，副主任医师，首都医科大学附属北京儿童医院内科教研室主任；研究方向：医学教育管理。

[作者简介] 王茜（1993.8-），女，硕士；研究方向：医学教育管理。

（收稿日期：2025-12-11）

（修回日期：2026-03-20）