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黄褐斑属于常见的获得性、对称性色素沉着类皮肤病，典型表现为皮肤出现黄褐色或深褐色斑片，边界不清，皮损好发于颧颊部，可见于眶周、前额等，也可出现在面部以外的皮肤如颈项部，育龄期女性多发。黄褐斑病程迁延，易复发，其发病与遗传因素、紫外线照射、性激素水平改变、皮肤屏障受损及局部炎症反应等因素相关，是皮肤科难治性疾病之一[1]。目前尚未有确切的发病率统计，但几乎所有的种族均可发病，紫外线照射强烈的地区发病率更高，如拉丁美洲、亚洲和非洲等[2]。西医方法主要包括谷胱甘肽、氢醌、氨甲环酸等药物治疗，以及激光等物理治疗，但存在易复发、不良反应显著的弊端，缺乏整体性的干预措施[3]。

“白气微泄”理论融合中医对气血运行、脏腑功能的认识及“肺合皮毛”的整体观，提示肺气功能衰退在黄褐斑形成中的重要作用。本文从“白气微泄”视角切入，补充传统病机理论，探讨该理论对黄褐斑辨证施治的指导意义，以期拓展临床诊疗思路。

1 理论内涵

1.1 “白气微泄”理论源流考据

“白气微泄”最早可见于《黄帝内经素问》[4]载：“血气未并，五脏安定，皮肤微病，命曰白气微泄。”即肺卫之气轻微外泄，气机失于固摄，五脏整体安定，但肺气失于宣降，卫外不固，皮肤受微邪而发病。后世众多医家对“白气微泄”理论进行阐释和剖析。明代医家张景岳《类经》[5]言：“此肺经之表邪也，血气未并……肺主皮肤而属金，微邪客之，故命曰白气微泄。”不仅强调肺与皮毛的关系，还指出“白气微泄”是肺气受伤的一种表现，进一步丰富“白气微泄”的理论内涵。张志聪《黄帝内经素问集注》[6]中对“白气微泄”的解释：“肺合皮，其色白，微邪客于皮肤，命曰白气微泄，谓微伤其肺气也。”肺和皮肤表里相通，微邪侵袭体表时，肺气随微邪外泄的病理状态。可知，“白气”即肺气，“白气微泄”即肺卫之气轻微外泄、失于固摄，邪气侵袭人体，首先客于皮肤，皮肤受微邪而出现的轻微病理状态。

1.2 “白气微泄”理论与皮肤疾病的相关性

从生理角度来看，《黄帝内经·素问》[4]载：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺……”五脏对应五色，白气即为肺气，肺主皮毛，肺卫共同组成人体的防御系统，肺通过其宣发功能，将卫气和津液布散到皮肤腠理，温养肌肤，使皮肤有正常的生理功能，包括抵御外邪、调节汗液分泌、维持皮肤色泽等。正常情况下，肺气充沛，气血足以滋养皮肤，表现为肤色红润，皮肤光滑。从“白气微泄”理论视角下，探讨其与皮肤疾病的相关性，关键点即肺气的御邪作用。病理情况下，肺气虚弱，卫外功能下降，外邪乘虚而入，风为百病之长，其性开泄，易引他邪入体，使气血运行不畅，从而引发各种皮肤疾病[7]。如湿邪、燥邪、火毒之气等经由疏松开张的腠理易引起皮肤病理变化：湿浊则皮肤出现水疱、渗出、糜烂及溃腐难愈；燥邪则见皮肤干燥皲裂，可见鳞屑覆盖；火毒则生痈疽疮疔，灼热疼痛等异常感觉。

2 从“白气微泄”探析黄褐斑的病因病机

“白气微泄”理论的病机核心在于强调肺气虚弱引发机体病理状态的联动作用及疾病的浅层次性质。肺主皮毛，肺气通过宣发作用将精微输布于皮肤肌腠，通过肃降作用助脏腑排浊，使肌表处于稳定的生理状态。若肺气宣降失常，卫气不能固护肌表，外邪稽留于卫表肌腠之间，局部气血津液运行失常，痰瘀内停，精微无以濡养。肺气升降失常，作为黄褐斑发病的重要环节之一，其导致卫外不固、外邪侵袭肌表成为不可忽视的致病因素；虚（肺气失常）与实（外邪、痰瘀）交织，致浊瘀上泛于面部，最终形成色斑[8-9]。这一由肺及表、由气及血、因虚致实的病机链条，深刻体现“白气微泄”理论所揭示的肺气伤损-气机失调-肌表失养的核心内涵。

2.1 肺气为枢机：腠理开阖之总司

《黄帝内经·灵枢》[10]载：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也。”肺主一身之气，在体合皮，其华在毛；肺脏的生理功能贯穿全身各脏腑经络之气与体表防御系统的动态平衡。作为“气之主”，肺通过宣发肃降的双向调节作用，调节皮肤腠理的开阖与气血津液的输布。宣发功能使肺卫之气布散于体表，固护肌表腠理的致密性；肃降功能则推动气机下行，促进气血、水谷精微等向下归于脏腑经络，也将人体代谢废物排出体外。当肺气处于“微泄”状态时，即肺气轻度亏虚，可导致皮肤腠理开阖失司：①卫气宣发无力，导致腠理开阖失度，体表防御屏障疏松，外邪侵袭体表；②津液代谢失调，水液输布受阻，津液停滞化为痰湿，阻滞脉络，胶结于面部，形成色素沉着；③气血输布受阻，痰湿与气血相搏，痰瘀互结，色斑加重，病程缠绵。肺气枢机失其常度，引发肌表腠理-卫外-气血等多功能异常的形神微恙的未病之象，乃黄褐斑发病的起始病理根源。《黄帝内经·素问》[4]言：“皮毛者，肺之合也。”肺气微泄则皮毛先应，即是此理。

2.2 外邪侵袭：病发之标，邪客皮毛为始

肺气微泄状态下，卫阳不充，腠理开阖失司；“邪之所凑，其气必虚”，此阶段风、热、燥等外邪乘虚而入。风为阳邪，其性轻扬开泄，《诸病源候论》[11]载：“或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。”头面为诸阳之会，风邪上扰，首犯于颜面，扰动气机，使卫气郁闭于分肉之间。春季主风，黄褐斑常在春季加重或复发。此时若兼感火热之邪，风热相搏，灼伤血络，血热壅滞；或遇燥邪，燥性干涩，耗伤阴津，如《外科正宗》[12]言：“火燥结成斑黑。”风、热、燥三邪常交织为患，风动则邪气游走，热灼则络损血瘀，燥盛则津亏血滞，故局部气血易从“失和”向“瘀结”演变。

此阶段病位表浅，但正虚邪实的矛盾已然形成，肺气本虚难以驱邪外出，邪气久羁又进一步耗伤正气，两者互为因果，导致病势胶着。若未及时干预，邪气留滞不祛，由表入里，从腠理深入络脉，则气血运行愈加迟滞，新血不生，旧血不化，色斑颜色由浅入深，边界清晰可见。邪气初犯肌表，虽未深入脏腑，但可阻滞局部气机运行，形成邪郁腠理的病理状态。邪入肌表之孙络，扰血行之通利，局部气血壅遏，营卫失和，气滞血瘀互结；邪郁而耗散机体正气，正邪交争消耗气血津液，加重肺气亏虚，形成“因虚致实、因实更虚”的病理闭环。邪气阻滞加重肺气宣降失常，肺失治节又进一步削弱机体祛邪能力，此为黄褐斑病程迁延难愈的核心机制。

2.3 津液失调，浊瘀内停，血不荣肤为终

肺为水之上源，主通调水道，肺气虚弱则宣发无力，无以将脾胃运化的水谷精微输布至头面肌腠，同时肃降失职，水液不得下行而潴留上焦。津液者，主润宗筋、濡关节、养肌肤，津液停滞日久，一方面难以濡润肌肤；另一方面聚湿成痰，痰湿内阻于面部经络，阻碍气血运行，导致局部气机郁滞、血脉瘀阻。痰湿与瘀血相互搏结，形成浊瘀之邪，胶着于面部肌腠之间，进一步壅塞脉络，使气血津液无法濡养皮肤，肌肤失于荣润，故血行涩则络脉滞，络脉滞则色斑生。头面部多属多气多血之胃阳明经，痰瘀胶着最易在头面部外现，故临床多见两颧部蝶形色斑。此阶段多见色斑晦暗、皮损面积扩散。

浊瘀之邪既阻滞气血，又影响津液输布，导致局部水液代谢失衡与气血运行障碍恶性循环，浊瘀内停而形成色斑。肺气微泄作为起始动因，受外邪影响肺卫功能导致津液输布失常，衍生痰湿、瘀血等病理产物，三者相互作用，共同促成面部浊瘀内停、色素沉着。

3 黄褐斑现代生物学机制与“白气微泄”的关系

3.1 皮肤屏障与肺主皮毛

皮肤屏障功能分广义与狭义。广义的皮肤屏障涵盖物理屏障、化学屏障、免疫屏障及微生物屏障等。狭义的皮肤屏障一般是指表皮的物理性屏障；其是由角质层、结构性脂类、皮肤脂膜构成的“砖墙结构”，这种结构是判断皮肤屏障功能的关键指标。表皮的物理屏障不仅与表皮的脂质有关，还与表皮的各类蛋白质、水、无机盐及其他代谢产物紧密相连[13]。任何成分的异常均可对皮肤的屏障功能产生影响。皮肤屏障功能破坏后，可伴随表皮结构的破坏、经表皮水分流失的增加、水合作用减弱、脂质减少等病理改变，在临床上则表现为皮肤易过敏、干燥、脱屑等[14]。有研究针对不同类型的黄褐斑进行无创性皮肤生理功能测试，结果显示皮损部位角质层含水量降低，经表皮水分流失增加[15]。组织病理学检查显示，患者受损部位的皮肤与周围部位相比，表皮明显萎缩[16]。

中医学中并无“皮肤屏障”一词，周光等[17]将皮肤“疏泄”“润泽”的功能与现代医学的皮肤组织功能相关，认为其与现代医学中的皮肤“组织形态结构”“表皮通透屏障功能”“皮肤表面脂膜”等理论有一定同一性。白彦萍教授进一步阐释中医“肺主皮毛”理论在现代医学理论下的理解，在结构类比上，将维持皮肤正常结构与功能的气血精微物质类比为构建物理屏障“砖墙”所需的“砖块”和“灰浆”。在功能类比上，认为由肺宣发至体表的卫气，其卫外的功能，与现代医学中角质层的物理屏障作用、汗腺分泌和毛孔开合调节体温与水分，以及皮肤相关的神经-内分泌-免疫调节功能具有一定趋同性[18]。

中医理论强调肺为水之上源，主宣发肃降。肺卫之气的宣发功能，能将津液和精微物质输布至体表，滋养皮肤并形成防御外邪的屏障。皮肤屏障功能受损主要与肺失宣降有关。肺气失宣，卫外失司，则外邪易袭，风、湿、热、虫、毒入侵肌腠，肺气不足，无法驱邪外出，内外因素相结合，故出现敏感、红斑、干燥、脱屑、紧绷灼热等一系列皮肤屏障功能受损的症状[19]。通过建立肺气虚证湿疹样病变模型进行“肺-皮毛”功能轴失调表征参数研究，结果显示病变模型皮肤组织病理显著改变，皮肤角质层含水量、皮脂含量、丝聚蛋白表达水平下降，经表皮水分流失增加，CD4+T淋巴细胞、白细胞介素-13、白细胞介素-17水平增高，反映肺气虚，肺失宣降，卫外能力下降，风邪侵扰的特点[12]。因此，从传统中医学认为，肺卫功能的异常，可能导致体表失于濡养、卫外不固，进而影响皮肤屏障功能的稳定性。综上所述，黄褐斑的皮肤屏障受损可能是“肺主皮毛”功能异常的一种外在表现。

3.2 炎症反应与邪客皮肤

炎症反应是黄褐斑发病的重要因素，其中紫外线辐射是关键诱因，其诱导的DNA损伤和活性氧产生可激活固有免疫反应，启动炎症级联反应；反复暴露导致机体出现慢性低度炎症状态，表现为皮损处CD4+T淋巴细胞、CD68+巨噬细胞和肥大细胞等浸润增加及白细胞介素-17等炎症介质水平显著升高[20]。此慢性炎症状态通过两条核心途径驱动色素沉着：一方面，紫外线激活真皮成纤维细胞，使其高表达干细胞因子，干细胞因子扩散至表皮，直接结合干细胞因子受体，激活下游信号通路如Ras/MAPK、PI3K/Akt，促进黑色素细胞增殖、存活并上调酪氨酸激酶活性以加速黑色素合成[21]。另一方面，升高的炎症介质，包括白细胞介素-17、前列腺素E2、白三烯B4等，可直接刺激黑色素细胞，通过激活其表面受体及相关信号通路如MAPK、JAK/STAT、NF-κB，促进黑色素细胞增殖、上调黑色素生成关键酶表达并增强黑素小体向角质形成细胞转移，伴随血管扩张及通透性增加，临床表现为面部灼热、潮红，也可改变局部微环境间接影响色素代谢[22-23]。综上所述，慢性紫外线诱导的持续性皮肤炎症是黄褐斑的核心机制，通过干细胞因子/干细胞因子受体轴及多种炎症介质直接导致黑素细胞功能亢进。

从中医理论来讲，光毒邪气侵袭面部肌肤，致火毒结聚，进而灼伤面络，最终引发黄褐斑可使其症状加重[24]。紫外线等火热毒邪侵袭皮肤，因其具有以上特性，直接侵犯头面皮肤，在肌腠间搏结，灼伤面络，耗伤肌表津液，致肌失濡润，燥涩不荣，最终造成气血失和，色素沉积而发病。可见，中医所述火毒结聚、灼伤面络、气血失和等核心病机，与现代医学揭示紫外线诱导的慢性炎症反应、血管改变及黑色素细胞功能紊乱过程，在病理本质上存在显著的关联性。综上所述，黄褐斑发病的炎症反应与邪客皮肤密切相关，紫外线诱发的炎症级联反应导致黑色素代谢障碍，与肺卫之虚感受外邪致浊瘀聚于面部，具有一定的趋同性。

4 基于“白气微泄”从肺论治黄褐斑：调肺贯穿始终

4.1 补肺固表，复其宣降

黄褐斑初起，多因肺气“微泄”，宣降失司，腠理开阖失度，卫外不固。症见色斑颜色浅淡，边界模糊，部分可能呈细碎点状或小片状，无自觉症状，偶伴气短畏风，舌淡苔薄，脉浮弱。肺气不足则皮毛失煦，临床治疗中当注重恢复肺脏宣发肃降的功能，使卫气充皮毛而密腠理。常选用黄芪、白术、麻黄、桔梗、紫苏叶、桑白皮、白芷、杏仁等。如黄芪以其补气固表之力，合《本草备要》[25]“温分肉，实腠理……益元气”之旨；白术健脾资气血之源，两者常配伍取其培土生金之意，又能固摄卫阳，复腠理开阖之常，达“邪之所凑，其气必虚”的病机本质。陈明岭教授以“大气一转，其气乃散”理论为指导依据，主张在治疗早期黄褐斑时应当开宣肺气，临床上常选用麻黄、细辛等药物开宣肺气，或用黄芪、党参以补肺脾之气[26]。

4.2 宣肺祛邪，透表通玄

《黄帝内经·素问》[4]提到：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉。”邪郁腠理所致的黄褐斑，此类患者多表现为色斑面积扩大，颜色为深褐色，且受火毒邪气（日光暴晒、化妆品刺激）时可显著加重色斑，可能伴随瘙痒、干燥、脱屑或面部皮肤油腻等。针对这一病机，宣肺祛邪，透表通玄是治疗黄褐斑的关键之举。宣肺祛邪使邪祛而气血畅，透表通玄使药物直达病所，两法共用截断“外邪客表→气血壅遏→色斑显现”的进展路径，防止邪气内陷。临床中常根据患者所受邪气不同辨证选择药物，注重疏散风热、清热解毒、清肺润燥。王玉玺教授认为黄褐斑初期以风论治，多运用荆芥、防风疏散肌表风邪，薄荷质地清轻，起凉散、疏上焦风热的作用；蝉蜕质地轻性属寒凉，可凉散风热、透发病邪；四味药物配合使用，清热疏风功效较显著[27]。同时，防风、荆芥作为经典的风药药对，以其辛散之力开泄玄府，透邪外达。两者兼具表里双解之功，防风兼入肝经，可疏肝达郁，助肺气宣降；荆芥轻清透疹，善解皮肤隐疹之结。对光热火毒所致的黄褐斑，张丰川教授认为白花蛇舌草苦寒，清热利湿解毒，善于清日晒之毒热，凡属此类，皆可用之[28]。此外，有学者创造性地将百合固金汤合泻白散应用于黄褐斑的治疗，既清肺润燥，又兼顾肺阴不足、燥热伤津的病机，合“金水相生”的理论[29]。方中桔梗、桑白皮配伍，一宣一降，开泄肺气以祛风燥之邪，兼通玄府郁热；百合、麦冬养阴生津润肺，色白入肺，契合色脏相应理论，辅以地骨皮清虚热而透肌表伏火，使燥邪从表而解；生地黄、熟地黄滋肾水以涵肺金，玄参引肾阴上济，既固肺阴之本，又助肺气宣肃。

4.3 肃肺化痰，活血行水

《诸病源候论》[11]载：“面黑鼾黯者，或脏腑有痰饮……致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑鼾。”《医宗金鉴·外科心法要诀》[30]认为黄褐斑：“初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽。”提示血瘀是黄褐斑病程发展的重要因素，痰饮与血瘀胶结久积于面部，色斑枯暗难消。故可见双颧大面积色斑，面色晦暗，病程较长。母肺金、子肾水，肺气亏损日久，母病及子，导致肾气虚损。临床中常用化痰活血药外，如当归、鸡血藤、桃仁、川芎、僵蚕、茯苓和山药等；还应配伍补益肾气之菟丝子、女贞子、墨旱莲和补骨脂等。陈彤云教授常用通窍活血汤加减，对因湿邪导致血瘀的情况，加泽兰、泽泻利湿活血祛瘀[31]。在痰瘀互结证患者中，多注重僵蚕的使用，僵蚕为风药，善祛风通络、化痰散结。头面为诸阳之汇，唯有风药可引药入经，上达头面，使药物直达病所，因此加僵蚕可起到事半功倍之效。

4.4 调肺枢，顾五脏

传统中医学认为，人体是有机统一整体，各脏腑功能在生理方面相互协调、相互为用，在病理方面相互影响。黄褐斑发病整体虽以肺气微泄为纲，由肺气枢机升降失常引发一系列病理变化，仍需注意顾护五脏，防止病机间的相互转化，导致病情进一步加重。黄褐斑多见于育龄期女性，兼症型患者常见情绪烦躁、月经失调、孕产次数多、生活作息不规律等，重视肝郁、心火、肾虚、脾虚在黄褐斑病程中的重要性，临床治疗遵循既病防变的原则，方药根据患者病史配伍加减，结合中医外治法（中药面膜、针灸和穴位注射等）综合治疗，调护五脏，以达到更好的效果。

5 小结

黄褐斑是一种慢性难治性皮肤病，发病率高，易给患者带来心理负担。黄褐斑的发病与肺脏密切相关，本文基于“白气微泄”的理论阐释黄褐斑发病的病因病机，从肺论治黄褐斑，提出补肺固表、复其宣降，宣肺祛邪、透表通玄，肃肺化痰、活血行水的治疗原则，并注意五脏间的联系，契合“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医整体观，以期丰富中医辨证黄褐斑的理论和临床治疗思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学第一临床医学院； ²北京中医药大学东直门医院皮肤科
【分类号】	R275.9
【基金】	北京中医药大学东直门医院高水平项目暨临床研究和成果转化能力提升试点项目通州专项项目（DZMG-TZZX-24017）。

基于“白气微泄”理论从肺论治黄褐斑

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