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子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是一种雌激素依赖性疾病，以子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层为特征，常见于育龄女性，发病率为7%～23%[1-2]。临床表现主要包括异常子宫出血、月经过多、不孕、痛经及不良妊娠结局等[3]。目前发病机制以内膜内陷和化生假说为主，但均缺乏充分实验证据[4]。西医以药物和手术为主，但不良反应明显[5]。中医药在改善AM患者症状、降低复发率、减少不良反应及保护生育功能方面具有显著优势[6]。

该病属中医“痛经”“癥瘕”“月经过多”等范畴，核心病机为瘀阻冲任、胞宫[7]。根据临床经验，认为脾肾虚损在AM发生和发展中尤为重要。目前多侧重于单一病机，忽视脾肾协同在“虚瘀搏结”中的核心作用。基于“脾肾互赞”理论，从“虚瘀”角度探讨AM病机演变，以期为其中医辨证论治与临床实践提供新思路。张晶教授，博士生导师，世界中医药联合会外治方法技术专业委员会常务理事，擅以综合疗法诊治妇科疾病，于AM治疗经验丰富、疗效显著。

1 “脾肾互赞”理论阐述

“脾肾互赞”理论渊源可溯至《黄帝内经》。《素问·六节藏象论》指出：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”强调肾藏精主生长发育，为先天之本。《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”指出脾居中焦，化饮食水谷为气血精微滋润全身。《素问·上古天真论》谓：“肾者主水受五脏六腑之精而藏之。”表明脾运化后天之精持续充养先天肾精，两者协同化生精气，共维生命活动。宋元明清时期，该理论不断发展，医家或重脾或重肾。至明代，李中梓精研《黄帝内经》，综采诸家，《医宗必读》[8]明确提出“肾为先天之本，脾为后天之本”的并重之论，并系统阐述“脾肾互赞”理论：“脾安则土为金母，金实水源……脾安则肾愈安也；肾安则水不挟肝上犯……火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也……二脏为生人之根本……二脏有互赞之功能。”指出两脏互济则一身皆治，失协则百病由生。所谓“互”，指脾肾间双向资生与制约；“赞”即两脏协同共济、相求相茂。生理状态下，脾肾阳气充盛，功能相促，机体健旺；病理状态下，一脏亏虚易累及另一脏，致“脾肾失赞”，正虚邪凑，诸疾丛生。

2 “虚瘀”与AM联系

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”指出正虚为一切疾病发生之根本。《金匮要略》中将“虚”列为妇人三大病因之首，王清任的《医林改错》[9]明确“元气既虚……必停留而瘀”，由此可见虚致瘀生的病机关系。女子以血为本，常因先天禀赋不足或后天经、孕、产、乳耗伤而呈血虚气弱之体。“气为血之帅”，气虚则血行无力，滞而为瘀；“血为气之母”，血虚则气失载养，郁结不行。气虚失于温煦，阴寒内生而“积冷”，气弱失于畅满，郁滞乃见“结气”。《素问》云：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”瘀血既成，阻滞脉络，蓄积胞宫，壅塞冲任，结为癥瘕，引发痛经；瘀阻新血不得归经，则见月经量多，经期延长；胞脉阻滞，冲任失调则难孕，此皆与AM临床表现相合。瘀血作为核心病理产物，进一步阻碍气血化生，正气愈虚，“虚瘀”互为因果，形成恶性循环，胶结难解，导致AM病势缠绵，迁延难愈。

3 基于“脾肾互赞”从“虚瘀”探讨AM病因病机

3.1 虚之本：脾肾失赞

脾主肌肉，肾主胞宫，AM病位位于子宫肌层，脾肾功能变化与AM息息相关。脾肾失赞，协同失调，两脏自身虚损之外，相互间病理也易传变，分别引起AM。

3.1.1 “肾亏难济，失煦成癥”为发病之根肾为先天之本，主藏精，司生殖。肾为气血之根，《冯氏锦囊秘录》[10]谓：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”肾中阴阳协调，气血调畅。肾又为癸水之源，《素问》指出：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”《傅青主女科》[11]云：“经水出诸肾。”说明天癸至竭与月经止潮皆赖以肾充。肾气充盛，胞宫得温，胞络系肾，则月事如常，胎孕乃成。

肾气亏虚，肾阳失煦，则寒凝成癥。若先天肾精乏源，或后天房劳多产，伤及肾精，则肾元受损。AM好发于40～50岁女性，此阶段“太冲脉衰少、天癸竭”，肾水亏虚，阴阳失调，肾之功能失司[12]。AM为渐进加重性疾病，病程迁延，久病更伤元阳。《素问》云：“阳化气，阴成形。”肾阳虚衰，气化无力，则气滞、痰湿、瘀血等病理产物蓄积难消。胞宫失于温养，寒凝血瘀，加剧气滞，胶结痰湿，积久成癥。故“肾亏难济，失煦成癥”为发病关键。

3.1.2 “脾虚失权，浊瘀滞胞”为发病之源脾为后天之本。《灵枢》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血生于脾，脾气充沛则气血生化有源。脾主运化，“脾气散精”以四布，气血津液运行得畅，冲任、胞宫得养，脾健则经孕常。脾亦主统血，《女科经纶》[13]言：“大抵血生于脾土，故云脾统血。”脾气统摄血循常道而行，脉道通畅，胞络调达。“脾主为卫”，卫气由脾胃所化生剽悍之气而生，脾运则卫气盛，得以抵御外邪，保护胞宫。

脾虚土弱，运化失司，则水湿停滞，浊瘀搏结。当今女性压力大，饮食不节、劳倦忧思皆易损伤脾气，如《景岳全书》[14]言：“饥饱不时，则胃气伤矣，劳倦过度，则脾气伤矣。”脾气虚损，一则卫外不固，易感外邪而伤中气；二则运化失司，气滞水停，湿浊瘀阻；三则统摄无权，血溢脉外，留瘀成癥；四则气血化生失源，冲任失充，胞脉失养。若虚损累积，或经产感寒，或过食生冷、衣着单薄，损及脾阳，寒凝血瘀，更易滞胞为癥。故“脾虚失权，浊瘀滞胞”为发病之源。

3.1.3 “脾肾互损，交互影响”为恶性循环脾肾二脏共为二“本”。肾所含元气精血为生命化生之根；脾运化水谷供给生命的延续。肾中元气激发脾之运化，脾所化精微反哺肾精，两者互济相茂，生生不息。该模式贯穿女性生命周期，诚如《女科经纶》[13]言：“脾肾之气旺，则冲任之血充，月事自调，胎孕乃成。”

脾肾生理联系紧密，病理亦易相互传变。《脾胃论》[15]指出：“脾病则下流乘肾。”《景岳全书》[14]言：“五脏之伤，穷必及肾。”从五行生克与脏腑学说来看，一脏受损常累及另一脏，故《本草纲目》[16]有“肾气虚者，脾气必弱；脾气弱者，肾气必虚”之论。若脾胃先损，脾虚运化失常，气血生化不足，先天之精失养，渐致肾精亏虚；脾阳久虚累及肾阳，土不生火，寒凝血瘀，结为癥瘕，发为AM，此为“脾失赞于肾”。若肾阳先衰，无力上煦脾土，则脾运衰惫，气血乏源，胞宫失养；肾虚气化无权，水聚成痰，气滞血瘀，痰瘀互结，蓄积成癥，亦可致AM，此为“肾失赞于脾”。两者互为因果，终致脾肾两虚，形成“虚瘀”互结、缠绵难愈的病理局面。

3.2 瘀之标：瘀血为AM发生和发展中心环节

瘀血是AM发生、发展的核心病机及病理因素。中医认为，胞宫属“奇恒之腑”，以藏泻有度、气血调畅为要。若瘀滞胞宫，则藏泻失常，发为AM。其典型症状为进行性痛经，如《诸病源候论》[17]言：“妇女月水来腹痛者……与血气相搏击，故令痛也。”瘀血内停，气血不畅，不通则痛，瘀积日久，疼痛亦甚。

AM患者常见月经过多、经期延长，乃因瘀阻胞宫，新血离经外溢；瘀久伤络，进一步加重出血。AM的病理特征为子宫均匀性增大或局限性结节，属中医“癥瘕”范畴[18]。《医林改错》[9]云：“结块者必有形之血也。”《证治准绳》[19]谓：“妇人癥瘕……宿血停凝，结为痞块。”指出瘀血成癥之机，与AM中异位内膜浸润、反复出血致肌层增生的病理特征高度吻合。瘀血既为病理产物，又属继发性致病因素。瘀阻胞宫，耗损正气，加重脾肾两虚；阻滞气机，妨碍津布，生湿酿痰，痰瘀互结，使癥积顽固；瘀久化热，或兼夹他邪，致病情迁延；瘀邪积久不除成毒。综上所述，瘀血是AM发生和发展的关键环节。

4 基于“脾肾互赞”论治AM

基于“脾肾互赞”理论，提出以“益脾肾，化瘀血”为根本治则，旨在恢复胞宫功能，阻断“因虚致瘀、瘀伤脾肾”的恶性循环，达到“补虚不留瘀、祛瘀不伤正”之效。根据AM不同病理阶段“杂合以治”，以精确干预、控制病情，实现预防与恢复的目标。

4.1 健脾补肾，温阳化瘀

《妇人规》[20]云：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏。”张景岳提出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”故AM治疗应从脾肾论治。瘀血为中心环节，《医碥》[21]指出：“盖瘀败之血……不去则留蓄为患。”根据“养正积自除”及“血实者宜决之”原则，以“健脾补肾，温阳化瘀”为治法，固本培正，化瘀通脉，创拟“通脉化癥汤”，药物组成为桂枝、当归、紫石英、黄芪、茯苓、川芎、赤芍、牡丹皮、重楼、炒桃仁、土鳖虫、酒大黄、炒白术、炙甘草等。方中桂枝通行阳气而不伤阴，温通血脉，气行则血行；当归辛利，活血养血，血行则气行，两者共为君药，奠定整方温阳化瘀之基。现代研究显示，桂枝具有镇痛、抗炎、促进血管扩张等作用，桂枝其挥发油成分可显著抑制AM异位内膜细胞增殖与侵袭[22-23]；当归能改善造血功能、抑制血小板凝集[24]。桂枝配伍黄芪、赤芍等，取“黄芪建中汤”之意，健脾固冲，缓中止痛，再加炒白术、炙甘草益气健脾，助中焦得运。紫石英性甘温入肾，为女子暖宫要药，充养先天。该方底方桂枝茯苓丸为治疗瘀阻胞宫代表方，活血消癥不伤正。酒大黄、土鳖虫和炒桃仁合为“下瘀血汤”，主治“腹中干血著脐下”，增强化瘀生新、通经止痛之力。现代药理研究显示，活血化瘀药可改善血流动力学、抗血栓形成[25]。全方共奏温阳益气、补肾健脾、活血化瘀之效，临床研究证实可显著改善AM腹痛症状与月经量评分，故作为该病防治与巩固的基本方[26]。

临床以针药结合为治疗手段，常用针刺处方：中极、三阴交（双侧）、腰阳关、隐白（双侧）、十七椎、血海（双侧）。中极为任脉与足三阴经交会穴，擅温肾调胞。三阴交为足三阴经交会要穴，与任脉、督脉、冲脉相关，可健脾补肾调肝，调节胞宫气血。中极配三阴交为《针灸大成》所载调理冲任常用组合[27]。血海为血之归聚处，可养血活血，电针血海与三阴交可提升子宫β-内啡肽缓解痛经，且血海在调节雌激素、孕激素方面更具优势[28]。十七椎属经外奇穴，是治疗痛经的特效穴，位于腰骶，毗邻胞宫，与腰阳关同位于督脉，共奏通督助阳、调经止痛之效。隐白是脾经井穴，为脾经之所出，刺激隐白可调理冲任，现代研究证明其可有效改善经期延长[29]。诸穴合用，配合通脉化癥汤内服，共奏健脾补肾、温阳化瘀之功。

4.2 理脾温肾，化痰祛瘀

AM隐袭渐进，若未及时干预或未加以合理控制，阳损甚，病理产物堆叠与瘀血胶结，患者脾肾阳虚加重，可在通脉化癥汤基础上辅以理脾温肾、化痰祛瘀法跟进控制，杜绝生痰之源，攻逐有形之邪[30]。若经行冷痛、腰酸肢倦，加肉桂、吴茱萸、菟丝子等辛热、辛温药，温补肾阳、散寒消癥；少佐熟地黄、山萸肉等滋阴补肾之药以“阴中求阳”；若痛剧加延胡索理气止痛，或仿《金匮要略》乌头桂枝汤之要义“用乌头以回里阳，复加桂枝以救表阳”，加制川乌温阳止痛。若脾虚湿盛，加党参、鸡内金益气健脾，缓解腹胀、便溏等症状。增泽泻利水渗湿化浊，其与原方药物合为“当归芍药散”，起健脾利湿之效。若病程发展，见胸闷呕呃，带下量多、肢体沉重等痰瘀互结之象，可施以“消瘰丸”（玄参、牡蛎、浙贝母）加减，酌加皂角刺、鳖甲增强化痰散结之力，除滞消癥。临证视患者体质调整黄芪、党参等扶正药物用量，以防攻伐伤正。

针刺加肾俞、脾俞、足三里、丰隆、膈俞等穴位。背俞穴为脏腑气血输注体表之处，刺激脾俞、肾俞可以理脾补肾，调理脏腑功能。足三里乃胃经合穴、下合穴，五行属土，内应脾胃，《子午流注说难》[31]记载其“诸病皆治”，可健脾和胃，生化气血。丰隆为化痰要穴，可健脾祛湿，和胃降浊；膈俞为“血会”，善治血病，活血养血，祛瘀不伤血，两穴相配，化痰散瘀。依“药之不及，针之不到，必须灸之”之论，临床常配合灸法增温阳化瘀之力。

4.3 固护脾肾，解毒化瘀

AM病机转化复杂，病理产物易郁而化热成毒，与其“良性疾病呈现恶性种植、侵袭、转移”的临床行为学特点相契合[32-33]。毒损胞宫，治当固护脾肾，解毒化瘀。脾肾虚甚，调整黄芪等补益药剂量，酌加人参、巴戟天等温补之品扶正托毒，寓攻于补。原方重楼性苦寒，功擅解毒化瘀，其有效成分重楼皂苷Ⅶ可通过上调钙黏蛋白1的表达，下调钙黏蛋白2及基质金属蛋白酶2的表达，抑制异位内膜细胞迁移侵袭，与桂枝相伍，辛开苦降，深入病所[34]；亦可加白花蛇舌草、半枝莲等增强解毒之力。临证需根据邪正盛衰灵活调方。

针刺可配取关元、气海。关元为任脉与足少阴肾经交会穴，为人体真元温蓄之所；气海是人体先天元气汇聚之处，二穴邻近胞宫，共主生殖，合用可固本培元，温阳补虚，协同调理冲任。神阙属任脉，位居脐中，“脐通百脉”，连通先后天，施以灸法或脐疗，可培补真气真阳。三穴配伍，共筑元气根基，固护脾肾，共奏温阳培本、解毒化瘀之效。

5 验案举隅

患者，女，32岁，已婚，2024年3月18日主因“月经量少伴经行腹痛6年，腹痛加重2个月”初诊于山东中医药大学第二附属医院针灸科门诊。患者诉月经量少伴经期下腹部疼痛6年，腹痛进行性加重2个月，自觉2018年人工流产术后经量明显减少。近2个月经行腹痛加剧，绞痛，视觉模拟评分法评分8分，饮食寒冷、遇寒加重，伴腰酸，常感焦虑。刻诊：面色萎黄，神情焦虑，畏寒肢冷，腰酸乏力，纳眠差，遇寒便溏。舌淡紫有齿印，苔白厚，脉细涩。月经史：既往月经规律，月经周期28～30 d，经期5～6 d，量少色黯有块。末次月经2024年3月2日，6 d净，痛经明显。生育史：怀孕2次，早产0次，流产1次，现有子女1人，2018年曾行人工流产术，末次顺产时间为2021年。彩色多普勒超声显示：AM；双侧卵巢多囊样改变。西医诊断：AM；双侧卵巢多囊样改变。中医诊断：痛经（阳虚血瘀证）。治法：温补脾肾，化瘀散结。中药处方：桂枝12 g、酒当归12 g、紫石英30 g、黄芪45 g、麸炒白术18 g、茯苓30 g、赤芍12 g、川芎9 g、牡丹皮12 g、重楼12 g、炒桃仁12 g、土鳖虫9 g、酒大黄6 g、醋没药6 g、炙甘草6 g、醋鳖甲15 g、皂角刺12 g、红花12 g、大枣10 g、生姜10 g。14剂，每剂入蜂蜜15 ml、黄酒80 ml，水煎服，每日1剂。针灸处方：中极、腰阳关、三阴交（双侧）、隐白（双侧）、十七椎、血海（双侧）、肾俞（双侧）、脾俞（双侧）、四神聪。经前10 d开始针刺治疗，隔日1次，共5次，至月经来潮止，30 min/次。嘱忌食辛辣、生冷，规律作息，调畅情志，适当运动，不适随诊。

二诊（2024年4月9日）：患者末次月经2024年3月30日，经量稍增，色偏暗，腹痛些许缓解，视觉模拟评分法评分7分，刻下面色转润，焦虑减轻，腰酸乏力有所缓解，仍感畏寒纳差，便溏，睡眠改善，舌暗，苔白，脉细涩。原方没药加至9 g，加制川乌6 g、延胡索18 g、醋香附12 g，续服14剂。针刺加太冲（双侧）、肝俞（双侧）二穴。

三诊（2024年5月6日）：患者末次月经2024年4月28日，经量明显增多，色转红，腹痛明显缓解，视觉模拟评分法评分6分。情绪明显改善，略腰酸，纳一般，眠可，二遍调。舌淡紫，苔薄白，脉细数。守方继续治疗。

四诊（2024年5月31日）：患者经量进一步恢复，腹痛持续缓解，视觉模拟评分法评分5分，余症均改善。继予中药14剂、针刺5次巩固。后定期随诊。

按语：该案例为其典型诊疗实录，笔者有幸侍诊记录。患者青年女性，流产术后损伤冲任，肾精亏虚，血海不充，故见月经量少；肾阳不足，脾失温煦，寒凝血瘀，阻滞胞宫，发为经行腹痛。阳虚不达四肢则畏寒肢冷；脾肾阳虚，水湿不化，瘀扰心神，故见焦虑、纳差、眠差。舌淡紫有齿印，苔白厚，脉细涩，四诊合参，辨病为痛经（阳虚血瘀证），治宜温补脾肾、化瘀散结。方中桂枝、酒当归为君药，奠定全方温阳化瘀基调；紫石英、黄芪、麸炒白术、茯苓辅助君药温补脾肾，川芎、赤芍、牡丹皮活血化瘀，重楼解毒，共为臣药，助君药扶正祛邪；佐以炒桃仁、土鳖虫、酒大黄破血消癥，红花、醋没药行气止痛，醋鳖甲、皂角刺软坚散结；大枣、生姜、蜂蜜健脾和胃，解小毒，与炙甘草一起调和药性，黄酒助药力，共为使药。针灸诸穴相配，局部到远端、脏腑到经络、形体到神志，发挥“通调冲任、温补脾肾、化瘀安神”之用，与内服方协同治疗。二诊时，患者仍有明显症状未缓解，增加没药量至9 g并添延胡索共同改善腹痛；入制川乌温阳散寒缓解畏寒肢冷；醋香附配合针刺太冲、肝俞疏肝解郁缓解焦虑情绪。三诊时，患者症减守方。四诊时，患者效显巩固。诸诊随证调方，终获良效。

6 小结

AM病程迁延，症状复杂，当前西医治疗存在局限。以“脾肾互赞”理论为核心，系统阐释其“虚瘀搏结”的病机本质，提出以“益脾肾，化瘀血”为根本治则，根据AM不同病理阶段“杂合以治”，旨在恢复脾肾协同功能，阻断“虚瘀”恶性循环，为中医药临床防治AM提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹山东中医药大学针灸推拿学院； ²山东中医药大学第二附属医院生殖医学科； ³山东中医药大学附属医院妇科
【分类号】	R271
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82474559）山东省自然科学基金创新发展联合基金项目（ZR2023LZY024）山东省中医药科技项目（MR20241712）。

基于“脾肾互赞”从“虚瘀”论治子宫腺肌病

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