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感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）是指呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，持续3～8周，胸部X线检查无明显异常的一种自限性疾病，多能自行缓解，但仍有部分患者会转化为慢性咳嗽，严重影响患者生活质量[1]。该病多发生于病毒性感冒后，发病率高，上呼吸道感染患者11%～25%可发生PIC，若在呼吸道病毒感染的流行季节，其发生率可高达25%～50%[2]。临床常表现为刺激性的干咳，或咳少量黏白痰，遇冷空气、灰尘及油烟等外界刺激时易加重。西医认为PIC与呼吸道病原体感染导致的气道黏膜损伤、气道炎症、气道高反应性、咳嗽敏感性升高等因素相关[3]。临床上常用镇咳药或抗组胺药治疗，但治疗效果并不理想，且停药后多有反复，部分患者产生药物不良反应，如镇咳药引起嗜睡，抗组胺药导致口干、头晕等[4]。PIC在中医学中并无明确病名，可将其归于“咳嗽”的范畴。中医学认为咳嗽多由邪犯肺系，肺失宣降，清肃失常，肺气上逆所致，治宜疏风宣肺，化痰止咳，中医药治疗PIC可依据个人体质特点进行个性化辨证论治，能多靶点、多层次、标本兼顾的全程防治。

张念志教授是安徽省首届名中医、第二届江淮名医，全国第二批优秀中医研修人才，安徽省中医药领军人才，安徽省学术和技术带头人，享受省政府津贴，从事临床、教学、科研工作30余年，对于PIC的治疗具有丰富经验和独特见解。张教授指出PIC以风邪犯肺为主要诱因，虽病位在肺，但其根源却在脾，并与肝相关，久则及肾。现将张教授基于“风胜脾虚”理论辨证论治PIC经验总结如下。

1 病因病机

1.1 风胜为致病之标

风为六淫之首，感邪后肺气郁遏，引动气道挛急，若邪未尽祛，风邪可隐伏肺络，形成伏风，此伏邪潜匿为窠，伺机而动，乃咳嗽迁延难愈、反复发作之病理基础。于内，因土虚木亢引动内风；于外，因卫虚不固，致外风稽留。一旦外风引动内风，则成内外合邪之局。两风相合，风势鼓荡，甚则化火，风火相煽，上扰肺金，致使咳嗽猝发骤止。故张教授认为该病以风邪外袭内扰为标。

1.1.1 风邪袭络，肺窍不利《诸病源候论·咳嗽病诸候》明确提出“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”，率先将风咳确立为咳嗽的一个重要类型。《素问·风论》指出“风者百病之长也”，风邪作为外感病之先导，是引发咳嗽的首要因素，多率先侵袭肺卫，致肺失宣降，气道挛急，从而发为咳嗽。风性善行而数变，故风咳常起病急骤、变化多端。若风邪伏藏于肺络，易扰动气机，则导致咳嗽反复发作。因此，风邪致咳具有隐伏性、迁延性与兼夹性三大特征[5]。《素问·咳论》进一步阐明“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，指出风邪侵袭肌表，可通过皮毛内传于肺，影响肺气宣发肃降，肺气上逆，最终引发咳嗽。张教授认为，PIC多因外感风邪而诱发。风邪上犯肺卫，郁遏肺气，引发气道挛急，直接导致咳嗽呈阵发性、反复性发作，且症状变化无常。风邪的致病特性决定疾病的转归：一方面，风邪可伏匿体内，形成缠绵难愈的伏邪；另一方面，其开泄之性使之易与他邪相合，故临床上纯属单一风邪致病者少，而与寒、热、燥、湿等邪气兼夹为患者多见，从而呈现复杂的证候特点。

1.1.2 卫外失司，风邪稽留《灵枢·本藏》中指出“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，并进一步指出“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。明确阐述卫气具有温煦肌腠、充养肤表、密固腠理、调控玄府开阖之生理功能，其核心在于“卫外而为固”。若卫气亏虚，则藩篱不固，风邪易乘虚内袭；反之，若卫气充盛，则腠理致密，能御邪于外。《素问·评热病论》中提出“邪之所凑，其气必虚”。风邪犯表又最易伤肺，肺气耗伤，则卫外不固，加之素体本虚，或久病伤正无力驱邪，风寒邪气未尽，稽留于肺，肺失宣降，肺气上逆而咳，其证常迁延难愈[6]。临床可见咳嗽日久，伴见恶风、自汗等表虚不固之候。国医大师晁恩祥认为风邪犯肺，日久内伏可致气道挛急失畅，而见气道敏感，气道的反应性增高，此乃风邪“伏肺”为患[7]。从风论治，运用祛风解痉之法，可有效缓解病理挛急，改善气道通畅度，从而控制咳嗽症状。张教授认为“卫气”源于脾胃，宣发于肺，乃水谷之悍气，行于脉外，布散体表，发挥温养与卫外之功。因此脾胃功能强健与否直接影响卫气的盛衰。是故，治疗此类咳嗽时，当恪守“标本同治”之则：一则扶正固表，健脾胃以资化源，益肺气以实腠理，使卫气充盛而藩篱自固；二则祛风解痉，疏风宣肺以透邪外出，缓急解痉以止痉定咳。如此肺脾功能得调，卫气防御平衡得复，邪祛正安，其咳自止。

1.1.3 土虚木亢，内风暗动《素问·五运行大论》曰：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”此五行乘侮规律，脏腑功能盛衰失衡所致之病理传变。肝属木，脾属土，木能克土。若脾土虚弱，运化失职，一则气血生化乏源，土虚不能荣木，致肝体失养，肝用失常；二则土虚无以制木，反致肝木亢逆，形成“土虚木亢”之病机格局。此正应《难经·七十七难》“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”之旨，强调调治未病之脏应阻断传变。肝为风木之脏，体阴而用阳，主升主动。脾土既虚，肝失所荣，其气易亢。肝亢则气火偏旺，灼伤阴津，阴不制阳，可引内风暗动。诚如叶天士《临证指南医案》中，“内风乃体内阳气亢逆变动所致”，其病机核心在于肝。同时，脾胃为后天之本，化生营血，肝藏血，主濡养筋脉。若脾胃虚弱，肝血亏虚，筋脉失于濡养，则血虚亦可生风，致虚风内扰。此内风上扰于肺，冲击肺窍，是为“木火刑金”或“肝肺气逆”。肺金本受肝木所克，今脾土虚弱，无以生金制木，则肺气更虚，肝木乘势而侮之。肝之疏泄太过，气机冲逆上犯，迫肺致咳，此即《类证治裁》所云“内风始生于肝”在肺系病证中的具体体现[8]。体内既有虚风暗伏，又有外风袭肺，则形成外风引动内风之态势。外邪与内风相合，风邪鼓荡，缠结于咽喉气道，致肺失宣肃，津液不布，聚而生痰[9]。张教授指出，此乃内外合邪为病，风邪扰动肺系门户（咽喉），故痒作即咳，其声或显洪亮，乃风火激荡之象。

1.2 脾虚乃发病之本

中焦脾土虚弱，土不生金，导致肺气亏虚、卫外不固，此为PIC发生的内在基础与起始环节；脾虚运化失职，酿生痰湿，上贮于肺，壅遏气机，此为由虚致实、虚实夹杂的关键病理转折；病情若再迁延，穷必及肾，一方面因母病及子致肾不纳气，另一方面因土不制水致寒水上犯射肺，最终演变为脾、肺、肾三脏俱虚，本虚标实、水饮内停的复杂局面。

1.2.1 土不生金，肺卫失充《脾胃论》曰：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽气短，气上。”阐述内伤咳嗽中“母病及子”的核心病机。于五行配属，脾属土，肺属金，土能生金，故脾为肺之母脏，肺为脾之子脏。母脏羸弱，则子脏失养，此乃“土虚不能生金”之谓。肺司呼吸所主之宗气，乃由脾胃所化之水谷精气与肺吸入之自然清气相合而成。中焦气虚，则宗气生成乏源，必致肺气亦虚。肺气一虚，其“主皮毛”“司腠理”之功受损，以致卫外不固，腠理疏松，为外邪侵袭提供内在条件。然其直接致咳之机，在于气机升降失常。肺主气，其气机以清肃下降为顺。今肺气既虚，肃降无权，更兼脾胃为人体气机升降之枢纽，中土虚弱，则斡旋失职，枢机不利，全身气机皆易紊乱。中气不升，浊气不降，反挟肺中虚气上逆，冲击气道，故而引发咳嗽、气短乃至喘促，即所谓“气上”。此非外邪壅盛之实喘，乃本虚标实之虚咳虚喘。“初咳在肺”，多责之外邪袭表，肺窍不利；“久咳在脾”，则揭示迁延不愈之咳嗽，其本多在中气亏虚。脾乃气机升降之枢，久病脾虚失运，体内气机升降失调，且母病及子，脾土虚肺金亦虚[10]。脾虚为病之本，肺逆为病之标，共同构成久咳不愈之关键。

1.2.2 脾虚痰生，上贮于肺《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”肺居上焦，将通过百脉输送而来的津液，一方面宣发至肌表皮毛、头面官窍；另一方面肃降以濡润五脏六腑，并将代谢后的水液下输肾与膀胱，排出体外。因此肺在津液输布与代谢的通道中，发挥承上启下的重要作用。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，若脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，痰湿蕴肺，肺气不畅，气逆而咳，故见咳嗽痰多[11]。若此病理状态日久不愈，痰湿持续壅肺，阻碍肺气的宣发肃降，致肺气虚损，肺气长久虚弱，必定耗伤母脏之气，造成脾肺两虚的恶性循环，使病情缠绵难解。张教授强调，对于PIC持续迁延不愈，其病机核心常在于脏腑相关的复杂失调。治疗上绝不可固守“见咳治肺”之常法，而应秉持 “脏腑同调，治病求本” 的原则，在宣肺化痰的同时，着力于健脾益气、培土生金，以断绝生痰之源，扶助机体正气，阻断上述恶性循环，防止疾病向慢性、虚损方向传变。

1.2.3 久病及肾，土不制水《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾。”诸脏久病必累及肾中元阴元阳这一根本。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》云：“咳嗽，肺病也，然虽为肺之主病，五脏六腑皆有之。盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚其大较也。”若脾肺两虚之状态迁延不愈，病势必深入传变。依五行相生之序，肺为肾之母。长期肺气虚弱，母脏虚惫，无力资生滋养子脏，以致肾精亏虚，肾气不固，纳气无权，此即“母病及子”。另外，脾主运化，具有制约水湿之功。脾土久虚，则制水无权。肾为主水之脏，脾虚及肾，致肾中阳气衰微，水液代谢紊乱，寒水之气失于制约，遂上逆冲射于肺，即“水寒射肺”之证。肺为华盖，居上焦，为水之上源。当下焦寒水之气上犯，肺体为水湿壅滞，宣降之权尽失，肺气被迫上逆，发为咳嗽。诚如张教授所言，此症多为咳、喘、痰、肿并存：咳嗽多伴气喘，痰色清稀、质呈泡沫，并见面浮、肢肿等水泛之象，且多与畏寒、肢冷等全身寒象并见。其病机核心在于脾肾阳虚，水饮内停，上凌于肺，属本虚标实之候。

2 治则治法

该病是亚急性咳嗽最常见的类型[12]。初期以“风胜”为主，风邪羁留致气道挛急，见咽痒阵咳，然“脾虚”之机已隐，故治以祛风解痉为主，兼以健脾防传；至咳嗽后期，则以“脾虚”为本，久咳伤气致肺脾肾虚，见咳声低微、纳差乏力，然“风胜”末势犹存，内风因虚而动，故治以健脾益肺补肾为重，佐以搜风余邪。全病程呈现从“祛风兼护脾”到“健脾兼祛风”的治略转变，深刻体现病机主次转化的辨证规律。

2.1 祛风解痉以治其标，宣肺化痰以复其用

《素问·太阴阳明论》云：“故犯贼风虚邪者，阳受之……入六腑则身热不时卧，上为喘呼。”风邪作为外感先导，其性轻扬，易犯人体上部阳位，导致肺气壅遏。机体感邪治疗后，发热、身痛等表证虽解，然风邪未能尽除，深潜于肺络，伏留不去，致肺气宣降不利，气道挛急未舒。张教授据此病机，自拟祛风止咳方（桑叶10 g、牛蒡子10 g、蝉蜕10 g、僵蚕10 g、苦杏仁10 g、浙贝母10 g、前胡10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、枇杷叶20 g、百合20 g、黄精20 g、茯苓20 g、炙甘草10 g）。方中以蝉蜕、僵蚕二味虫药为君，蝉蜕轻扬透达，疏风清热，利咽解痉；僵蚕祛风化痰，散结通络，两者相配，内外兼治，透清结合，共奏搜风通络、解痉止咳之功，实为治风咳咽痒之要药。张教授认为风邪久羁，深伏络脉，非一般草木之品所能尽逐。此正合《成方便读》所言“蝉蜕轻扬，善走皮腠；僵蚕清化，能散结痰”之妙义。叶天士也曾谓：“病久则邪风混处期间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”虫类药善走窜搜风入络，剔除凝痰瘀阻，使经络血脉通达，具有降气平喘、息风解痉、活血化瘀、培本固元的作用[13]。桑叶、牛蒡子疏风清热，利咽透邪，使留恋肺络之风热余邪得以宣散。杏仁降中寓宣，前胡宣散风邪、降气化痰，枇杷叶清肺降逆，三者协同，共复肺金宣降之权。浙贝母清热散结、开郁化痰；紫菀、款冬花温润相合，润肺下气，化痰止咳，使全方寒温得宜，润燥相济。百合、黄精润肺滋阴，益气固本，扶正以祛邪，并防燥药伤津。茯苓、炙甘草益气健脾，甘草还可调和诸药，其甘缓之性尤助缓解气道挛急。全方融“祛风解痉、宣降肺气、化痰止咳、润养肺络”于一炉，共奏疏利风痰、止咳解痉之效，实为治疗风邪伏肺、气道挛急所致久咳之良方。

2.2 健脾益肺以固其本，补肾纳气以安其根

PIC的病理演变，呈现由实转虚、虚实夹杂的动态过程。其初期多因风邪袭表，客于肺络，肺气壅遏，宣降失常，此阶段病机属实，责之于肺。若风邪已祛，而咳嗽仍迁延不愈，则揭示机体正气已伤，疾病由单纯的肺系实证，转为以肺、脾、肾三脏功能失调为核心的本虚标实或纯虚证。此时，痰、湿等病理产物作为“标实”固然存在，但脏腑亏虚之“本虚”已成为矛盾的主导方面。若执泥于祛风止咳，非但无效，反易耗伤正气。故治疗首在于调和脏腑，此即《皇帝内经》“治病必求于本”之要义。明代医家汪绮石于《理虚元鉴》中提出“治虚三本”理论——“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”。基于此理论，张教授自拟益肺健脾方（法半夏9 g、陈皮10 g、党参10 g、炙黄芪30 g、茯苓20 g、砂仁6 g、南沙参20 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、黄精20 g、柏子仁30 g、连翘6 g），针对PIC迁延不愈，致肺脾两虚、痰湿内阻之核心病机而设。方中重用炙黄芪为君，佐以党参，两者相须，大补脾肺之气，旨在“培土生金”，从本源益气固表，复肺之宣肃，杜痰湿化生。法半夏、陈皮、茯苓（取“二陈汤”之核），燥湿理气，健脾化痰，力祛标实。黄精、南沙参，气阴双补，润肺生津，既制君、臣药之温燥，又直补久咳所伤之阴，使扶正更为周全。炒麦芽、炒谷芽消食和胃，砂仁化湿醒脾，三者共斡旋中焦，助脾运化，使补而不滞。柏子仁安神、通腑以间接助肺肃降；轻用连翘，清解肺络余热，寓清于补，防其闭门留寇。全方以肺脾为治疗重心，兼清余邪，融补、消、润、清、安五法于一炉。对于病久及肾，出现肾不纳气之证者，可随证加用五味子、补骨脂或熟地黄、麦冬等品，以奏肺脾肾三脏同调之效。

3 验案举隅

患者，男，35岁，2024年12月10日初诊于安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科。主诉：反复咳嗽咳痰1个月。患者1个月前因劳累后感受风寒，出现发热、恶寒、鼻塞、流清涕，于社区医院诊为“急性上呼吸道感染”，予对症治疗（具体不详）后，发热、鼻塞等症状缓解，但咳嗽迁延不愈，呈阵发性，咳声重浊。近1周来，咳嗽加重，主要为干咳，咽痒即咳。神疲乏力，夜寐不佳，纳食一般，大便溏，小便可。舌苔薄白，脉浮紧。胸部CT未见明显异常。中医诊断：咳嗽（风寒犯肺证）；西医诊断：PIC。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方选祛风止咳方，药物如下：桑叶10 g、牛蒡子10 g、蝉蜕10 g、僵蚕10 g、苦杏仁10 g、浙贝母10 g、前胡10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、枇杷叶20 g、百合20 g、黄精20 g、茯苓20 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2024年12月17日）：患者现咳嗽咽痒减轻，有少量白黏痰，不易咳出，神疲乏力，夜寐较前明显改善，纳食可，大便溏，小便可。前方加桔梗10 g、橘红10 g，14剂，水煎服，每日1剂。

三诊（2025年1月1日）：患者现偶有咳嗽，无咽痒，然近1周以来，咳嗽虽不剧烈，但每日仍有数次阵发，咳声低微，以晨起及活动后为著，咳少量白稀痰。自觉气短，深吸气方舒，倦怠乏力较前明显，稍动则汗出，食欲稍差，大便时溏。治法：益肺健脾，补肾纳气。方选益肺健脾方加减。药物如下：法半夏9 g、陈皮10 g、党参10 g、炙黄芪30 g、茯苓20 g、砂仁6 g、南沙参20 g、炒二芽各30 g、黄精20 g、柏子仁30 g、连翘6 g、蛤蚧1对、补骨脂10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

按语：该案为患者感受风寒邪气后风邪伏肺，肺气失宣，咳嗽迁延不愈。患者因风邪未尽，气道挛急，故见咽痒阵咳。因此初诊阶段，以“治标”为要，紧扣“风邪伏肺”之标实，同时兼顾护脾胃。立法以疏风散寒、宣肺止咳为主，方选祛风止咳方。方以蝉蜕、僵蚕为君，搜风通络、解痉止咳；桑叶、牛蒡子为臣，疏风清热，利咽透邪；杏仁、前胡、枇杷叶佐助，宣降肺气；浙贝母、紫菀、款冬花佐制，化痰止咳，寒温相济；百合、黄精佐益，润肺固本；茯苓、炙甘草为使，健脾和中，调和诸药。全方祛风宣肺、化痰止咳，兼顾润燥扶正，共奏疏风解痉、止咳平喘之效。该方力在解除外邪之束缚之时缓解气道之挛急，是谓“治标”。二诊时，出现少量白黏痰，不易咳出，故于祛风止咳方中加入桔梗10 g、橘红10 g，两者一宣一燥，增强化痰止咳之力。三诊时，则转为“治本”为主，由初起时的脾虚发展为肺脾肾三脏俱虚。患者久咳不止，耗伤肺气，子盗母气则脾土亦虚，久病及肾则纳气无权。故见咳声低微、气短乏力、动则汗出、纳差便溏等一派虚象。此时若再执拗于祛风宣散，无异于“拔苗助长”，更伤正气。故后期以益肺健脾、补肾纳气为法，方用益肺健脾方加减。方中炙黄芪为君，大补脾肺之气；党参、蛤蚧为臣，党参益气固表，助君培土生金；蛤蚧补肺益肾，助君补益肺气；法半夏、陈皮、茯苓为佐，燥湿化痰；黄精、南沙参佐助，润肺生津；炒麦芽、谷芽、砂仁佐制，和中醒脾；柏子仁、连翘安神清热，补骨脂助补肾纳气之力，兼以收涩止泻，均为佐使。全方肺脾同治，补消兼施，共奏益气固表、化痰止咳之效。该方旨在扶助人体之正气，修复受损之功能，是谓“治本”。

4 小结

PIC虽有自限性的特征，但持续的咳嗽可严重影响生活质量，甚至发展为慢性咳嗽或其他呼吸系统疾病，而现代医学治疗主要以为缓解症状，但常伴随不良反应的发生[14]。停药后，若患者自身的免疫防御功能和气道功能未能恢复，遇到新的刺激则极易复发。中医药可针对这一局限性发挥其独特的优势，张教授从“祛风健脾”整体观念出发，旨在从根源上改变患者内在环境、调节免疫、降低气道敏感性的治疗思路，具有其独特的临床价值和优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹安徽中医药大学第一临床医学院； ²安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科
【分类号】	R256.1
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82174312）安徽省临床医学研究转化专项项目（202304295107020099）安徽省高校自然科学重点项目（2024AH050922）。

基于“风胜脾虚”理论论治感染后咳嗽经验

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