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老年失眠症是指60岁以上老年群体出现睡眠障碍，典型症状表现为睡眠潜伏期延长、总睡眠时间缩短和睡眠昼夜节律紊乱[1]。睡眠障碍在世界各国的发病率呈逐年上升趋势，且老年人失眠患病率明显高于中青年[2]。据统计，成年人失眠患病率为10%～40%，而在老年人中约有50%报道失眠症状[3-4]。老年失眠症不仅导致老年人社会功能下降、跌倒风险及跌倒相关死亡率和医疗成本升高，还可增加肥胖、中风、糖尿病和冠状动脉疾病的风险[5]。现代医学治疗失眠主要以苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类药物、褪黑素受体激动剂等为主，但长期应用可出现头晕、口干、食欲不振、精神错乱、跌倒、成瘾性、依赖性、次日残留的镇静作用及突然停药引起的戒断综合征，因此不推荐使用。

中医认为老年失眠症归属于中医学“不寐”“不得眠”“目不瞑”范畴，病机多与心、脾、肾等脏腑功能失调相关。老年患者因生理功能衰退，多存在“上下交损”的状态，而脾胃位居中央，为人体“气血生化之源”“气机升降之枢纽”，其功能失调是导致“上下交损”的关键环节，因此治疗此类疾病可从中焦脾胃进行论治。现代医学中，肠道菌群被称为“人体第二大脑”，通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴、神经递质、免疫细胞因子等与失眠发病直接相关。基于此，从“上下交损，当治其中”理论出发，结合肠道菌群机制探讨老年失眠症的论治思路。

1 “上下交损，当治其中”的理论内涵

“上下交损，当治其中”理论源自叶天士《临证指南医案·卷一·虚劳》，曰：“某，神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。”心主藏神，“神”是人体生命活动的外在体现，尤其与心神相关；肾主藏精，“精”是构成人体和维持生命活动的基本物质。“神伤”多影响心神，可出现失眠、健忘、心烦等症；“精败”多累及肾精，引发腰酸腿软、夜尿频多、生殖功能减退等表现，“神伤精败”则心肾不能相交；“交损”指两者交互影响，上下同病，从而造成脏腑功能受损、气血阴阳失调，最终表现于外的临床症状[6]。所谓“中”指中焦脾胃，高度概括叶天士“重脾胃”的学术思想，强调从中焦脾胃治疗上下交损类疾病。然而对该医案中“上”“下”的含义，后世医家观点不一。有学者认为可将“上”“下”视为“上焦”“下焦”，即上焦、下焦疾病可从中焦论治[7]；“上”“下”指上、下部位的症状[8]；从中医学整体观念和辨证论治的特点来看，人体是一个以心为主宰、以五脏为中心的有机整体，其理论基础离不开脏腑、经络、形体、官窍及其相互间的紧密联系，因此“上下共病”之上、下不仅包括上焦之心肺、下焦之肝肾功能受损，还包括整个机体，提示一类涉及上下内外、多系统、多脏腑、经久复杂的病症，可采用调治中焦的方法治疗[9]。老年失眠症的病位涉及上焦心、下焦肝肾、中焦脾胃等多个脏腑，且老年人整体功能衰退，多存在多种慢性疾病共存之现象，导致病情错综复杂，缠绵难愈，符合上文提到“上下交损”的特点，因此依据“上下交损，当治其中”理论，可从中焦脾胃进行论治。

2 基于“上下交损，当治其中”理论对老年失眠症病机的认识

2.1 中虚正损，发病之基

《脾胃论·脾胃盛衰论》提到：“百病皆由脾胃衰而生也。”充分体现脾胃功能的重要性，而老年人因生理功能衰退，脾胃虚衰尤为多见[10]。从中医理论来看，脾胃属土，位居中焦，司职运化，为后天之本，化生气血，濡养五脏六腑。脾胃健运，则气血充沛，奉养于心，既能濡养心神，又能使心火得以下潜以温肾水，使肾水不寒；同时，肾与脾胃先后天相互资生，肾精依赖后天之精的充养而得以封藏，肾水充足则能上承以济心火，使心火不亢，如此水火既济，心肾相交，夜寐得安。老年人脾胃虚弱，气血生化乏源，一方面可致心血亏虚，心神失养，神无所归而出现不寐；另一方面心之阴血不足，心火无法下温肾水，加之后天精微化生乏源，使肾精亏虚，肾水无力上济心火，导致心肾不交，形成“昼不精而夜不瞑”的状态[11]。这一机制正是失眠发生的主要病机，诚如陈士铎《辨证录》言：“人有昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不交也。”[12]此外，肾藏精，精生髓，肾精不足则髓海空虚，脑神失养，亦可出现夜寐难安[13]。

2.2 痰湿内生，病理过渡

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这体现脾的“散精”功能是水饮在体内代谢过程的枢纽。老年人脾虚日久，运化之职失常，水谷精微与水液不能正常输布，水湿积聚于体内，久则凝聚成痰[14]。中医认为“百病多由痰作祟”，痰湿聚于体内，向上蒙蔽清窍、阻碍清阳上升，导致老年人白天精神不振、昏昏欲睡[15]；痰湿久蕴体内，易从热化，热邪灼津又可助痰生成，形成痰热互结之势，如此恶性循环，痰热上扰心神，最终导致失眠。李晓教授提出“治痰亦治脾，脾健痰亦消”的治疗原则，在治疗此类由“脾虚痰扰”所引发的失眠效果颇佳[16]。此外，脾胃是气机升降出入枢纽，脾胃亏虚则枢机不利，脾不升清，胃不降浊，升降紊乱，出入失调，导致中焦脾胃之气壅滞，使肝木之气不能正常疏泄，形成“土壅木郁”之态[17]；气郁日久化火，上扰心神，神无所归而进一步加重失眠。

2.3 日久生瘀，缠绵难愈

古人云：“久病致瘀，顽疾多瘀。”[18]老年人脾胃虚损日久，气血化生不足且运行输布失常，常可形成“因虚致瘀”的复杂病机。气为血之帅，气虚则统血失权，无力推动血行而致瘀；血虚则脉道不充，血行滞涩，亦能成瘀[19]；过渡期患者常出现脾虚津液输布失常而生湿，聚湿成痰，痰聚则血结，血凝则痰生，两者互为因果，缠绵交织[20]。此外，老年人脏腑本虚，脾胃枢机功能减退导致气机升降失常，加之老年人常兼多种慢性疾病，多思多虑，情志调摄不佳，忧思郁怒伤肝，加重肝气郁结，则气机困顿不畅，血脉受遏，郁而成滞，导致瘀血更严重[21]。瘀血既成，痹阻心脉，扰动心神，使神明昼不彰显，机体活动减弱，夜无所归，无所静藏，故昼不精，夜难寐[22]。瘀血不仅是病理产物，而且是重要的致病因素，既阻滞气机，又妨碍新血化生，累及其他脏腑则加重气血亏虚和心神失养，最终导致神不安舍，寤寐失常，病情复杂，迁延反复，缠绵难愈。

3 肠道菌群在老年失眠症发病过程中的作用

肠道菌群在老年失眠症发病中起关键作用： ①调控下丘脑-垂体-肾上腺轴功能。失眠与下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能密切相关[23]。下丘脑-垂体-肾上腺轴激活可使机体处于应激状态并诱发失眠[24]。肠道菌群代谢膳食纤维产生的丁酸可进入中枢神经系统，通过调节下丘中脑糖皮质激素受体的表达抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度激活[25]。老年人肠道菌群常失调，丁酸等有益代谢物减少，加剧下丘脑-垂体-肾上腺轴激活而导致失眠。 ②影响神经递质合成与平衡。5-羟色胺是调节情绪、睡眠的重要神经递质，人体内约95%的5-羟色胺在肠道中合成，其合成过程受肠道菌群及其代谢产物的影响[26]。谷氨酸和γ-氨基丁酸在中枢神经系统中的传递控制神经兴奋/抑制平衡，从而调节睡眠[27]。研究显示，提高γ-氨基丁酸/谷氨酸可改善失眠[28]。肠道菌群与γ-氨基丁酸存在紧密的双向调节机制，两者相互影响[29]。③参与免疫调节。免疫细胞因子进入大脑后可引发神经炎症并抑制脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的生成，其减少与精神疾病有关，这些疾病常伴随失眠。BDNF可能直接参与失眠的过程[30]。肠道菌群可通过调节免疫细胞的成熟及功能，间接影响神经信号传递[31]。老年人因肠道菌群结构老化，免疫防御能力下降，促炎性细胞因子释放增加，加剧中枢神经系统炎症，从而导致失眠。

4 “上下交损，当治其中”理论与肠道菌群相关性

“上下交损，当治其中”理论表明叶天士“重脾胃”的学术思想，并与现代医学中肠道菌群作为治疗多种疾病治疗热点的理念相契合。肠道菌群由真菌、细菌等微生物所构成，可参与宿主的营养吸收、代谢、免疫及炎症反应等多项生理活动[32]。肠道菌群及其代谢产物构成肠屏障，功能上与脾主升清、助化浊具有相似之处，不仅能合成营养物质，而且能将有害物质排泄出体外。脾胃虚弱易导致肠道菌群失调，肠道菌群及其代谢产物稳态也是“脾主运化”功能正常发挥的生物学基础，两者互相影响，形成因果循环[33]。中医强调脾在志为思，老年人常因孤独、社会角色转变等因素而出现思虑过多，忧思过度则伤脾，进一步对肠道菌群产生影响，而肠道菌群作为联络五脏六腑的中间环节，通过菌群-脑-肠轴影响中枢神经系统与胃肠道功能。当肠道功能紊乱、神经系统受损、人体处于“上下交损”状态时，对肠道菌群这一中间环节的调控显得尤为重要[34]。因此，从“上下交损，当治其中”理论出发，通过调理脾胃调控肠道菌群以恢复肠道微生态平衡，从而协调上下，达到调和全身、治疗复杂性疾病的目的。

5 基于“上下交损，当治其中”论治老年失眠症

5.1 补脾调中，交通心肾

中虚正损，发病之基。老年人脾胃虚弱，气血生化不足，既不能养心安神，又造成心肾不交，临床可见面色发黄、头晕健忘、心烦失眠、口干、食欲差、乏力、腰酸腿软等表现，治当补脾调中，交通心肾，选用归脾汤合交泰丸加减。方中人参、白术、黄芪补脾益气，以资气血生化之源，当归、酸枣仁补益心血，茯神、远志养心安神，配合理气醒脾之木香，使补而不滞；Qiao等[35]研究显示，人参-酸枣仁药对不仅可通过调节谷氨酸/γ-氨基丁酸-谷氨酰胺代谢循环，调节兴奋或抑制性神经递质平衡，改善睡眠，还可调节失眠大鼠肠道菌群结构，增加肠道有益菌数量，减少病原菌数量，恢复肠道微环境的动态平衡。何灵等[36]研究显示，炒酸枣仁可能通过调控梭状芽孢杆菌属、乳酸杆菌属促进肠道内合成5-羟色胺，从而调节睡眠-觉醒节律。合用交泰丸以交通心肾，黄连苦寒入心以清泻上炎心火，使心阴免受煎灼，得以下润于肾，肉桂辛热以助肾阳，引火归源，能助肾之阳气，益命门之火，蒸肾中之阴得以化而上奉心阳，一清一温，使水火既济，阴阳调和。Yang等[37]以脑-肠轴理论为基础，实验显示交泰丸可能通过消除肠道中引起炎症的细菌、降低脑-肠轴炎症水平缓解失眠。两方合用，使脾胃得补，气血得充，心肾相交，夜寐得安。临床观察显示，归脾汤联合交泰丸治疗顽固性失眠具有显著的临床效果[38]。

5.2 健脾化痰，和中安神

痰湿内生，病理过渡。老年人脾虚日久，易生痰湿，临床可见眠浅多梦、夜间易醒、精神萎靡、胸胁胀满、善太息、身体困重、四肢乏力、大便溏、面色萎黄等症状。治宜健脾化痰，和中安神，选用二陈汤合参苓白术散加减[39]。方中人参、白术、茯苓共用奠定健脾化湿、安神定志之功；山药、莲子肉助人参、白术健脾益气，固护中焦；白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，助茯苓、白术健脾助运；半夏辛温而燥，可燥湿化痰、降逆和胃，为治湿痰要药，与茯苓配伍，体现“燥湿渗湿则不生痰”之理；痰湿既成，阻滞气机，用辛苦温燥之橘红理气行滞、燥湿化痰，体现“治痰先治气，气顺则痰消”之意；砂仁芳香醒脾、行气和胃，使补而不滞；桔梗通利水道，并能载药上行，助脾行使升清功能；生姜降逆化痰，并可温中；加远志、石菖蒲化痰开窍，安神定志；诸药合用，使中焦健运，痰湿得化，气机调畅，神安志定，不寐自除。若痰湿日久化热，症见心烦失眠、胸闷腕痞、舌质红、苔黄腻、脉滑数，可用黄连温胆汤以清热化痰，和中安神。Shi等[40]研究显示，黄连温胆汤可通过肠道菌群介导的短链脂肪酸调控BDNF/TrkB信号通路，维持肠道微生物群稳态，增强失眠大鼠的学习记忆能力，缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间。若痰湿下阻气机，兼夹肝气郁结，症见失眠多梦、情绪低落、悲伤欲哭等，可在参苓白术散健脾化湿的基础上加柴胡、白芍、郁金等疏肝解郁。研究显示，柴胡-白芍药对的抗抑郁作用与其增加乳杆菌数量、改善肠道菌群紊乱密切相关[41]。

5.3 活血化瘀，安神解郁

日久生瘀，缠绵难愈。随病情发展，老年人长期处于虚损的状态中，血流不畅，血脉瘀阻，可形成“因虚致瘀”的复杂病机，临床可见胁部疼痛，夜间早醒、醒后难以入睡，舌质暗淡，舌下脉络瘀紫、脉弦涩。治宜活血化瘀，安神解郁，选用桃红四物汤加减。方中当归能走能守，为补血活血之要药，《景岳全书·本草正》提到：“其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”川芎为“血中气药”，直入血分，长于理血中之滞气；赤芍清热凉血，散瘀止痛；生地黄不仅可清热凉血，而且兼滋肾养肝之功；红花、桃仁均入心、肝二经，相须为用，共奏活血祛瘀之效，以推陈致新，使恶血祛而新血生[42]。诸药配伍，相辅相成，可达到补血而不滞血、和血而不伤血的功效。Shen等[43]研究显示，当归、红花可通过增加有益乳酸菌数量和减少致病菌属数量，恢复肠道微生物区系平衡，从而减轻全身和神经炎症反应。此外，郁证较重者可加百合、香附、合欢皮等行气活血，化瘀通络。百合与原方中的地黄合用，取百合地黄汤之意，可滋阴清热，宁心安神。研究显示，百合地黄汤可调节脑和肠内神经递质紊乱，减轻炎症反应，修复肠黏膜机械屏障，有效改善失眠症状和肠道菌群的失调[44]。同时，不可忽视中医外治法在治疗中的作用，临床研究表明在药物治疗基础上，针灸配合耳尖放血可改善失眠患者入睡困难症状，且临床疗效优于单一药物治疗[45]。

6 小结

随着社会老龄化程度不断加深，老年失眠症的患病率持续攀升，严重影响生活质量与身心健康，已成为临床亟待解决的突出问题。中医对“不寐”的认识具有悠久历史，在长期临床实践中积累丰富经验，中医药干预失眠具有明显疗效及独特优势。老年失眠症病机复杂，结合“上下交损，当治其中”的理论，强调通过调治中焦脾胃，恢复其化生气血、调理气机等功能，从而达到调和上下、安神助眠的目的。肠道菌群是“脾胃”功能的微观体现，与失眠发生和发展密切相关，为传统中医理论提供现代生物学依据。将“上下交损，当治其中”理论与肠道菌群相结合诊治老年失眠症，不仅能改善临床症状，而且能从整体上调节机体内环境。这一思路是中西医结合诊治该病的一项有益探索，不仅有助于深化中医病机认识，还拓展治疗新思路，为中医药干预提供现代科学依据，有助于推动中医药现代化进程。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	河南中医药大学第一附属医院老年病科；河南中医药大学第一临床医学院
【分类号】	R256.23
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82305080）河南省科技研发计划联合基金（优势学科培育类）项目（242301420018）。

基于肠道菌群从“上下交损，当治其中”理论论治老年失眠症

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