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膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨进行性退变及破坏为病理特征的骨关节疾病，多引起患膝半月板破损、韧带损伤、关节腔积液、骨赘，甚者关节严重畸形而致残[1]。中国现有KOA患病人群占比高达8.1%；随着人口老龄化进程加快，患病率将持续增加[2]。现代医学对于KOA的非手术治疗以保护软骨、消炎止痛等对症治疗为主，缺乏特效药物，而关节置换等外科手术也存在适应证严格、创伤大等局限性[3-4]。

传统医学将KOA归属于“骨痹”范畴，病程缠绵难愈，多以关节疼痛、沉重、肿胀、拘挛甚至畸形为主要临床表现，具备典型的“久病入络”“瘀阻络脉”等络病特征[5]。从络病理论深入分析发现，KOA的发病机制与络脉结构失常、气血功能失调密切相关。随着年龄增长，机体气血渐衰，络脉气血渗灌功能减退，加之风寒湿邪侵袭，导致络脉气血运行障碍，形成“络虚-邪侵-瘀阻”的恶性循环，最终引发“不通则痛”“不荣则痛”的病理变化。因此，本研究从络脉的三维结构与气血功能分析KOA发病过程的病理变化，系统探讨KOA的核心发病机制和治则治法，以期为临床治疗KOA拓展治疗思路。

1 络脉与KOA的联系

1.1 膝为筋府，络主渗灌

在传统医学的解剖观中，认为膝是筋骨、经络汇聚之处。《灵枢·经脉》中详细记载了足三阳、足三阴经络均循行环绕于两膝，且足三阳、三阴经之络脉呈网络状分布于膝关节周围，为该处筋骨输布气血精津等营养物质。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”分布于膝部的络脉是从经脉支横别出的分支系统，逐层细化似树枝样结构，并且纵横交错、浅深相贯，呈三维立体网络结构分布。生理功能上，络脉不仅具有灌渗气血、贯通营卫、滋养组织结构及作为桥梁沟通人体内外的作用[6]；同时络脉还具有双向流转、循环往复的特点[7]。如《临证指南医案》云：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”经脉中的气血充满后流注于络脉，并通过络脉沟通人体内外的功能输布于周身；同时散布于四末的络脉依靠循环往复的特点将气血向体内回聚并反哺于经脉。而络脉功能的发挥取决于其结构的通畅，故膝部络脉运行通畅是膝关节生理功能正常发挥的基础。

作为下肢经气汇聚之要冲，膝部络脉通过其三维立体网络结构，实现对局部筋骨组织的气血渗灌。该处最表层的络脉结构为浮络，位于皮部与肌肉之间，为络脉的重要组成部分，其形态变化可直观反映局部气血状态。此外，浮络作为病邪由表入里的传导路径，还具有防御外邪的功能。浮络的深层为大络与孙络，分布于深筋膜与肌肉之中，二者协同构成“纵贯横联”的立体网络，其中，大络是络脉系统的“主干道”，主导气血的宏观分配；孙络为络脉末端的细微部分，将气血精微输布至肌肉、筋膜、软骨等靶器官，维持细胞代谢，类似于现代医学中的微循环单元[8]。络脉遍及人体四肢百骸，因此在人体骨骼处也有络脉的分布。现代医家将分布于骨组织周围，滋养骨骼的络脉称之为“骨络”[9]。骨络从属于络脉系统，具有络脉的特点：结构上网状交织，广泛分布于骨质、骨膜、骨髓等组织，功能上是气血生成、运行、交换的场所[10]。正如叶天士所云：“凡人脏腑之外，必有脉络拘拌，络中乃聚血之地。”[11]现代医学对骨络的认识随着解剖学和影像学的不断发展也有了较为清晰的结构基础。有相关研究表明，骨板内包裹着血管、神经和少许纤维结缔组织的哈弗氏管和福克曼斯管，在结构上呈细网分布，在功能上通过物质流动将骨组织新陈代谢所需和所产生的物质在血管与骨的表面及髓腔之间运输[12]。这与中医描述的络脉形态功能高度相似。骨络概念的提出，是中医络病学说的创新，将“久病入络”思想延伸至骨骼系统，为从络脉论治骨与关节疾病提供了坚实的理论依据。

1.2 络脉瘀滞，膝骨为病

在生理状态下，膝部络脉通过其立体网络结构实现气血的输布与渗灌，维持关节的正常功能。然而，当各种致病因素导致络脉气血运行障碍时，则形成“络脉瘀滞”的病理状态，进而引发KOA。KOA多因长期负重劳损或年高体衰，致使气血亏虚，络脉失充，气血运行乏力而瘀滞脉中，筋骨失养而发病；加上膝部的肌肉覆盖浅薄，筋骨位置较为表浅，所以外邪易直接侵袭损害此处的络脉。外邪一般先侵袭浮络，致使浮络气滞，表现为膝周青筋显露、胀痛不适；邪气入里继而导致大络与孙络瘀阻，表现为关节刺痛、活动受限，夜间加重；随着疾病的进展，深层的骨络失养，出现筋骨萎弱，关节畸形。因此，KOA的络脉气血病理演变易形成“虚滞相兼、瘀痹互结”的恶性循环，最终导致“不通而痛、不荣而痛”的双重病理机制。

《临证指南医案》有云：“久病必入络，气血不行。”络脉为病多具有“病程久、病位深、易瘀滞”的病理特点，并且络病的发生离不开气血的病变[13]。络脉分布的多层性及功能上具有双向流转、循环往复的特点，决定了络病具有病位深浅不一，且表现出邪气易入难出、气血易滞易瘀的致病特点[14]。此外，骨络分布位置深伏，大多贴骨而行，并且结构如蛛网般细微而复杂，决定了膝骨关节之络脉为病多病程长久，难以治愈。因此，KOA具有络脉为病之“久、瘀、顽、杂”的病理特点，揭示了KOA的发生和发展符合络病理论“久病、久痛入络”的特点[15]。

2 KOA的“络脉气血”病机分析

2.1 络脉瘀阻是KOA发病之关键

《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关机也。”指出经络通过运行气血、调和阴阳的功能而发挥濡养筋骨关节之效。若经络不通、气血失调则可致筋骨关节不利。《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”不通是导致痹症的关键环节，而络阻、络郁、络虚、络积是造成“不通”的主要因素[15]。

从KOA发病机制上看，络脉瘀阻既可因内在因素如气虚血瘀、气滞血瘀而致，又可因外邪所致。外邪入络，阻滞络脉，脉中气机不畅而致气血瘀滞。内伤虚损，络脉失充，气虚无力运血可致血瘀。《巢氏病源》有云：“血痹者，皆体虚邪入于阴经故也……血泣则不行而为痹。”提示正虚易受邪侵，邪气入又更损气血，在KOA的发病过程中二者共同作用而致脉络瘀阻[16]。病久正气亏虚，无力驱邪外出，虚实夹杂，导致痰瘀等实邪痹阻于络脉，凝滞于筋骨关节，由此发为骨痹。据此，不论是外邪侵袭络脉，还是络中气虚无力运血，络脉瘀阻是KOA发病关键所在。

2.2 气血失调是KOA中络脉病变的核心环节

KOA的发生和发展与气血的关系十分密切，气血充沛，则筋骨得以滋养；气血亏损，则络虚不荣，致使筋骨失荣，发生退变及损伤。《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”论述了“骨痹”与“脉痹”的关系，揭示了气血瘀滞是络脉病变的核心环节。传统医学认为“气为血之帅，血为气之母”，气血互为根本，相互影响，气血的协调运行是维持筋骨关节正常生理功能的基础。KOA作为慢性筋骨退变性疾病，主要由于人体衰老后多伴有气血生化不足，导致气虚推动无力，气不行血，则关节液代谢障碍，软骨得不到充足营养，逐渐退变，最终引发KOA的疼痛和功能障碍。

KOA的发病与增龄、劳损、外邪侵袭等因素相关，但最终均影响气血运行，致使络脉失养或瘀滞。气血失调主要体现虚与瘀两方面，KOA为本虚标实之证，气血亏虚为本，瘀滞为标，具有“虚瘀互结”的发病特点。《素问·五藏生成篇》曰：“肝受血而能视，足受血而能步。”表明脏腑、肢体的各种生理功能的发挥都依赖于血液的充足营养，若营血亏虚，则血脉无以充盈，血行不畅易致血瘀，此乃血虚致瘀。络脉作为气血渗灌的末梢网络，一旦失于濡养或运行受阻，则“不通则痛，不荣则痛”，正如《临证指南医案·诸痛》云：“络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”同时，长期气血瘀滞可酿生痰湿，形成“痰瘀互结”的病理产物，表现为关节肿胀、畸形。因此，气血失调不仅是KOA的始动因素，更是络脉病变持续进展的核心环节。故笔者认为，风、寒、湿等外邪侵害机体只是引起痹证发生和发展中不可忽视的因素，络脉气血失调才是发病的根本，且随着KOA病情进展，气血失调与络脉瘀阻形成恶性循环。

3 “通络脉，调气血”是KOA的总治则

基于《内经》“疏其血气，令其条达，而致和平”之旨，笔者从“络脉气血”层面认为KOA的核心病机在于“络脉瘀阻，气血失调”，治疗应以“通络脉，调气血”为总则。据此提出“三维通络”治法：初期行气活血，疏通表络；中期破血逐瘀，搜剔通络；晚期益肾健骨，补虚荣络。三法依络脉深浅层次，层层推进，共成通畅络脉、调和气血之功，以达治疗之根本。

3.1 初期行气活血，疏通表络

KOA好发于中老年人，当机体初遇邪气侵袭时，位于该处皮部的浮络是抵御邪气的第一道防线。而中老年人大多气血化生不足，正邪交争焦灼，无法短时间内将邪气驱逐，导致患处浮络气血瘀滞不通，不通则痛。表现为膝部疼痛伴有或不伴有下肢胀痛，痛有定处，按之痛甚。故对本病初期而言，疏通浮络气血是治病求本的治则。卢敏认为，KOA在感邪初期应以补气活血，化瘀通络为治疗大法，其临证时多选用补气活血通络汤加减，常有显著疗效[17]。方中使用较大剂量的黄芪补肺健脾益气以充养浮络固护卫表，并取当归补血汤之意与小剂量之当归相配，使其补中有行，气血化生有源，并配伍虫蚁之品疏通络中之瘀滞，再加上川牛膝、独活引药下行。如此共奏行气活血，疏通浮络之功，达气血调和之效。

3.2 中期破血逐瘀，搜剔通络

KOA经久不愈而致津液运化失常滋生痰饮，同时邪气又乘虚侵入人体深部之大络、孙络，而致邪气夹杂虚、瘀、痰饮共同为患，阻滞络脉，变生顽疾。发展到此阶段的患者患处疼痛难忍，昼夜不减，难以入睡。孙络位置深伏而狭细，非虫蚁之品不能抵达病所，孙络微细易损易涩，非搜剔走窜之品不能通络。国医大师朱良春认为此阶段邪气胶结于络脉之中，循脉入骨，久之则气血凝滞变生痰瘀浊邪，络脉瘀滞不通[18]。此时仅用草木类药物难达病所涤荡顽邪，唯有借助虫蚁搜剔通络，方能令痰浊祛、凝血散，经行络畅，气血调和[19]。虫蚁之品，药性峻猛、性善走窜，是搜剔通利、推陈出新，活络止痛的奇药[20]。在虫药的临证使用上，国医大师李济仁认为治疗此证，尤其是久痹者，虫药必须要用；并根据虫药独具个性的功效随症施治，土鳖虫、穿山甲破血消癥力强，多用于瘀血阻络而致的关节肿痛；水蛭、虻虫性味偏寒，常用于湿热痹痛；蕲蛇、乌梢蛇性温走窜之力强，多用于寒湿所致周身关节疼痛者[21]。近年来，相关药理研究揭示了多种虫类药具有明显抗凝、抗炎、镇痛的功效[22]。

3.3 晚期益肾健骨，补虚荣络

随着本病进一步发展至晚期、末期，此时患者多表现为下肢筋骨萎废、关节变形、肌肉瘦削、不能自主行动。因肝藏血主筋，肾生髓主骨，脾为气血生化之源，主四肢肌肉，骨络为气血精微濡养骨骼的末端通路，是为气血交汇之处。年老体衰、病久不愈者，气血精髓多为不足，骨络则失于濡养。故此期KOA病位在肝脾肾，与骨络密切相关。《素问·阴阳应象大论》有云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”最适滋补之物非血肉有情之品莫属，如填精补髓之类龟板胶、紫河车、海狗肾，能补益精血、填补元阳。叶天士在《临证指南医案》中指出治疗痹症末期，筋骨精髓失充，络脉气虚血凝之证时，既要使用血肉有情之品培补人之精髓，同时还需使用通络脉之药化络中瘀血痰凝，如此才能药达病所，恢复筋骨关节之功。如补肾壮骨之牛脊髓、鹿茸加用桃仁、红花、鸡血藤、白芥子等，既能荣养筋骨、又可通络止痛。国医大师朱良春提出，益肾蠲痹法治疗KOA，临证多选用补骨脂、骨碎补、桑寄生等以减缓软骨退变，抑制骨赘增生[23]。相关药理学研究发现，益肾蠲痹丸不仅可有效减轻炎症细胞浸出、滑膜增生，还可抑制破骨细胞的生成及骨破坏功能，减缓关节骨质破坏[24]。国医大师张震临床以“一体两翼，疏调气机”的学术思想论治KOA，即以疏肝为主体，健脾益肾为两翼，以达疏调气机之效，并基于此论治思想拟定疏调健骨汤，临床疗效显著[25]。因此以益肾健骨为主并兼顾补肝健脾以益气养血荣络，是治疗KOA晚期，骨络失养、髓骨不充、筋骨萎软，行之显效之法。

4 小结

本文立足于络病理论，提出膝部络脉具有“三维网络结构”，并从气血角度探讨KOA的病机与治则治法，认为“络脉瘀阻、气血失调”是其核心病机，以此提出“通络脉，调气血”的治则，并构建早期以行气活血，疏通表络；中期以破血逐瘀，搜剔通络；晚期以益肾健骨，补虚荣络“三维通络”之治法。全文将膝部络脉的三维立体结构与络主渗灌的功能紧密结合，既融合了风寒湿邪侵袭致病之说，又突出了气血内虚与络脉结构失常的内在关键，为KOA诊疗提供了“结构-功能-病机-治法”四位一体的新范式。本文属理论探讨，今后可进一步开展络脉微观层面的实验研究，从分子、细胞水平深入阐释“络脉瘀阻，气血失调”与KOA发生和发展的关联机制，进而推动“络脉三维网络结构”理论在KOA临床防治中的转化与应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹湖南中医药大学研究生院； ²湖南省中西医结合医院骨伤科； ³湖南省中医药研究院临床药理研究所
【分类号】	R274
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82405447）湖南省自然科学基金项目（2023JJ60118、2024JJ8125）湖南省中医药科研计划项目（B2024019）。

基于“络脉三维网络结构”从气血论治膝骨关节炎

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