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子宫内膜异位性疾病指具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔被覆内膜以外部位而引起的一类疾病，根据其异位位置不同被划分为子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者常于临床中兼见，均可出现进行性加重的痛经、月经过多或经期延长、不孕等症状[1-3]。目前子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病机制尚未阐明，现代医学诊疗常存在药物治疗伴随不良反应、手术治疗复发率高的局限性，中医药治疗此类疾病优势明显[3-7]。子宫内膜异位症和子宫腺肌病归属于中医学“癥瘕”范畴，该病可致疼痛性、出血性疾病，归属妇科“痛证”“血证”，表现为“痛经”“崩漏”“月经过多”“月经延长”。

刘瑞芬（1950-），女，教授，主任医师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局重点学科、卫生部重点专科学术带头人，国家中医药管理局“刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室”建设项目专家及指导老师。从事中医妇科临床、科研工作50年，注重传统中医与现代诊疗技术相结合，辨证细微，用药精当，擅长内外合治子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征、人乳头瘤病毒感染等妇科常见病及疑难病。刘教授认为该病发病关键为痰瘀互结、脾肾阳虚，主张在祛瘀化痰、补肾健脾的基本治则下以症状进行分流，结合疾病特点分期论治，经前期及经期以痛证为主时，“急则治其标”，以血证为主时，遵循“治崩三法”的原则，坚持标本同治，中西医结合诊疗。笔者有幸跟师学习，现将刘教授分期论治子宫内膜异位性痛证和血证的临床经验总结如下。

1 痰瘀互结、脾肾阳虚为核心病机

刘教授认为子宫内膜异位性疾病病机以脾肾阳虚为本、痰瘀互结为标。《圣济总录》云[8]：“论曰瘀血者，由经水蓄聚，或产后恶露不尽，皆本冲任气虚，风冷所乘，气不能宣，故血瘀也，瘀血不去，结痼成积，则令人面黄肌瘦，烦渴憎寒，腰腹重痛，久变症瘕。”该类疾病发病的始动因素为湿、热、寒、毒、气滞、痰结，因经期或产后，余血未尽，外邪趁虚而入，与血相搏，蕴积于胞宫，致瘀血内停，引发局部气血运行失常、气机升降紊乱及水液代谢障碍；或因肾气不足，或素体脾虚，无力驱邪外出，水液停滞，痰饮乃成，痰瘀搏结，凝聚为坚，瘀血、气滞、痰湿相互影响，互为因果。瘀血停蓄为病理实质，气机郁滞、痰湿内生构成病理关键环节[9]。

该病迁延日久，痰湿易伤脾气，蕴而化热，《严氏济生方》[10]言：“血之妄行未有不因热之所。”血得热则行，热邪伤及冲任，损及血络，致血溢脉外，不循经行，故见崩漏、月经过多、月经延长等症状。《诸病源候论》有“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”的记载，该病可因瘀久化热，发为崩漏，离经之血即为瘀血，又可发展为新的致病因素，导致疾病走向气血阴阳失衡、虚、热、瘀共见的复杂难愈性结局。《景岳全书》[11]言：“瘀血留滞作癥”“五脏之伤，穷必及肾。”肾为脏腑阴阳之本，久病耗损肾阳，肾阳亏虚，气化失司，血行迟滞，复致瘀血阻滞于胞宫、冲任，不通则痛，胞宫失于气血濡养，不荣则痛，恶性循环。“妇人有少腹疼于行经之后者……谁知是肾气之涸乎”。《傅青主女科》[12]论治妇人痛证亦责之于肾虚。子宫内膜异位性疾病发病机制尚未明确，为病灶细胞异位到子宫内膜以外，可表现为子宫内膜发生局部炎症反应，内膜细胞异常增殖凋亡、展现侵袭性和迁移性，映射痰瘀搏结，致血不循常道的中医病机[13]。同时，长期痰瘀互结，慢性炎症导致局部微环境氧化应激反应加剧，也是中医“瘀久化热”的生动体现。脾肾亏虚，正气不足，对应机体免疫代谢失常，使微小血管异常增生，进一步推动疾病发展进程。

刘教授基于临床实践，认为子宫内膜异位性疾病为痰瘀互结，脾肾阳虚的本虚标实之病，临床或表现为经前期或经期呈进行性加重的拒按型少腹冷痛，月经色暗兼有血块，伴腰部、臀周及手足冰凉，腰膝酸软，不欲饮食，眠浅多梦；或月经量多，或淋漓不尽，经色鲜红或暗淡，夹有血块，伴气短乏力，精神疲倦，头晕眼花，心悸失眠，腰膝酸软，手足心热，面色苍白或萎黄；或两者并存，见舌质淡黯或边尖有瘀点，苔白、脉沉迟细缓或细涩。

2 祛瘀化痰、补肾健脾为基本治法

刘教授临床上倡导审证求因，治病求本，针对子宫内膜异位性疾病的特点，提出祛瘀化痰、补肾健脾的基本治法，并根据月经周期中气血盈亏与冲任虚实的动态变化，采用周期序贯疗法进行分期论治，经前期及经期以症状进行分流，急则治其标，经后期祛瘀消癥、化痰利湿、补肾调冲，从根源上截断病势。

2.1 经前期及经期

2.1.1 痛证为主：温经活血、化瘀止痛子宫内膜异位性疾病以痛证为主者，常于经前3 d即出现症状，刘教授认为该阶段当以治标为主，防重于治，应以温经活血、化瘀止痛为治疗大法，及早用药，常用自拟经痛停方加减（醋延胡索、炒白芍、川芎、当归、醋香附、炒芥子、生蒲黄、盐小茴香、柴胡、白芷、乌药、木香、制吴茱萸、炮姜、肉桂、醋没药、炙甘草），经前3 d开始服用。该方由四物汤合少腹逐瘀汤化裁而来，四物汤在妇产科中的运用首载于《太平惠民和剂局方》[14]，被后世医家誉为“妇科第一方”，温经活血，补而不滞，行而不伤。少腹逐瘀汤出自《医林改错》[15]，为温逐少腹瘀血之剂，二方合用既和血调经，散寒止痛，又活血逐瘀，温阳理气。气血畅达，则寒自除、瘀自消、痛自止。

方中当归、川芎味辛、甘，性温，入肝经。《本草正》载：“芎归俱属血药，而芎之散动尤甚于归，故能……破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经。”两者共奏补血活血、理气止痛之功。吴茱萸主温中、下气、止痛[16]；肉桂温中降气，扶脾胃之虚寒，救元阳之痼冷，两者均有小毒，故用量一般不超过6 g[17]。《本草新编》曰：“盖干姜治表，而炮姜温中……其所以温中者，炮姜止而不动，能固正于内也。”此三者入肝肾而归脾，共祛中下焦之寒，助芎归化瘀止痛。小茴香、延胡索、香附、没药、柴胡、木香、乌药温补肝肾，行气止痛，其中小茴香温中行气基础上得盐则入肾，延胡索、香附、没药醋制以加强活血行气之效[18]。白芍与甘草配伍，取芍药甘草汤调和肝脾，缓急止痛之意。蒲黄凉血散血、逐血分瘀滞之痛，现代药理学显示，蒲黄总黄酮、黄酮类成分发挥活血化瘀的主要功效，揭示蒲黄治疗血瘀证的分子机制[19]。白芷其性辛香温散，风能胜湿，发挥祛风止痛，燥湿止带之功用，《汤液本草》记载白芷“破宿血，补新血”的作用。白芥子善祛“皮里膜外”之痰，理气散结，通络止痛。诸药合用，在四物汤合少腹逐瘀汤基础上加强活血养血作用，配用祛痰通络药物，加强活血化瘀功效。

若因瘀血阻滞而痛甚者，症见经色暗红、夹有血块、血块下则痛减，加益母草15 g、血竭2 g，增强活血祛瘀、和血止痛之效。若因肝郁气滞而痛甚者，症见两胁及乳房胀痛，伴情绪波动大，加盐橘核、荔枝核各9 g以行气止痛；伴带下量多、色黄质黏者，加牡丹皮、败酱草各12 g，半枝莲、白花蛇舌草各15 g清利湿热；伴食少纳呆、肛门坠胀者，加麸炒白术、麸炒枳壳各15 g，山药、党参各30 g补气健脾。

2.1.2 血证为主：化瘀清热、固经止血 “凡血证，总以祛瘀为要”[20]。刘教授同唐容川之说，经期重视祛瘀以“塞流”，常用自拟通用止血方（党参、炙黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、仙鹤草、海螵蛸、马齿苋、益母草、绵马贯众炭、地榆、盐续断、生蒲黄、熟地黄、茜草炭、棕榈炭、赤石脂、三七粉、炙甘草）化瘀清热、固经止血。党参、黄芪入脾，补中益气，气为血帅，脾气充足则统摄有道，使血行脉中，固经止血，气能生血行血，也可促进瘀血排出，化生新血。方中重用益母草、马齿苋活血调经，清热凉血，合生蒲黄、三七粉化瘀止血。益母草别名茺蔚，《本草蒙筌》[21]中“丹溪云：茺蔚子活血行气，有补阴之功”，三七粉兼有补血、活血、止血之效，止血而不留瘀血、化瘀而不伤正气。茜草、地榆起凉血止血的作用，配合三七粉既增强化瘀止血的作用，三七粉又反过来制约茜草、地榆寒凉之性，不致胞宫受寒。海螵蛸、赤石脂、煅龙骨、煅牡蛎兼具收敛止血之功，海螵蛸还有固精及制酸止痛的作用，龙骨和牡蛎煅用，在收敛固涩基础上扶正逐瘀。贯众、棕榈同茜草炭用入血分，清热凉血之寒减轻，止血作用增强[22]。续断补肾培元，仙鹤草善治各种血证。刘教授尤其重视养阴益气与化瘀清热并用，方中应用熟地黄18 g，承傅山“止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”的学术思想，对阴虚血热者，临床可选用地骨皮等滋阴凉血除蒸之药。

若症见月经过多者，当于月经量多时即开始服用上方；若症见经期延长、漏下不止者，可于月经期1～3 d应用中成药益母草颗粒以活血调经，经期第4天时服用自拟通用止血方以化瘀止血。

2.1.3 痛证血证兼见：温经镇痛、散瘀止血痛证与血证兼见者，刘教授在经痛停方的基础上化裁，去肉桂之辛甘大热之品，以防温阳太甚而致血溢脉外，加三七粉、益母草、龙血竭粉增强散瘀止血作用。现代药理学研究显示，龙血竭兼具活血与止血双向调节作用，且止血效果优于三七，还可通过降低白细胞介素-6水平和提高白细胞介素-13水平等抗炎镇痛，三七和龙血竭联用，起到活血散瘀、止血而不伤血的功效[23-24]。全方温经镇痛、散瘀止血，亦于经前3 d开始服用，一般连用7 d。

2.2 经后期：祛瘀消癥、化痰利湿、补肾调冲

刘教授认为，经后期阴血不足，血海空虚，处于正气渐复期，治本时需祛邪兼顾扶正，活血而不破血。临床自拟新加减止痛调血方（党参、炙黄芪、续断、盐杜仲、益母草、大血藤、醋香附、醋延胡索、麸炒白术、茯苓、薏苡仁、赤小豆、海螵蛸、茜草、三七粉、蒲黄、牡蛎、醋鳖甲、连翘、浙贝片、醋鸡内金、木香、白芍、黄芩、佛手）祛瘀消癥、化痰利湿、补肾调冲。方中“妇人经产要药”益母草为君药，活血利水，清热利湿，从“血不利则为水”之病机中论治。黄芩、大血藤清热止血，“疮家圣药”连翘与血肉有情之品海螵蛸、生牡蛎、醋鳖甲助君药活血软坚，散结清热。茜草善行血凉血，取《黄帝内经》治疗血枯经闭名方四乌贼骨一芦茹丸方义，与海螵蛸配伍既能行血通经，又能止血固涩。海藻软坚散结，消痰利水，浙贝母清热化痰，散结解毒，配合牡蛎，共消痰凝导致的瘰疬。延胡索、木香、香附活血行血、理气止痛，杜仲长于滋补，入肾经气分，续断长于活血，入肾经血分，二药相须，补肝肾、强筋骨、利冲任，以达“养正积自除”之效。党参、黄芪，补中下焦之气，气行而血自止，三七粉、蒲黄、白芍活血养血止痛，薏苡仁、赤小豆、白术、佛手、鸡内金健脾渗湿，益气利水，燥湿消肿。茯苓化痰祛湿、健脾除坚，助诸药活血散结，达扶正祛邪之功。全方从血瘀痰凝之标、脾肾阳虚之本四方面标本兼治，逐痰凝之瘀，除宿积之血，化生血之源，补元阳之根。

3 治法思想

3.1 病证结合，标本同治

刘教授临证以祛瘀化痰、补肾健脾为基本治法，于经前期及经期急则治其标，非经期缓则治其本，临床根据患者体质、所处环境、病情进展不同，在痰瘀互结、脾肾阳虚的核心病机下，其症状亦有差异。若患者热象明显，证见低热起伏，白带量多、色黄，口干、口苦，便干、尿黄，舌质黯红苔黄，脉数，佐以清热法，多选寒性活血药，如丹参、郁金、赤芍等，以防温燥之品助热化火；同时配伍清热药如败酱草、红藤、黄柏、金银花、黄芩等。若患者湿象明显，证见小腹坠痛，白带量多、黏腻，纳差，舌苔白腻，脉滑，妇科彩色多普勒超声显示有囊性包块或有盆腔积液，佐以祛湿法，用药酌选活血利水之品，如泽兰、马鞭草等，或加淡渗利湿药，如薏苡仁、白术、车前子等。若兼见脉络不通者，多有流产、不孕病史，输卵管不通或通而不畅，且不伴血证，佐以通络法，选用通络药，如皂角刺、水蛭、路路通、丝瓜络、王不留行、蜈蚣、莪术等。若有癥瘕包块者，妇科彩色多普勒超声显示盆腔炎症包块或子宫肌瘤等，加鳖甲、浙贝母、红藤、皂角刺、莪术、丹参、昆布等散结类药物。若兼见非经期阴道不规则流血者，以止血为要，去三棱、莪术等破血之品，加化瘀止血药，如三七、血竭粉、茜草、海螵蛸等。若伴经血不通者，表现为月经后期或月经量少，甚至闭经者，加活血通经之品，如桃仁、红花、川牛膝、刘寄奴、鸡血藤等。千人千方，随证加减。

3.2 多剂型联用，中西医并重

刘教授临证时充分考虑患者月经周期的生理特点及病情进展，重视西医辨病与中医辨证相结合，并充分考虑现代女性生活质量及工作压力等现状，灵活遣方用药。若患者妇科彩色多普勒超声显示内膜偏厚，考虑在女性月经后半周期加孕激素转化内膜，多在患者月经周期第16天时加地屈孕酮10 mg，2次/d，口服10 d，一般连用3个月经周期，需注意本法适合患者血红蛋白＞80 g/L时；若提示子宫体积如孕12周大且患者短期无生育要求，可考虑联合地诺孕素。若合并盆腔炎症疾病，常予自拟参连灌肠方（丹参、大血藤、连翘、北败酱草、续断、黄芪、薏苡仁、麸炒山药、赤芍、当归、皂角刺、土鳖虫、醋延胡索、醋乳香、醋没药、透骨草）益气温经通阳、活血化瘀通络、清热解毒消癥。若患者糖类抗原125数值超过50 U/ml，或痛经视觉模拟评分法评分 ≥7分，伴见胸闷脘胀、纳差食少、胸胁乳房胀痛、吞酸呕吐、脾胃气滞者，加沉香曲。《神农本草经疏》[25]曰：“古人用曲，即造酒之曲，其气味甘温，性专消导，行脾胃滞气，散脏腑风冷。”该剂型独特、起效迅速、临床行气、理气并举，可调畅气机，通调水道，标本兼治，疗效显著。

针对无条件煎服中药汤剂或病情减轻患者，痛证为主者，非经期常选红金消结胶囊+散结镇痛胶囊，经期常选散结镇痛胶囊；血证为主者，非经期选用红金消结胶囊，经期选用榆栀止血颗粒；痛证血证兼见者，非经期红金消结胶囊+龙血竭片，经期前3 d选用益母草颗粒+龙血竭片，经期3 d后常备榆栀止血颗粒+龙血竭片。

3.3 重视心理疏导，善用适宜技术

长期慢性疼痛、出血等症状及治疗手段带来的不良影响易使患者处于长时间焦虑、痛苦心理下。刘教授治疗时密切关注患者情志及生活习惯，倡导其树立健康的饮食观念和生活心态，改变不良饮食和生活习惯，加强锻炼、少食生冷、避免受寒、保证休息，同时嘱家属做好陪伴和支持。对病情迁延日久，气机不畅、情志抑郁者，加穴位贴敷疗法调经助孕、温肾暖宫、疏通经络、通调气血、提升正气。

4 验案举隅

患者，女，42岁，2022年11月7日主因“月经量多20余年，痛经5年”初诊于山东中医药大学附属医院。患者13岁月经初潮，平素月经规律，初潮始月经量多，日用卫生巾7～8片，周期27 d，经期10 d，量多，色暗，有块。近5年患者出现进行性加重的痛经，经期左下腹牵扯痛，现贫血。计划外流产1次，工具避孕，无生育要求。末次月经2022年10月22日，现月经周期17 d，量色质同上，伴左下腹牵扯痛。带下调。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉细。血常规：血红蛋白52 g/L。妇科彩色多普勒超声显示：①子宫内膜增厚并回声不均（子宫内膜厚度1.69 cm）；②子宫腺肌病（前壁增厚2.7 cm）。西医诊断：①异常子宫出血；②子宫腺肌病；③继发性痛经；④继发贫血（重度）。中医诊断：①痛经；②癥瘕（痰瘀互结、脾肾阳虚证）；③经期延长；④月经过多。治以祛瘀散结，化痰行气，补肾止血。非经期予新加减止痛调血方化裁，处方：大血藤18 g、炒白术15 g、茯苓15 g、黄芩12 g、佛手12 g、浙贝母12 g、醋鸡内金12 g、赤小豆30 g、薏苡仁30 g、炙黄芪30 g、海螵蛸18 g、茜草15 g、三七粉（冲服）3 g、木香12 g、蒲黄（包煎）18 g、盐杜仲12 g、醋香附15 g、醋延胡索18 g、牡蛎（先煎）18 g、醋鳖甲（先煎）12 g、白芍12 g、连翘12 g、益母草15 g、续断18 g、党参30 g、当归6 g、黄柏12 g、地榆12 g、神曲9 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。经期先服龙血竭片+调经益母胶囊3 d，3 d后予通用止血方加减，处方：盐续断18 g、赤石脂12 g、绵马贯众炭30 g、益母草30 g、马齿苋30 g、地榆30 g、仙鹤草30 g、棕榈炭15 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、茜草炭15 g、海螵蛸30 g、炙黄芪30 g、熟地黄18 g、生蒲黄（包煎）18 g、三七粉（冲服）3 g、党参30 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。同时注意补血，经期及非经期均口服益源生，3粒，2次/d。嘱患者注意腹部保暖、放松心情，饮食注意勿食辛辣、寒凉之品，增加含铁及维生素C含量丰富的食物摄入。

二诊（2022年12月2日）：患者末次月经2023年11月17日，周期27 d，9 d净，量偏多，日用卫生巾6～7片，色红，少块，腹痛明显减轻。现月经周期16 d。带下调。纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。血常规：血红蛋白124 g/L。妇科彩色多普勒超声显示：①子宫内膜增厚并回声不均（子宫内膜厚度1.51 cm）；②子宫腺肌病（前壁增厚2.9 cm）。处方：地屈孕酮10 mg，2次/d，口服10 d。非经期：上①方加柴胡9 g，14剂，水煎服。经期：上②方，7剂，水煎服，于经期第1天开始服用。余法同前。

三诊（2023年1月30日）：患者末次月经2023年1月6日，周期25 d，9 d净，量偏多，日用卫生巾5～6片，色暗，少块，左侧小腹不适。现月经周期25 d。带下调。纳眠可，大便秘，质黏，小便调。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。处方：地屈孕酮10 mg，2次/d，口服10 d。非经期：上①方去柴胡，加莲子12 g，14剂，水煎服；配合龙血竭片6片口服，3次/d。经期：上②方，7剂，水煎服；配合龙血竭片6片口服，3次/d。

此后患者因个人原因未再就诊，2023年8月9日电话随访，诉末次月经2023年7月14日，7 d净，量较前少，日用4～5片卫生巾，仅左侧小腹隐痛半日。近半年病情稳定，未见异常出血。2023年6月复查血常规：血红蛋白126 g/L。妇科彩色多普勒超声显示：子宫腺肌病（前壁增厚2.6 cm）。

按语：子宫腺肌病多发于30～50岁的育龄期女性，不通则痛，临床常见痛经、少腹胀痛；瘀血阻滞经血排出，亦能迫血妄行，故见月经过多、经期延长等。该病常缠绵难愈，痰瘀互结，日久伤及脾肾，故刘教授认为核心病机为痰瘀互结、脾肾阳虚，治疗以活血、祛痰、补肾、健脾、止血为主，采用周期序贯疗法分期辨证治疗。非经期祛瘀消癥、化痰利湿、补肾调冲，以益母草、牡蛎、醋鳖甲为君药活血软坚散结；大血藤为君药清解下焦湿热、破除胞宫瘀结。以茜草、蒲黄、海螵蛸、地榆为臣药，凉血化瘀止血以减慢离经之血的形成；白芍、醋延胡索、木香、醋香附为臣药，既能行气，又奏活血止痛之功；连翘、黄芩、黄柏为臣药，牵制全方防止瘀而化热。以炙黄芪、炒白术、茯苓、党参为佐药，补气健脾，使气血生化有源，气机运行顺畅；佛手、醋鸡内金、赤小豆、薏苡仁、神曲等为佐药和胃祛湿化痰；当归为佐药，养血柔肝；续断、盐杜仲为佐药，补肾扶正；浙贝母清热化痰、软坚散结，配合醋鳖甲、牡蛎消散包块。三七粉为使药，入肝、冲任血脉，引全方药力直达下焦，活血不伤新血、止血不留瘀血。全方活血而不破血，祛瘀而不伤正，利湿不忘清热，肝、脾、肾三脏同调同治，达到扶正祛邪之功。二诊时，患者加柴胡疏肝行气。三诊时，患者加莲子收敛固涩。因该患者月经量多，经期予经验方通用止血方加减通涩并用，补气养阴，化瘀止血。该患者子宫内膜增厚且回声不均，故月经后半周期加孕激素转化内膜。经治后患者痛经明显减轻，经期较前稍缩短，经量稍减少，血红蛋白水平恢复正常，临床效果满意。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹山东中医药大学第一临床医学院； ²山东中医药大学附属医院妇科； ³安徽省阜阳市妇女儿童医院中医科
【分类号】	R271
【基金】	山东省自然科学基金项目（ZR2023LZY024）泰山学者青年专家项目（tsqn201909185）。

分期论治子宫内膜异位性痛证和血证经验

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