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构建整合型医疗卫生服务体系，是深化医药卫生体制改革、推进健康中国建设的核心战略导向。紧密型城市医疗集团作为推动优质医疗资源下沉、完善分级诊疗体系、提升区域医疗服务连续性的组织载体，其建设模式与运行效能直接关系到医疗卫生事业高质量发展的落地成效[1-2]。当前，我国紧密型城市医疗集团建设正处于试点深化向全面推广过渡的关键阶段，现有研究多聚焦于紧密型城市医疗集团的单一区域或模式的案例分析，缺乏对不同地区集团化模式的系统性比较分析。但随着国家区域医疗中心的建设，由同一医院在不同区域牵头紧密型城市医疗集团建设的情况也愈加广泛。区别既往单一区域模式，在牵头医院相同的前提下，不同地区的紧密型城市医疗集团实施模式有何差异，亟须实践证据回答。

北京市朝阳区与石景山区作为全国首批试点区[3]，根据国家相关文件要求，依托行政区域内的医疗资源，形成了具有各自特色的紧密型城市医疗集团建设模式，首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“朝阳医院”）同时承担朝阳区与石景山区紧密型城市医疗集团牵头医院的角色。本研究以其作为典型案例，通过描述分析同一牵头医院在不同行政区实施模式的异同，剖析模式差异背后的机制成因，对全国同类地区选择适宜建设模式具有一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以定性资料为主，主要包括：①朝阳区和石景山区紧密型城市医疗集团的阶段性考核报告、工作总结和政策文件；②两区紧密型城市医疗集团的现场调研资料收集（包括牵头医院、成员单位医院和基层医疗机构）。

1.2 基于CIMO的理论框架分析

CIMO框架是由Van Aken等在2004年提出，其主要包括背景（Context）、干预（Intervention）、机制（Mechanism）、结果（Outcome）4个方面的维度。CIMO框架一般应用于政策评价，不同于以往的经典案例研究认为结果仅仅是由干预措施导致的，该框架更加强调结果是由背景和干预措施综合影响的，关注的是干预措施在不同的环境中对干预对象在哪些方面是否产生作用及作用是如何产生的，着重探索干预发生的背景、机制和结果[4-6]。其中，背景主要受卫生政策实施的环境影响，干预措施主要指改革的具体措施，作用机制主要关注改革措施是如何产生结果的，结果就是政策预期目标的完成情况。

由于紧密型城市医疗集团的干预措施和作用机制互相影响，因此本研究将二者结合，并主要通过组织架构、运行机制、资源配置、考核评价4个维度来呈现。CIMO理论分析框架图如图1所示。

2 结果

2.1 典型案例中紧密型城市医疗集团建设的背景

2.1.1 市级层面建设背景

北京市紧密型城市医疗集团建设是首都深化医改、构建整合型医疗卫生服务体系的具体实践，主要通过统筹区域内医疗资源，科学合理网格化布局，推动医疗服务供给侧结构性改革，优化医疗服务模式，在建设过程中历经了3个阶段。第1阶段为首批建成期：国家试点落地后，北京市朝阳、石景山、顺义3个试点区率先布局，截至2024年底已建成9个紧密型城市医疗集团。第2阶段为扩面推进期：2026年在西城、东城、丰台、房山、密云新建紧密型城市医疗集团，区级覆盖率达50%。第3阶段为全域覆盖期：2026年北京两会明确，“十五五”期间将建成25个以上紧密型城市医疗集团，实现区级覆盖率为100%。

2.1.2 区级层面建设背景

2.1.2.1 朝阳区紧密型城市医疗集团建设背景按照网格化建设要求，成立4个紧密型城市医疗集团（北部、中部、东部、南部），分别由4家三级综合医院作为牵头医院，服务覆盖辖区内所有常住人口。其中第1层级为城市医疗集团牵头医院，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。第2层级为除牵头医院外其他三级医院及二级医院，主要提供常见病、多发病诊疗等基本医疗服务，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病上下转诊、接转诊服务。第3层级为基层医疗卫生机构，提供常见病、多发病及诊断明确、病情稳定的慢性病诊疗等基本医疗服务。

2.1.2.2 石景山区紧密型城市医疗集团建设背景在石景山区东、中、西部3个网格各设置1个紧密型城市医疗集团，由3家三级综合医院分别作为牵头单位。牵头单位重点提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，负责接收上转患者，并将符合下转标准的患者有序转诊到基层。成员单位主要开展门诊常见病、多发病、慢性病等诊疗服务，向上级医院或专科医院转诊超出自身诊疗能力的患者，以及做好牵头单位和合作单位下转患者的接续性医疗服务。除牵头单位和成员单位，设有合作单位层级，是除牵头单位及成员单位之外的部分医疗机构及医养结合机构，作为紧密型城市医疗集团医疗资源补充。案例地区的社会经济和卫生资源配置情况见表1。

2.2 典型案例地区紧密型城市医疗集团建设的主要措施与作用机制

2.2.1 组织架构比较

2.2.1.1 治理体系建设朝阳区和石景山区均采用网格化布局模式。以区域地理与人口分布为依据，划分医疗服务网格，每个网格独立组建紧密型城市医疗集团。朝阳医院作为朝阳区和石景山区紧密型城市医疗集团的共同牵头医院，在朝阳区主要由朝阳区卫生健康委员会统筹协调，在集团内部设立独立理事会，集团间形成互补协同关系。石景山区没有设立独立理事会的制度要求，主要由石景山区卫生健康委员会指导监督牵头医院开展紧密型城市医疗集团建设工作。

2.2.1.2 牵头医院定位朝阳区牵头医院既承担综合医疗服务与管理统筹职责，同时牵头建设口腔、消化等区级专科医联体，肩负“综合牵头+专科协同”双重角色。石景山区主要依靠牵头医院为主导，通过下沉资源，带动成员单位临床技术提升和人才培养，部分医疗集团牵头医院举办基层医疗机构，突出人财物一体化运营。

2.2.1.3 成员单位构成朝阳区各紧密型城市医疗集团整合辖区内三级综合医院、二级专科医院、社区卫生服务中心及非公立医疗机构，形成“三级引领、二级支撑、基层网底”的层级结构，成员单位机构类型丰富、功能互补。截至2025年底，牵头的朝阳区中部医疗集团包括21个成员单位，其中3个三级医院、4个二级医院、13个社区卫生服务中心和1个门诊部。石景山区医疗集团成员单位以社区卫生服务中心（站）为主体，层级结构扁平化，二级和三级专科医院作为补充，牵头的石景山区医疗集团包括1个成员单位和7个合作单位，其中包括3个三级医院、1个二级专科医院、2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站。其中有3家三级专科特色医院归属于3个医疗集团，在横向交叉体系中最大程度发挥了医疗机构的学科优势。

2.2.2 运行机制比较

2.2.2.1 资源下沉方式朝阳区主要通过共建病区模式实现对基层医疗机构的住院服务能力提升精准帮扶。牵头医院通过派驻专家团队全程参与诊疗、带教与管理，与基层医疗机构联合建设专科病房，比如在六里屯社区卫生服务中心等建立3个共建病区，通过长期派驻专家团队，以同质化服务为切入点，提升住院服务管理水平。石景山区重点聚焦门诊专科资源纵向延伸，侧重通过医师下社区、组建“专全结合”家医团队等“点对点”方式，促进基层筛查诊治能力提升。

2.2.2.2 双向转诊机制朝阳区和石景山区卫生健康委员会高度关注双向转诊工作，月度督导各医疗集团统计双向转诊情况，要求牵头医院负责协调医疗集团内转诊工作。同时通过创建专病特色科室及培养基地，牵头医院与社区卫生服务中心加强关于糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病全流程管理，为巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局持续发力。

2.2.2.3 责任主任选派朝阳区卫生健康委员会于2024年制定《朝阳区紧密型城市医疗集团责任主任管理办法（试行）》，要求每年度牵头医院或集团内其他三级医院选派专家到相应社区卫生服务中心担任责任主任，文件同时明确责任主任岗位职责、选拔任用、考核管理等要求。在紧密型城市医疗集团实施周期中，朝阳医院每年选派十余名副高以上专家担任责任主任，参与朝阳区社区卫生服务中心管理工作，与成员单位建立高效沟通渠道。石景山区在责任主任选派方面并未明确相关要求，主要通过专人负责协调上下级医疗机构相关科室专家对接。

2.2.3 资源配置比较

2.2.3.1 人才培养朝阳区紧密型城市医疗集团成员单位定期组织人员赴牵头医院学习进修，同步开展专家出诊带教、病例研讨、现场查房等，通过上派下沉双向发力，带动基层医务人员能力提升。石景山区医疗集团通过增加家医团队签约服务供给试点项目等，依托针对性的家庭病床建设，建立专家下沉与全科上派的有序贯通，在实践中建立基层人才培养体系。

2.2.3.2 技术共享朝阳区统一建立紧密型城市医疗集团影像、检验、心电、消毒供应4个区域医疗资源共享指导中心，每个牵头医院结合专业优势各负责建立1个中心，共享专业资源，向基层机构辐射专科技术，加强诊疗规范和质量控制。例如，朝阳医院在全区医疗集团远程诊断中，X线片诊断占比超过50%，CT诊断占比超过45%。石景山区由牵头医院在各自医疗集团内建立影像、检验、心电等多中心，规范技术操作与质控标准。牵头医院在提供技术保障的同时，降低基层医疗机构人力资源负担。

2.2.3.3 信息互通朝阳区逐步推动区域远程会诊信息系统在紧密型城市医疗集团应用，提供转诊会诊等功能，建立区级医学影像和心电信息平台，辖区内社区卫生服务机构完成影像学、心电图等常规检查后，可将检查数据、影像资料实时上传至医联体牵头医院，牵头医院快速出具检查结果，破解基层医疗机构检查设备不足、诊断能力薄弱的瓶颈。石景山区部分医疗集团牵头医院与基层医疗机构建成智慧紧密型医联体信息平台，上转患者就诊记录可查，牵头医院医生可调阅社区患者健康档案；社区医生可获取下转患者在上级医院的检查检验结果，减少患者重复检查，降低就医负担。

2.2.4 考核评价比较

2.2.4.1 考核主体朝阳区每年度的紧密型城市医疗集团由工作领导小组统一组织实施，区卫健委牵头和区医管中心具体实施，邀请专业领域专家参与组成考察组，对牵头医院、资源共享中心及随机抽取的二、三级成员单位、社区卫生服务中心进行材料审查、实地核查、综合评估，形成“区级统筹+多方协同”的考核主体。在紧密型城市医疗集团实施周期内，朝阳医院每年组织百余人次专家对朝阳区集团内基层医疗机构开展涵盖医疗质量、护理、药学、检验、影像等11个专业的督导评价。石景山区医疗集团考核以区卫健委为主导，区卫健委联合专家开展现场核查；牵头医院负责内部自评，考核成员单位的协同情况；基层参与对下沉专家及专家团队的绩效评价，形成“区级考集团、集团考成员、基层考专家”的三级考核链。

2.2.4.2 考核指标体系朝阳区紧密型城市医疗集团对牵头医院、社区卫生服务中心等差异化考核。牵头医院考核指标体系涵盖组织实施、分工协作、辐射带动、远程诊疗、能力提升等5个领域，突出“辐射带动”作用；基层医疗机构围绕医疗服务能力和基本建设情况，重点评价“网底服务”功能。石景山区参照北京市卫生健康委员会紧密型城市医疗集团建设的4个维度，结合石景山区医疗卫生年度重点工作，构建“月度监测、年度考核”的评价体系，重点对牵头医院进行考核评价。

2.2.4.3 考核结果应用朝阳区建立紧密型城市医疗集团考核结果反馈和奖惩机制，对各医疗集团建设取得的成绩和存在的问题进行反馈，对整体绩效好的医疗集团给予表扬，对存在突出问题的责令限期整改，并暂停新增成员单位申报工作。根据考核周期内完成项目的数量和质量，进行专项财政资金分配。石景山区专项经费分配直接与牵头医院下沉专家完成家医签约等工作量紧密联系，反映结果更易直接调动牵头医院下沉人员的积极性。

2.3 典型案例在紧密型城市医疗集团的主要实施结果

基层服务能力提升和促进分级诊疗是紧密型城市医疗集团实施的主要目标，因此，朝阳医院作为两区紧密型城市医疗集团的共同牵头医院，其实施结果主要围绕以下两方面展开。

2.3.1 对基层服务能力提升的影响

朝阳医院通过不断规范管理框架、强化制度体系，依托共建病房、专病特色科室建设，带动基层医疗机构管理能力和服务能力的显著提升，为实现“强基层、优服务”的改革目标提供了有力支撑。打造紧密型城市医疗集团基层医疗服务高质量发展系列论坛，2025年开展线上线下培训近800次、培训学员超万人次，接受成员单位进修、研修人员80余名，帮扶医疗集团成员单位开展新技术、新项目49项。在上级政策推动下，牵头医院建立社区专科特色科室培育基地10个，医疗集团基层医疗机构获批32个特色专科。

2.3.2对分级诊疗目标的影响

2025年朝阳医院医疗集团内上转患者近6 000人次，同比提升17.2%；下转患者超过1.6万人次，同比提升3.3%；远程诊断3万余人次，同比提升6.2%，分级诊疗作用发挥明显。其中，朝阳区因集团成员单位数量多、床位资源丰富、医学影像中心建立早等原因，在同比提升中贡献度更高，上转患者、下转患者和远程诊断人次分别同比提升19.8%、3.1%、6.0%；石景山区紧密型城市医疗集团成员单位和床位资源较少，上转患者和下转患者人次占总人次比重小且增幅空间有限，上转患者和下转患者人次分别同比提升0.9%、7.4%，但集团内医学影像中心、心电诊断中心正处于快速发展期，远程诊断与自身相比增幅较大。

3 讨论

3.1 区域医疗资源约束是典型案例地区紧密型城市医疗集团实施模式差异的前提条件

在CIMO理论框架中，背景对实施措施和机制具有显著的影响。在典型案例中，朝阳区和石景山区紧密型城市医疗集团实施模式的差异，高度依赖于实施背景的环境因素，即受所在区域的医疗资源总量与成员单位结构分布所形成的外部约束。两种模式并无绝对优劣之分，关键在于与区域医疗资源禀赋、医疗机构治理结构、居民医疗服务需求的契合程度。

具体而言，朝阳区区域面积广阔、人口规模庞大、医疗资源总量丰富且分布多元，单一牵头医院无法实现全域有效覆盖，故采取网格化协同型模式，组建4个紧密型集团，构建“4+3+1+N”分级诊疗体系[7]。该模式的治理逻辑是通过多中心布局降低跨区域协调成本，以各集团相对独立的治理结构换取对复杂服务需求的快速响应能力。同时，各集团依托自身优势建立区级共享中心避免资源重叠。朝阳区在双向转诊绝对量、远程诊断人次等方面具有较大优势，这得益于其医疗机构数量多、床位资源丰富、共享中心建设起步早，多方面积累了显著的规模效应。与之相比，石景山区区域面积狭小、人口集中、医疗资源总量有限但集中度高，一体化主导型模式成为更优选择。其治理逻辑在于牵头医院带动自身举办的社区卫生服务中心（站），通过强化牵头医院权威管理，最大化利用有限资源，以扁平化结构降低内部协调成本。利用专科医疗机构横向联结，实现精准补位，减少多层级主体博弈产生的效率损耗，同时具备医疗服务能力提升潜力。因此，两区紧密型城市医疗集团比较揭示了同一牵头医院在不同行政区实施模式差异化的可行性与合理性，在实施模式的适配性判断上应遵循“背景-干预”匹配原则。

3.2 干预与机制设计是典型案例地区紧密型城市医疗集团实施效果差异的关键驱动因素

3.2.1 组织架构设计及其作用机制

朝阳区与石景山区在组织架构上呈现显著差异。一是在治理体系上，朝阳区各集团设立独立理事会，形成“卫健委统筹-理事会决策-牵头医院执行”的治理结构，区域卫生行政部门赋予集团更大自主权[8]。石景山区由区卫健委直接指导监督、牵头医院主导建设，决策链条更短、执行效率可能更高，但集团间易争夺横向补充的医疗机构资源。二是牵头医院定位存在“医疗集团+专科医联体”双引擎与一体化运营的路径差异。朝阳区牵头医院肩负综合统筹管理与区级专科医联体建设双重职责，有利于释放集团内部资源，但对牵头医院的资源整合能力要求更高。石景山区部分牵头医院直接举办基层机构，推行人财物一体化运营，权责关系清晰，有利于快速实现管理同质化，但易抑制合作单位层级的参与积极性。三是成员单位构成分为层级完整与扁平交叉的结构优劣。朝阳区形成“三级引领、二级支撑、基层网底”的完整层级结构，医疗机构类型丰富，功能互补性强，但协调成本与内部博弈难度随之增加。石景山区以社区卫生服务中心（站）为主体，结构扁平化，三级专科医院跨集团横向归属，虽有利于发挥学科优势的辐射范围，但二级医院断层导致中间层承接能力不足，急危重症患者向三级医院过度集中的压力未根本缓解。

3.2.2 运行机制安排及其作用机制

朝阳区与石景山区在紧密型城市医疗集团建设中呈现两种路径。一是资源下沉方式，朝阳区通过共建病区推动住院服务能力垂直整合，直接提升基层承接下转患者能力，但易依赖激励机制[9]；石景山区侧重门诊资源延伸与家医团队建设，强化筛查与慢病管理，但住院承接能力有限。二是双向转诊方面，两区均采取月度督导行政推动，但下转成效的关键取决于承接能力，朝阳区病床支撑多，石景山区下转多限于门诊随访。三是责任主任选派方面，朝阳区出台管理办法，将专家下沉制度化为组织契约，强化集团内管理协同；石景山区缺乏制度约束，需要推动上下级医疗机构管理联动。

3.2.3 资源配置策略及其作用机制

朝阳区与石景山区在人才培养、技术共享、信息互通三方面均采取“上派下沉”与“平台共建”策略，但资源整合深度与侧重点存在差异。一是在人才培养上，朝阳区依托牵头医院形成相对固定的培训周期，有利于稳定提升基层规范化诊疗水平[10]。石景山区则以家庭病床建设为载体，将培训嵌入具体服务场景，实操性强，但培训覆盖面与系统性有限[11]。二是在技术共享上，集团内中心建设与跨集团专业分工的差异。朝阳区采用牵头医院分工模式，不同专业向全区辐射，集约化程度更强。石景山区由各集团自建多中心，保障集团内技术规范与质控自主性，但存在重复投入的潜在风险。三是在信息互通上，两区均实现了基层检查、上级诊断的远程协作，缓解了基层诊断能力弱的短板[12-13]。朝阳区侧重区级统一平台建设，为跨集团业务协同预留接口；石景山区部分集团在数据连续性服务上走得更深，但未形成全区统一平台。

3.2.4 考核评价体系及其作用机制

朝阳区与石景山区均建立了较为完善的医疗集团考核机制，但在考核主体构成、指标体系设计及结果应用导向上呈现不同侧重。一是考核主体，朝阳区考核标准统一、横向可比性强，但基层在评价上级专家方面参与度较低。石景山区赋予基层对下沉专家的评价权，反馈更直接，但区级统筹力度相对较弱。二是考核指标体系，朝阳区细化考核机制，区分牵头医院与基层机构的考核维度，功能定位清晰、导向精准[14]。石景山区参照市级维度构建考核指标体系，与上级要求更易精准匹配，不同层级医疗机构考核边界稍显模糊。三是考核结果应用，朝阳区对考核结果奖惩力度大，对集团整体行为约束力强。石景山区则将专项经费与下沉专家工作量直接关联，侧重刺激个体动力。

4 建议

4.1 依据区域资源禀赋选择匹配的紧密型城市医疗集团实施模式

一是针对区域广阔、人口数量多、医疗资源多元的地区（如大城市中心城区），建议借鉴朝阳区网格化协同型模式。该模式通过多中心布局实现服务全覆盖，重点建设区级共享技术平台，并建立强有力的区级统筹协调机制，以防止资源分散、标准不一等问题，控制多集团并行的碎片化风险。二是针对区域紧凑、人口集中、医疗资源有限的地区（如小面积城区），建议借鉴石景山区一体化主导型模式。该模式强化牵头医院的一体化管理权限，重点培养基层医务人员，夯实基层服务能力，并增强牵头医院对急难危重症患者的“兜底”能力，从而全面提升区域医疗服务体系整体效能。

4.2 优化组织架构以平衡集团内部协同效率

一是优化治理机制，石景山区可借鉴朝阳区设立集团理事会或管理委员会，引入成员单位共同决策，增强协商能力；朝阳区则应强化监督理事会的决策执行，防止治理空转。二是明确牵头医院权责边界，朝阳区需细化资源分配规则，避免专科医联体与医疗集团职能过度重叠；石景山区可探索牵头医院与基层医疗机构利益再分配机制（如技术帮扶绩效补偿），防止一体化运营中成员单位被边缘化。三是完善层级衔接，石景山区可有计划地为部分社区卫生中心增设床位，补充二级医院层级；朝阳区应率先试点病种分层收治标准，固化各层级功能定位，减少内部竞争。

4.3 完善运行机制以增强服务连续性与转诊激励

一是推进门诊与住院能力双轨并重。朝阳区应总结共建病区经验，由卫生行政部门联合相关部门形成病种遴选、团队配置与医保协同的操作标准；石景山区可将具备承接能力的医养结合机构纳入集团作为补充。二是推广并细化责任主任选派制度。建议石景山区出台区级管理办法，实行“双重考核”，将基层能力提升指标与下转承接量纳入绩效；探索团队打包下沉模式，由责任主任带领护理、药学等专业人员协同支持。三是强化慢病全流程闭环监测。利用专病特色科室数据追踪患者流向，识别转诊堵点，动态调整派驻专业与病区收治范围。

4.4 强化资源配置以推动人才、技术与信息下沉

一是构建“培训-实践-考核”一体化人才培养链条。两区融合各自优势，将朝阳区的系统进修与石景山区的实践带教结合，建立基层医务人员“必修轮训+选修专项”的学分制培养体系，并将带教成效纳入牵头医院绩效考核。二是推广跨集团技术共享中心建设经验。建议石景山区借鉴朝阳区分工共建模式，统筹规划集团间技术中心布局，建立统一的质控标准，确保共享服务质量均等。三是加快信息平台全域覆盖。石景山区推动智慧医联体平台向全部集团延伸；朝阳区在区级平台上深化健康档案双向调阅功能。

4.5 健全考核评价以促进构建激励相容机制

一是融合考核主体优势，组成双向评价闭环。朝阳区在区级考核框架内增设基层对责任主体外下沉专家的满意度评价，弥补自上而下考核盲区；石景山区将基层医疗机构落实情况纳入集团和牵头医院双重考核。二是完善差异化指标体系，强化功能导向。石景山区借鉴朝阳区经验，建立横向可比核心指标，便于掌握全区各医疗集团整体效能。三是优化结果应用机制，兼顾整体激励与个体动力。两区均探索“财政奖励+专项绩效”复合激励模式，将部分考核奖励经费交由牵头医院，按工作实绩分配至下沉团队或个人；同时建立考核结果公开通报制度，营造比学赶超氛围。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹首都医科大学附属北京朝阳医院公共关系部； ²中国医学科学院/北京协和医学院医学信息研究所
【分类号】	R197.3
【基金】	北京市社会科学基金项目（23JCB043）北京市卫生健康委员会委托课题。

典型案例地区紧密型城市医疗集团实施模式比较分析研究

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