DOI:10.20047/j.issn1673-7210.26020806
中图分类号:R197
郑博1, 徐天熹2, 周瑞娜3, 钟灵秀3, 牛雅萌1, 郭群英1, 倪鑫1
| 【作者机构】 | 1国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院运营管理办公室; 2厦门大学社会与人类学院; 3首都医科大学公共卫生学院 |
| 【分 类 号】 | R197 |
| 【基 金】 | 首都卫生管理与政策研究基地开放性课题(2024JD04)。 |
国家卫生健康委员会在《关于开展“儿科和精神卫生服务年”行动(2025—2027年)的通知》[1]中提出,将2025—2027年确定为“儿科和精神卫生服务年”,并印发行动方案,明确推进儿科医联体建设,提升中国儿科服务能力。近年来,北京、上海、重庆等地相继成立儿科医联体,探索儿科新型医疗服务模式[2]。目前已有超过300家医院牵头组建儿科医疗服务联合体,其中北京儿童医院自2018年起联合北京市10个区14家医疗机构建设紧密型儿科医联体,促进北京市儿科医疗资源均衡布局与基层儿科医疗服务水平提升。
知信行理论将人们行为的改变分为获得知识、产生信念及形成行为3个连续过程。基于该理论框架,通过问卷调查医务人员对医联体的政策认知、运行效果评价及工作参与情况,分析不同人口学特征群体间的差异及医联体工作参与的影响因素[3-4]。结合调查结果,本研究旨在了解北京市紧密型儿科医联体医务人员作为政策行动者的内在接受程度,并针对认知薄弱、评价较低或参与不足的群体,开展精准化的政策宣传与干预。本研究主题涉及紧密型儿科医联体、基层医务人员主体、知信行机制3个领域,可弥补过往研究对交叉领域关注的不足。同时,为政策执行转化链条的完善作出贡献,揭示从“主观认同”到“客观行为”间的断层问题(如医务人员对医联体的积极信念未转化为现实行为),对理解政策落地瓶颈具有重要启示。
采用整群抽样方法,以北京市紧密型儿科医联体14个成员单位(北京市顺义区妇幼保健院、北京市石景山医院、北京市房山区良乡医院、北京北儿窦店儿童医院、北京市海淀区妇幼保健院、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市西城区妇幼保健院、首都医科大学附属复兴医院、北京京煤集团总医院、北京怀柔医院、北京嘉禾妇儿医院、北京市延庆区妇幼保健院、北京小汤山医院、北京市昌平区妇幼保健院)的全体医务人员为调查对象。2025年10月至11月通过问卷星平台发放问卷,共回收524份,排除作答时间过短者(<3 min),最终得到有效问卷464份,有效率为88.50%。所有调查对象均在问卷前言中获知研究目的,自愿填写并提交问卷,视为知情同意。
参考过往文献关于医务人员对医联体知信行的测量方式,结合北京儿童医院紧密型儿科医联体“六通”模式的特色(规划通、品牌通、人员通、药品通、标准通、管理通),编制《北京儿童医院紧密型儿科医联体医务人员知信行调查问卷》[5-12]。问卷主要分为4个部分:①医务人员的性别、年龄、岗位、职称、收入等个人基本信息。②对紧密型儿科医联体相关政策的了解程度(知识维度),包含14个条目的单选题,采用Likert 5级评分法进行评估,分为完全不了解、不太了解、一般、比较了解、完全了解,依次赋值1~5分,评分越高表明对医联体的知识水平越高。③对紧密型儿科医联体政策效益的同意程度(信念维度),包含15个条目的单选题,采用Likert 5级评分法进行评估,分为完全不同意、不太同意、一般、比较同意、完全同意,依次赋值1~5分,评分越高表明对医联体政策积极影响的认可程度越高。④对紧密型儿科医联体活动的参与情况(行为维度),测量医务人员是否实际参与医联体工作,共7个条目,参与记1分,未参与记0分,评分越高表明对医联体活动的参与程度越高。
信效度检验结果显示,问卷Cronbach’s α系数为0.951,KMO值为0.962,Bartlett’s球形度检验P<0.001,证明问卷信效度较好。
采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(
)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以人数(百分率)描述,多组间比较采用单因素方差分析;多因素分析使用多元线性回归。以P<0.05为差异有统计学意义。
参与调查的人员来自14家北京儿童医院紧密型儿科医联体成员单位。以女性为主,年龄大多处于>30~40岁和>40~50岁,文化程度以本科为主,工作岗位主要为医师和护士,职称以初级和中级为主,工作年限分布较平均,平均月收入主要分布在>5 000~10 000元和>10 000~15 000元。基本人口学特征见表1。
表1 基本人口学特征
项目人数构成比项目人数构成比(%)(%)性别职称男5311.42 无449.48 女41188.58 初级14631.47 年龄(岁) 中级18740.30 ≤309620.69 副高级6113.15 >30~4019542.03 正高级265.60 >40~5011725.22 工作年限(年)>50~604810.34 ≤58518.32 >6081.72 >5~1010422.41 文化程度 >10~159019.40 大专及以下7816.81 >15~208618.53 本科26857.76 >209921.34 硕士研究生10422.41 平均月收入(元)博士研究生143.02 ≤5 0006012.93 工作岗位 >5 000~10 00019542.03 医师21546.34 >10 000~15 00014731.68 护士16234.91 >15 000~20 000469.91 医技人员143.02 >20 000163.45 管理及其他人员7315.73
医务人员知识维度总分为(53.83±10.65)分,得分率为76.90%(53.83/70),平均分高于4分的条目是“儿科诊疗中心牌匾悬挂位置”“医院的专家工作室和护理工作室建设情况”“核心医院专家常驻、支援及任职工作情况”,平均分较低的条目是“医联体成员单位内绩效考核机制”和“母胎医学多学科诊疗门诊、胎儿心脏超声评估等母胎医学连续性服务”。医务人员信念维度总分为(66.64±9.55)分,得分率为88.85%(66.64/75),每个条目的平均分均高于4.30分,其中平均分最高的条目是“医联体内统一诊疗标准有利于规范儿科临床实践”和“核心医院组织的查房、讲座培训等活动可提升成员医院医务人员的专业技能”。医务人员行为维度总分为(4.78±1.79)分,得分率为68.29%(4.78/7),参与的人数占比最多的条目是“向患儿及其家人/亲友/社区居民等宣传过紧密型儿科医联体相关政策”,占比低于50%的2个条目是“到社区卫生服务中心进行过支援”和“前往核心医院进修和学习过”。各维度具体条目评分见表2、表3。
表2 医务人员对紧密型儿科医联体的知识与信念维度评分
维度条目评分(分,xˉ±s)知识1.医院所在紧密型儿科医联体的组织架构及合作模式3.97±0.852.医院儿科及其亚专科发展规划和重点发展学科3.98±0.853.医院与社区卫生服务中心的签约情况及合作模式3.61±1.054.儿科诊疗中心牌匾悬挂位置4.37±0.895.医院的专家工作室和护理工作室建设情况4.13±0.866.母胎医学多学科诊疗门诊、胎儿心脏超声评估等母胎医学连续性服务3.27±1.157.医联体内义诊、科普等活动的开展情况3.99±0.918.核心医院专家常驻、支援及任职工作情况4.15±0.849.前往核心医院进修学习的机制及流程3.86±0.9810.核心医院院内制剂调拨种类及操作流程3.57±1.1011.医联体内双向转诊绿色通道及分级诊疗号源预约平台建设情况3.86±0.9612.医联体内统一诊疗标准(包括临床诊疗方案等)制订情况3.77±0.9613.核心医院组织的查房、各类讲座和培训活动开展情况3.93±0.9014.医联体成员单位内绩效考核机制3.39±1.16合计(满分70分)53.83±10.65信念1.紧密型儿科医联体具有良好的发展前景4.40±0.792.医院可作为区域诊疗中心辐射带动基层医疗卫生机构儿科发展4.39±0.783.加入紧密型儿科医联体后成员医院知名度提升,使患儿前往就诊意愿提高4.38±0.754.专家工作室和护理工作室的建设有助于在成员单位植入优质专家品牌服务4.39±0.745.母胎医学连续性服务有效推动多学科协作,为孕妇及其家庭提供更多选择4.32±0.786.义诊、科普等公益活动帮助患儿及家人就近获取优质医疗资源4.44±0.707.核心医院专家常驻帮扶有助于提升成员医院诊疗水平4.47±0.698.前往核心医院进修学习促进成员医院医务人员的能力提升与职业发展4.52±0.649.成员单位间人才互助便利人员就近交流,有效疏解核心医院医师支援压力4.46±0.6810.核心医院制剂调拨等药品共享措施便于患儿就近获得同质化药品服务4.49±0.6611.双向转诊绿色通道及分级诊疗号源预约平台的建设有效促进诊疗效率4.52±0.6512.医联体内统一诊疗标准有利于规范儿科临床实践4.53±0.6313.核心医院组织的查房、讲座培训等活动提升成员医院医务人员的专业技能4.53±0.6414.成员单位绩效考核机制公平合理,有效提升参与医联体工作的积极性4.35±0.8215.核心医院派驻专家挂职相比单一临床出诊专家提升成员医院儿科诊疗能力4.45±0.74合计(满分75分)66.64±9.55
表3 医务人员对紧密型儿科医联体的行为维度占比
条目人数占比(%)1.向患儿及其家人/亲友/社区居民等宣传过紧密型42190.73儿科医联体相关政策2.到社区卫生服务中心进行过支援19542.033.使用过核心医院院内制剂31668.104.参加过义诊、科普等公益活动36378.235.参与过紧密型儿科医联体内的双向转诊29563.586.前往核心医院进修和学习过21947.207.参与过核心医院组织的各类讲座和培训40887.93
不同年龄、工作岗位、职称、平均月收入医务人员知识维度评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。不同性别医务人员信念维度评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、文化程度、工作岗位、职称、工作年限医务人员行为维度评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 医务人员对紧密型儿科医联体的知识、信念和行为维度评分的单因素分析(分,
)
知识信念行为项目人数评分t/F值P值评分t/F值P值评分t/F值P值性别1.3170.1882.1170.0350.5520.581男5352.02±11.6164.04±10.204.91±1.64女41154.07±10.5267.00±9.424.76±1.81年龄(岁)2.7000.0300.4590.7665.099<0.001≤309656.13±11.5467.31±9.944.10±1.95>30~4019553.88±10.8866.59±10.314.86±1.72>40~5011752.31±10.0465.84±8.375.10±1.71>50~604853.98±8.8567.58±8.295.08±1.56>60846.50±7.4365.75±9.744.38±1.85文化程度0.5990.6160.2960.8287.815<0.001大专及以下7854.90±11.7866.82±10.404.09±2.09本科26853.53±10.6566.44±9.794.74±1.73硕士研究生10454.14±9.9767.23±8.625.29±1.57博士研究生1451.43±9.4165.14±6.515.50±1.70工作岗位3.0930.0271.0630.36423.065<0.001医师21552.90±9.6165.94±8.605.47±1.43护士16255.85±11.5567.33±10.314.28±1.90医技人员1451.50±7.7664.71±9.513.93±1.27管理及其他7352.55±11.4967.52±10.404.03±1.86职称2.5580.0381.4510.21615.653<0.001无4450.45±12.0068.91±9.043.70±1.95初级14655.81±11.2266.98±9.864.17±1.88中级18753.27±10.3966.54±9.895.19±1.55副高级6153.39±8.4164.49±8.615.54±1.40正高级2653.54±10.2566.65±7.555.23±1.53工作年限(年)0.4530.7700.5300.7147.919<0.001≤58554.21±12.1267.51±9.843.88±1.87>5~1010454.59±10.2666.91±9.164.86±1.78>10~159053.08±11.6765.49±11.975.06±1.72>15~208654.28±9.8266.79±8.295.26±1.66>209953.01±9.5066.53±8.224.80±1.65平均月收入(元)5.154<0.0011.3750.2421.7360.141≤5 0006050.80±11.7264.47±10.284.38±1.98>5 000~10 00019555.84±10.6567.62±9.734.69±1.87>10 000~15 00014754.03±9.9466.52±9.665.03±1.63>15 000~20 0004649.96±10.7965.93±7.634.76±1.78>20 0001650.06±6.0166.06±7.425.13±1.02
变量赋值层面,知识评分和信念评分为各题评分的总和,其余变量均按类别变量处理,设置相应数量的虚拟变量,其中参照组别赋值为0。经相关性检验,年龄与工作年限2个顺序变量的Spearman相关系数为0.846(P<0.001),为避免较大的相关性带来的共线性问题,因此在回归分析中仅选择工作年限变量纳入模型。共线性诊断结果显示,解释变量中方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)值最大为5.645,以VIF>10为多重共线性判断标准,该模型不存在较严重的多重共线性。模型1纳入知识评分与信念评分对行为评分进行回归,结果显示知识评分对行为评分具有显著正向影响(P<0.001),模型1的R2=0.184,调整后R2=0.181,F=52.086,P<0.001,表明该模型的解释性较好。模型2在知识评分和信念评分的基础上加人口学变量进行回归,结果显示,知识评分、工作年限>5~10年、>10~15年、>15~20年(与 ≤5年相比)对行为评分具有显著正向影响(P<0.05),护士、医技人员、管理及其他人员、平均月收入>5 000~10 000元、>10 000~15 000元、>15 000~20 000元(与 ≤5 000元相比)对行为评分具有显著负向影响(P<0.05),模型2的R2=0.435,调整后R2=0.408,F=16.182,P<0.001,相比模型1的调整后R2增加0.227,表明人口学变量具有较好的解释性。见表5。
表5 医务人员对紧密型儿科医联体工作参与的多元线性回归
项目回归系数标准误标准化回归系数t值P值VIF模型1常量1.5860.5442.9160.004知识评分0.0780.0080.4679.431<0.0011.385信念评分-0.0150.009-0.0821.6560.0981.385模型2常量1.2760.5542.3060.022知识评分0.0840.0070.49811.218<0.0011.540信念评分-0.0080.008-0.0410.9450.3451.491性别(以女性为参照)0.1900.2160.0340.8780.3801.161文化程度(以大专及以下为参照)本科0.0640.2140.0180.3000.7652.748硕士研究生0.0530.2770.0120.1920.8483.285博士研究生0.3040.4770.0290.6380.5241.635工作岗位(以医师为参照)护士-1.2330.196-0.3296.305<0.0012.133医技人员-1.2120.396-0.1163.0620.0021.125管理及其他人员-1.4060.219-0.2876.426<0.0011.559职称(以无职称为参照)初级-0.2400.287-0.0620.8360.4044.370中级0.5880.3090.1621.9010.0585.645副高级0.6360.3850.1201.6540.0994.149正高级0.7180.4470.0931.6050.1092.599工作年限(以 ≤5年为参照)>5~10年0.6070.2190.1422.7660.0062.055>10~15年0.6540.2530.1452.5880.0102.449>15~20年0.7780.2630.1692.9570.0032.564>20年0.2410.2900.0550.8310.4073.474平均月收入(以 ≤5 000元为参照)>5 000~10 000元-0.6500.228-0.1802.8450.0053.116>10 000~15 000元-0.6990.259-0.1822.7020.0073.560>15 000~20 000元-1.0470.334-0.1753.1370.0022.440>20 000元-0.4660.451-0.0481.0320.3031.664
注 VIF:方差膨胀因子。模型1与模型2的因变量为行为总分。模型1的R2=0.184,调整后R2=0.181,F=52.086,P<0.001;模型2的R2=0.435,调整后R2=0.408,F=16.182,P<0.001。
本研究基于知信行理论,对北京市紧密型儿科医联体内医务人员的认知、评价与参与现状进行实证分析,结果显示知识、信念和行为3个维度呈现信念较强、知识和行为相对较弱的特征,即医务人员对医联体政策的认同度高(信念维度得分率为88.85%),对具体政策和措施的了解程度及实际参与行为的程度仍有明显提升空间(知识、行为维度得分率分别为76.90%和68.29%)。医务人员对医联体政策已经形成较高的认同,但在知识和行动层面仍存在一定的不足,未来应持续增强相关知识的学习,巩固积极信念,以此带动行动的产生。
单因素分析显示,不同人口学特征群体间的知信行存在显著差异。首先,30岁及以下、护士、有职称、中等收入群体有更高的知识水平,原因可能是这些群体常处于信息传递网络的关键节点或对职业成长信息具有较高的关注度,由此产生的信息优势使其更易了解医联体相关政策。其次,女性医务人员的信念评分显著高于男性,可能由于女性具有更强的共情倾向,从而易与问卷中给出的积极评价产生共鸣[13]。最后,行为活跃群体主要是高工作年限、高学历、医师岗位、高职称的医务人员,这些群体处于更高的职业地位,且其专业能力较突出,从而拥有更多行动的资源与机会。此外,不同医务人员岗位间的差异还可能与其日常工作内容及与医联体核心任务的关联度密切相关。相比护士和医技人员更多承担执行与辅助角色,医师在工作中常作为主导性角色,因此对医联体的核心任务(如双向转诊、下沉支援等)拥有更高的接触可能性,使不同岗位参与医联体任务的机会产生差异。
多元线性回归分析进一步展示医联体工作参与的影响因素。由模型1与模型2的回归结果可见,知识评分对行为评分具有显著正向影响(P<0.001),且标准化回归系数的绝对值大于其余变量,说明医联体知识水平是影响医联体工作参与的最重要因素。人口学变量方面,首先,在工作岗位上,医师相比其余岗位具有较高的参与水平。其次,在工作年限上,工作年限>5~10、>10~15、>15~20年相比工作年限 ≤5及>20年的具有更高的参与水平,表明医联体工作参与的主要群体为具有一定工作经验且处于工作上升期(>5~20年)的医务人员。最后,在平均月收入上,收入>5 000~10 000、>10 000~15 000、>15 000~20 000元的群体相比收入 ≤5 000元的参与水平更低,说明收入较低的医务人员更倾向于参与医联体工作,表明未来建立医联体工作绩效激励制度可以有效地促进较高收入医务人员参与医联体工作。
本研究发现信念评分对行为评分的影响在回归分析中并不显著,反映“积极信念≠主动行为”的转化断层。这一现象的成因可能是信念向行为转化的过程中存在制度与资源障碍。虽然医务人员认同医联体的价值,但由于日常工作繁忙、排班紧张,缺乏足够的时间和弹性参与支援、进修等额外活动,导致主观意愿难以转变为现实行动[14]。
3.4.1 实施多样化的医联体政策宣传措施 医务人员对医联体的知识并未达到较高水平,回归分析则显示知识水平对医联体工作参与具有重要意义。因此,后续可开展多样化的医联体政策宣传活动,从而弥补医务人员知识的薄弱环节以提升其参与频率。首先,组织持续性的政策条文宣讲活动,尤其针对知识评分相对较低的无职称人员,以及部分高龄医务人员群体,开展医联体工作专项培训。其次,编制不同岗位的个性化医联体政策手册及操作指南,帮助各类医务人员理解医联体统一诊疗标准、绩效考核细则、双向转诊平台操作等细化运行机制,明确其自身在医联体工作中的职责。最后,建立医联体内部知识共享平台,通过制作短视频和简易图解等便于观看和阅读的材料,加强医务人员的参与兴趣,并可同时与公众媒体进行合作,宣传医联体相关政策及工作内容,提升医联体的社会认知度[15]。
3.4.2 优化医务人员参与医联体工作的激励与支持体系北京市紧密型儿科医联体如今的参与状况亟待提升,回归分析表明,收入较高的医务人员参与医联体工作频率较低,因此需要建立医联体工作激励制度提升较高收入医务人员的参与频率。结合以往文献,采取有效的激励机制改革是帮助提升医务人员参与积极性的有效方式[16-19]。具体可从以下3个角度设立医联体工作激励制度:①采用量化手段对医务人员参与支援、协作、培训等医联体工作进行更合理、公平的评估,使医务人员获得更加满意的薪酬待遇;②提升医联体内的下沉服务、双向转诊等经历与评选职称、职务晋升的相关度,让医联体工作与医务人员的职业发展紧密相连;③增加精神层面的激励手段,包括给予专业发展层面的充分信任、创造组织合作中的和谐氛围等,从而提高医务人员对医联体工作的主观参与意愿。
3.4.3 打通“知-信-行”转化的制度堵点 医务人员对医联体的积极信念向实际行动转化的过程尚未充分实现。为了打通“知-信-行”转化的制度堵点,可尝试以下3个方面措施:①建立分层分类的岗位参与机制,明确医师、护士、医技人员、管理人员在医联体中的差异化角色与任务清单,明确各岗位承担的具体工作内容;②在医院相关活动与会议中宣传医联体协作典型案例,定期邀请参与支援、转诊、培训等工作的医务人员讲述其经历与收获,塑造医联体内部资源共享与合作共赢的组织氛围,增强医联体文化整合,提升医务人员在医联体组织中的集体归属感[20];③建立医联体参与的奖励体系,对表现突出的个人与团队给予激励和表彰,并在职称评定中增高医联体贡献占比,增强医务人员对医联体工作的认同感与获得感。
基于知信行理论,本研究探讨北京市紧密型儿科医联体内医务人员对医联体的知识、信念、行为现状及其影响因素,主要有以下3点发现:①知信行水平呈现信念较强,知识和行为相对较弱的特征;②知信行水平在不同人口学特征(性别、年龄、学历等)群体间存在显著差异;③医务人员的医联体工作参与受到其医联体知识水平、工作年限和收入水平的显著影响。结合以上发现,本文提出以下3个方面建议:①实施多样化的医联体政策宣传措施;②优化医务人员参与医联体工作的激励与支持体系;③打通“知-信-行”转化的制度堵点。
利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。
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Investigation on current status and influencing factors analysis of primary medical staff’s cognition, evaluation, and participation in Beijing’s compact pediatric medical consortium based on knowledge-attitude-practice theory
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