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骨关节炎是最常见的退行性关节疾病，近年来随着全球老龄化的加剧，其发病率呈上升趋势，据估计到2050年，全球患病率预计增加75%，将影响超过10亿人[1]。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨关节炎各亚型中最常见的类型，其主要特征包括关节软骨缺失、骨赘形成、软骨下骨硬化、半月板改变及滑膜组织增生等[2]。KOA常可造成关节疼痛、晨僵、肿胀和畸形，是中老年人慢性疼痛和长期残疾的主要原因之一，严重损害患者身心健康和生活质量[3]。此外，由于运动量的减少，KOA患者继发性心脑血管疾病和代谢性疾病的概率可极大增高[4]。因此，如何有效预防KOA的发生及控制其进展，已成为临床医师面临的重要挑战。

郑雷刚教授，硕士生导师，自治区草原英才，全国第七批名老中医药专家学术经验继承人，从事骨伤科临床、科研、教学工作20年。KOA在中医学中属于“痹证”“痿证”范畴，其病机特点为“本痿标痹”[5]。其中，脏腑亏虚、气血失养为“痿”之本，气血津液阻滞不通为“痹”之标。枢机可以斡旋阴阳之气的运动，发挥枢纽作用，能使开阖有度、气血津液运行有节、五脏功能协调。因此，笔者立足于“少阳为枢，少阴为枢”理论，结合KOA“本痿标痹”的病机特点，探讨其发病机制，并提出以和法为核心的治疗思路，以期提高中医治疗KOA的临床效果。

1 “少阳为枢，少阴为枢”理论概述

“少阳为枢，少阴为枢”理论首载于《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论》言：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”《黄帝内经》据此确立三阳三阴的“开、阖、枢”分工，其中“枢”分别对应于少阳与少阴，由此可见，“枢”有阴阳之分，阳枢属少阳，主外达之机；阴枢属少阴，主内守之势。“开阖枢”理论以取类比象之法，将人体气机的升降出入类比为门户的开合运行，“开”主气之敷布；“阖”主气之潜藏、积蓄；“枢”主气之斡旋及沟通，调节开与阖间的转换，是维系气机有序运行的关键[6]。少阳、少阴分别作为阳枢与阴枢，贯通内外，关联脏腑，其枢机运作正常与否，直接关系气机的运行与脏腑功能的协调。

1.1 少阳为枢，主阳司通滞

少阳枢机为阳之枢，主司表里通滞。从六经论，少阳在乎表里间，外近太阳、内衔阳明，可协调太阳之气达表、助阳明之气内阖。若太阳不开则阳气失布，表气不利而无以御邪；若阳明不阖则阳不敛降，而出现阳热过亢、腑气不通。少阳枢机斡旋其间，使太阳之“开”与阳明之“阖”相辅相成，维系阳气升降与开阖有度[7]。从脏腑论，少阳之腑在乎胆与三焦。胆与肝互为表里而共主疏泄，清代医家高士宗《黄帝内经素问直解》[8]言：“胆为中正之官，决断所出，胆气升则脏腑之气皆升。”明确胆气升降对全身气机的主导作用[9]。三焦主一身之气与津液运行，张景岳认为三焦“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府”，说明三焦联系脏腑与形体，是内外交接的通道。由此可见，胆与三焦在功能上具有共性：两者皆主气、皆以通为用，并协调全身气机运行。故言少阳为沟通人体表里上下之枢纽。气为人体生理与病理变化之根本，气顺则津调血畅；气逆则津血受阻，生湿生瘀。总结上述观点，少阳枢机的功能可归纳为两点：①助阳气开阖有度。②助气机通畅，维系表里上下气血津液的运行。若少阳枢机功能失调，在表，则阳气开阖失度，风寒湿邪易于侵袭、滞留体表，导致恶寒、身痛等症；在里，则气血津液运行不畅，日久变生痰饮、瘀血，表现为局部刺痛、肿胀等，甚至伴见小便不利、大便溏泄等症。

1.2 少阴为枢，主里司虚实

少阴枢机为阴之枢，主司脏腑虚实，其运转有赖于肾气的充盈与温煦。从六经论，少阴发挥承上启下的枢纽作用。《黄帝内经素问吴注》[10]曰：“少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其合；肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”可见，太阴脾之运化有赖于少阴肾气的温助，厥阴肝亦需肾气之转枢以保障疏泄与藏血的功能[11]。从脏腑论，少阴之脏在于心与肾，两者分属水火，两者协调则水火既济，心清肾温。心肾阴阳为人体气化之根本，肾阳不虚，能温煦三焦经络；心阴不亏，则能精神内守。综上所述，少阴枢机具有以下3个方面生理功能：①温助脾运，推动水湿转输；②助肝藏血，疏泄气机；③调和心肾，维系水火既济。若肾气不足，少阴枢机失调，则可导致多种病理变化：①太阴与厥阴失和，致气血失养，表现为乏力、纳差、神疲等症；②水火失调，表现为四肢厥冷、烦躁、失眠等症。

1.3 二枢斡旋则阴阳运动圆融

少阳枢机与少阴枢机相系相通、相互作用，缺一不可。人体气机之升降出入、阴阳之开合转化，依赖阴阳枢机的协调运作。《黄帝内经》以“开、阖、枢”阐述气机运动，若一枢失灵，则气机紊乱，阴阳失调，阳失其温运，阴失其秘藏，气血津液运行失常，疾病由此而生[12]。此外，肾与三焦在功能上相辅相成。《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦与膀胱。”肾气为三焦之源，肾气充盈，则推动三焦气化、促津液运行；三焦通利，则能输布脾肺之精微，培育肾精[13]。在病理上，肾与三焦相互牵制，肾阳虚衰，则不能温通三焦；三焦气化失常，则气血津液运行阻滞，久而形成痰饮瘀血，又反复损伤肾精。肾与三焦共同维系阴阳枢机的圆运动，协调气血津液之升降出入，是连接脏腑与筋骨的枢纽所在。

2 从“少阳为枢，少阴为枢”探讨KOA的病因病机

2.1 KOA核心病机：“本痿标痹”

《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利机关。”宗筋束骨以利关节，其张弛收引之功，乃人体运动之关键所在。筋与骨间关系紧密，是支撑与驱动人体运动系统的核心。在中医学中，肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、关节软骨等统属“筋”的范畴，骨及软骨下骨归于“骨”的范畴。肌肉收缩所产生的力量，通过筋的牵引作用传导至骨，骨作为支点将各部位筋的张力有效整合，从而使关节运动稳定、有力。筋与骨在解剖结构和生理功能相互依存，在病理变化中密不可分。KOA的核心病机为“本痿标痹”：①标为“痹”。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂而为痹。”风寒湿邪外袭，闭阻经络，使局部气血津液运行不畅，而出现疼痛、肿胀、屈伸不利等“痹证”特征。②本为“痿”。KOA多见于中老年人，脏腑已亏，病情迁延，导致筋脉失养、肌肉萎缩、软组织功能减退，体现“痿证”特征。综上所述，KOA病机本虚标实，乃痿痹并存之证[5]。其发病基础在于年老体衰、脏腑亏虚、筋劳日久，诱因则为外感风寒湿邪、气血津液阻滞。

2.2 阳枢不和致“痹”

《黄帝内经》中提出“少阳主骨”之说。《灵枢·根结》曰：“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”施杞教授对此解释道：“骨繇不安于地。”指患者下肢运动功能下降，表现为行走、下蹲、上下楼梯等动作不稳，与KOA的症状高度相似[14]。进一步提示少阳枢机与KOA关系密切。究其病机，少阳主司通滞，统摄气血津液的运行与代谢。若少阳气机运行不畅，水湿瘀血内生，湿久成痰，痰瘀互结，流注于膝，便可形成肿胀、疼痛、僵硬等典型“痹证”表现。

阳枢不利，其因有二：①外因。外枢功能失常，太阳之卫气不足，则“血弱气尽，腠理开”，风寒湿邪侵袭，致“邪气因入”，留于筋骨而阻滞气机，影响少阳枢机之职[15]。②内因。内枢失调，少阴肾气虚衰，不能温通少阳。少阳之气以少阴温煦为本，若肾气不足，则少阳气机难以升降出入、温煦通利。外因阻滞、内因失根，共使阳枢失运，气血津液不畅，痰湿瘀血凝聚于膝，最终导致痹阻成证，表现为KOA的“标”证。

2.3 阴枢不和致“痿”

KOA多见中老年人，女子六七、男子六八以后，五脏渐衰，由“肝气衰，筋不能动”逐渐“肾藏衰，形体皆极”，表现为膝关节周围肌肉萎缩、僵硬。肾主骨、肝主筋、脾主肉，膝关节的稳定依赖骨骼坚固、筋力充足和肌肉丰满三者协同，故治疗应着重调理肝、脾、肾三脏功能[16]。其中，肾气充足是保证少阴枢机正常运转的关键，肾气不足则脏腑经络失温，导致少阴开阖失权，从而影响太阴脾气的运化及厥阴肝血的藏泄，三阴功能失常则气血失充、经络失畅，致筋骨失养，最终出现筋痿骨软的病理表现。此外，KOA作为一种低度炎症性疾病，许多患者长期依赖非甾体抗炎药[17]。长期服用此类药物易损伤太阴脾之功能，导致运化失常，进而生成痰湿，阻碍气机运行[18]。综上所述，肝、脾、肾三脏的协调运转，共同濡养膝关节周围筋骨；若三脏虚损、气血不足，则出现筋痿骨软，力线失衡，终致疾病发生，此即KOA的根本致病机制。

3 谨守病机，各司其属，以和法治疗KOA

和法是中医治疗体系中的核心方法，意指通过和解、缓和等手段，使人体阴阳失衡的状态恢复到“阴平阳秘”的生理平衡[19]。“和法”起源于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”强调治疗疾病的大法为调和阴阳。后世诸多医家巧用和法，在《黄帝内经》基础上将和法进一步延伸，逐渐产生广义与狭义之分[20]。狭义之和法，专指《伤寒论》中针对少阳病的和解法；广义的和法涵盖和解表里、调和寒热、同施补泻等多种治疗手段。明清时期程钟龄归类总结历代医家治法，同时强调和法的灵活运用，其《医学心悟》云：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。”《广瘟疫论》[21]指出：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”由此可见，针对兼具表里、寒热、虚实等病机复杂的疾病，单一疗法难以奏效，需综合施治，方能达到祛邪扶正的治疗目标[22]。KOA虚实夹杂、寒热错杂、表里同病，故治疗应全面剖析病机，重点从人体阴阳枢机出发：①和表里，以宣散与走泄之法祛除病理产物，促进气血津液流通，缓解“标痹”；②和虚实，即祛除实邪与补益补脏腑同施，温肾、健脾、柔肝，以复“本痿”。阴阳枢机恢复运转，邪自相随而去，正自相协而复。

3.1 表里双解以和少阳，缓痹痛

表里双解指同时运用发散表邪与走泄里邪的药物治疗疾病的方法。KOA患者常因年老体虚、瘀阻久存又外感风寒湿邪，或因表邪未解而化为里邪，导致表里同病。若仅用发表之法，里邪难祛；单用泄里之法，表邪难解，故需表里双解，内外分消。KOA的病因病机与少阳密切相关[23]。少阳与太阳合病时，则可出现《伤寒论》中所描述的“支节烦疼”症状，此时宜用柴胡桂枝汤表里双解，起到同时和少阳之枢、发太阳之表的功效。用药以柴胡通利少阳、推陈致新，兼宣散气机，合桂枝、生姜以达发表之效；半夏、生姜、黄芩清在里之水火；共奏表里双解、寒热同调之效复。临床中常在柴胡桂枝汤基础上进行加减以进一步增强其表里双解作用，如加羌活、独活等风药助散在表之邪；加茯苓、泽泻之属助利在里之湿，加桃仁、红花等以化在里之瘀。诸药同施，表解里通，病理产物得祛，少阳枢机得复，则痹痛可缓。

3.2 补泻同施以和少阴，复痿软

补泻同施指同时运用攻逐病邪的泻法与培补正气的补法。在KOA的病程进展中，外感邪气与内生病理产物是加重病情和引发疼痛的重要因素，因此需采用发散、行气、活血、利湿等药物清除实邪。然而，KOA的发病基础为衰老及脏腑虚损，此为疾病反复缠绵之根本，故在祛除实邪的同时，须注重补虚，补虚则以肝脾肾为要。扶正可助祛邪，正气恢复则邪气易除；祛邪亦有助于扶正，邪祛则正安。攻补并用，方能切中病机，使筋骨得以滋养。少阴枢机发挥正常功能之核心在于肾气温煦，故和少阴宜以温补肾气为主，辅以健脾益气、柔肝补血。益肾之药首推杜仲、续断等补肝肾、强筋骨之品，柔肝补血以当归、白芍为要，健脾益气则不离党参、茯苓、白术[24]。总结以上理论，脏腑功能恢复，少阴枢机得运，则筋痿骨软得以恢复，进而可促进膝关节周围筋骨力学平衡的重塑。

4 验案举隅

患者，女，55岁，2025年3月20日主因“左膝关节疼痛伴活动受限半年余，加重1周”初诊于内蒙古自治区中医医院骨伤科。患者自诉半年余前某次保洁工作结束后骑电动车回家，翌晨突发左膝关节疼痛，上下楼加重，蹲起受限，后患者就诊于地方社区医院，予针灸每日1次，治疗14 d，自觉症状有所缓解。1周前因保洁工作劳累而疼痛加剧，为求进一步诊治就诊。现症见：左膝关节刺痛，稍有肿胀，皮温正常，活动受限（约下蹲至90°疼痛剧烈），痛处拒按，夜间痛甚，晨起僵硬，活动后可缓解，双下肢发凉，周身乏力，口苦，晨起尤甚，纳差，寐可，二便调，舌暗，苔白腻，脉沉弱。辅助检查：风湿四项检查均为阴性；左膝关节X线显示：左膝关节内侧间隙变窄，髁间嵴变尖，关节边缘有骨赘形成。西医诊断：单侧KOA。中医诊断：膝痹病（寒湿痹阻、肝肾亏虚型）。处方：北柴胡15 g、黄芩片8 g、法半夏8 g、羌活10 g、独活30 g、桂枝10 g、炒白芍20 g、细辛3 g、党参片8 g、泽泻10 g、茯苓15 g、川芎10 g、当归10 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、续断20 g、生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后分服；布包药渣外敷膝部，每日1次。嘱患者食饮有节，起居有常，不妄作劳。

二诊（2025年3月28日）：患者自述膝关节症状较前缓解，左膝关节刺痛减轻、肿胀缓解，但关节周围仍存在压痛，仍活动不利，日常行走约2 000步以上仍可出现疼痛；乏力好转，仍口苦、纳食一般。效不更方，续加地龙10 g、水蛭3 g、白术15 g，7剂，服法同前，嘱患者做股四头肌等长收缩训练配合治疗。

三诊（2025年4月7日）：患者疼痛进一步缓解，肿胀消失，日常生活基本无不适，双下肢发凉明显好转，口苦消失，舌苔较前变薄。体格检查：膝关节下蹲可达120°。故在二诊方基础上减水蛭、地龙、细辛、羌活，7剂，服法同前。

电话随访（2025年5月3日）：患者膝关节症状无反复，病情稳定，诸症皆安。

按语：该案患者年逾七七，天癸已竭，五脏精气渐衰，五体渐失濡养，故见周身乏力、纳差、双下肢发凉诸症；加之患者常年劳作致筋骨劳损于外，形成内亏外损之局，筋骨痿软渐生，少阴阴枢不利之“本痿”可窥。少阳阳枢主司通滞，患者肾气不足，正气无力祛邪外达，风寒湿邪乘虚留滞筋骨，其在内枢机失运、在外邪气阻滞，内外相合致整体气机不利。郁而化火而口苦；气不行血而生瘀，寒湿瘀互结流注关节，则关节可见肿胀刺痛、活动不利、夜间痛甚，少阳阳枢不利之“标痹”已彰。治以疏利枢机、痿痹同调为法，以北柴胡、黄芩、法半夏为君药，辛开苦降，疏利少阳枢机。臣药以桑寄生、杜仲、续断，以补肝肾之精气、助阳化气；配伍炒白芍、当归、甘草、党参片益肝补脾，三阴并补，使内在脏腑平衡，从而恢复少阴枢机之功能，则“本痿”可复。佐药分途施治，以茯苓、泽泻利水渗湿，消痰化饮；以羌活、独活、细辛祛风散寒，除湿通络，其中尤重独活，取其性善下行，善祛下焦筋骨间风寒湿邪；再以桂枝、炒白芍、川芎调畅血行，且炒白芍倍桂枝，以借其通降下行之性，助通下焦血脉[25]；诸药相合，表里之邪并除，少阳枢机可复，“标痹”可缓。二诊时，患者诸症皆减，但疼痛缠绵难愈，提示仍有胶结于筋骨之痰瘀痼邪未能尽除，需以血肉有情之品攻破痼积，故续加地龙、水蛭以搜剔陈邪，辅以白术补脾护胃，攻邪而不伤中州。三诊时，患者进一步缓解，舌象转佳，恐虫类药久服伤正，故去水蛭、地龙，又减细辛、羌活辛散之品，以图缓治。纵观治疗过程，以恢复少阳枢机、少阴枢机之功能为总纲，一方面从脏腑亏虚入手，扶正治痿；另一方面从表里邪实入手，疏泄调气，祛邪除痹。共成扶正祛邪、痿痹同治、标本兼顾治疗格局，阴阳枢机得复，诸症自可向愈。

5 小结

在外的风寒湿邪与在内的痰瘀之邪为KOA形成的直接原因，而脏腑虚损导致肌力减退、肌肉萎缩为KOA发病之根源。和法作为诸法之总纲，能集中反映中医学平衡表里、气血、脏腑、阴阳的治疗原则。笔者基于KOA的病理特点，从阴阳枢机角度结合痿痹理论，以整体观念作为指导思想，纠人体虚实、通滞之偏，以复膝关节周围筋骨痿痹之偏，从而达到人体整体情况与局部膝关节功能的恢复。

作者贡献声明：秦培松负责研究设计、论文撰写与修改；吕建业、刘鹏飞、崔缘、哈斯、邢鹏、赵雨星负责古籍的收集与整理、论文修改；郑雷刚负责研究设计、论文监督与修改。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹内蒙古医科大学中医临床医学院； ²沧州中西医结合医院关节二科； ³辽宁省锦州市中医医院骨软伤科； ⁴内蒙古自治区中医医院骨伤科
【分类号】	R274
【基金】	内蒙古自治区自然科学基金项目（2025LHMS08023）国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药办人教函〔2021〕272号）内蒙古自治区医师协会临床医学研究和临床新技术推广项目（YSXH2024KYFO21）内蒙古自治区中医医院科研计划项目（2025Z-KY02）。

基于“少阳为枢，少阴为枢”理论探讨和法治疗膝骨关节炎

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