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糖尿病是一种由遗传、环境、自身免疫等多种因素共同驱动，以体内糖代谢紊乱导致持续性血糖水平升高为核心特征的慢性代谢性疾病。糖尿病患者大、小血管在高血糖持续作用下出现损伤，进一步引发动脉粥样硬化，可累及冠状动脉、脑动脉、肾动脉及下肢动脉等。下肢动脉硬化是指由于下肢动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄，甚至闭塞，下肢组织出现急慢性缺血症状[1]。下肢动脉硬化是糖尿病最常见的并发症之一，早期临床症状不明显，随着病情进展，肢体远端血供减少出现下肢发凉、麻木、疼痛或间歇性跛行等症，若不加干预，逐渐发展为下肢动脉硬化闭塞症，严重者出现糖尿病足，面临截肢风险[2]。目前西医对糖尿病并下肢动脉硬化治疗仍以调脂、降糖、抗血小板聚集、抗氧化、营养神经、外科球囊扩张与支架植入等，但治疗具有再狭窄或斑块脱落等局限性[3]。近年来，中医药治疗糖尿病并下肢动脉硬化效果良好，对改善下肢动脉血流、抗炎镇痛及修复受损的血管内皮细胞，延缓病程进展，改善患者预后具有重要意义[3-4]。

党毓起，宁夏回族自治区名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，二级中西医结合主任医师，从事中医临床、教学、科研工作30余年，在诊治内分泌代谢性疾病方面积累丰富经验。党毓起主任基于络病理论，探讨糖尿病并下肢动脉硬化的病机体系及治则治法，以期为临床论治提供思路。

1 络病理论与糖尿病并下肢动脉硬化的相关性

1.1 络脉为结构基础

络脉，肇始于《黄帝内经》，《灵枢·脉度》载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出络脉是由经脉主干支旁横出、逐级细分为细小分支的统称。广义来说，经络运行气血津液以渗灌脏腑四肢百骸，络脉为经脉功能的延伸，狭义上看，脉有经络之分，络有气血之辨，张景岳《类经》言：“血脉在中，气络在外。”明确提出络脉有气络、血络之分。元气、宗气、卫气等行于经脉则为经气，经络之络运行经气则称为气络，经气入络为络气，故气络承载元气、卫气、营气、宗气等功能，脉络之络运行血液称为血络，血络负责血液的运行输布，两者共同发挥“气络煦之”“血络濡之”的作用。络脉循支趋干，纵向上逐层细分，形态上与人体脉管走行相似，又历经脏腑，在横向上散于脏腑形成脏腑之络，如脾络、胃络、肾络等，功能上以脏腑功能为源[5]。党毓起主任指出，络脉纵横交织，从点、线、面多个维度联络全身各个系统，具有贯通经络表里、连接脏腑肢节、通行气血津液、平衡内外功能，故为该病的结构基础。

1.2 络病为病理基础

《黄帝内经》最早阐述络病理论，如《灵枢·终始》言：“久病者，邪气入深。”阐释久病邪深，内客于络的病理过程[6]。医圣张仲景《金匮要略》曰：“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜。邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”首辨络、经、腑、脏之异，又明确邪气由经络传脏腑、由浅入深的疾病传变规律。清代医家叶天士首次提出“络病”这一概念，络病是在多种致病因素影响下，致络脉系统结构损伤与功能紊乱，以络虚不荣、络气郁滞、络脉绌急、络脉瘀阻等核心病机变化，气血津液输布失常，脏腑形骸失于濡养而产生的一系列病症[7-8]。党毓起主任指出，由于络脉层层分级、络体细窄、网络互联，故络中气血缓流、交相弥散、循环难周，若因正气亏虚，外邪内伤等病邪侵袭，致气络失司，络中气机郁滞，则脏腑温煦充养、生理功能调控、信息传导之职失常，气虚运血无力，伤及血络，气血津血输布障碍，形成痰瘀等病理产物，由此进入络脉病理损伤机制循环中，故“久病入络”[9]。络病以通为用，党毓起主任认为络病诊治应首辨虚实，虚则补络不足，实则涤其瘀滞，终使血络通达、气络得复，人体气血调畅、功能如常。

2 基于络病理论论治糖尿病并下肢动脉硬化病机

2.1 虚则络气不荣

2.1.1 气阴两伤，络脉虚损糖尿病归属中医学“消渴”范畴，其基本病机为阴虚为本，燥热为标，燥热之火不清日久必伤阴耗气，导致气阴两伤[10]。《素问·阴阳应象大论》言：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火。”论述内火不仅伤阴，还可耗气，糖尿病患者的病机由内热阴伤逐渐演变为气阴两虚。气阴生化不足，下肢络脉“气血推动濡养”之功能减退，渐致亏虚，终致“大经空虚，发为肌痹”（《素问·痿论篇》）。正虚络空，邪气伏络，络脉表现功能虚损的病理变化，气虚则络气易虚易滞，通行气血津液动力乏源，阴血受伤则血燥，津血无以渗灌，下肢络脉失于濡润而出现绌急挛缩、肌肤干燥等“络虚不荣”之态。党毓起主任联系现代医学研究发现，糖尿病患者高血糖内环境使晚期糖基化终末产物在体内形成，晚期糖基化终末产物促进肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症因子释放，加剧炎症反应，导致血管内皮损伤，晚期糖基化终末产物形成过程中呈现的病理特征，与燥热耗伤气阴、络脉虚损的病机变化相应[11]。

2.1.2 气虚阳微，阴阳并损气为阳之渐，阳为气之极，气虚日久，必然导致阳气的生化不足，因此党毓起主任认为络脉，气虚阳微为该病虚证的重要病机，阴阳俱损为疾病转归。《素问·举痛论》言：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡……故卒然而痛，得炅则痛立止。”络中阳气渐微，阳虚则寒，皮肤失于温煦，有局部皮温降低、僵硬、冷痛表现。络中气血已亏，阴阳俱衰，外不能充盈卫气，内不能滋生营气，故患者肌肤失养为不仁，表现感觉减退、浅表皮肤青紫或肢端苍白症状，如《素问·痹论》曰：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”络中阳气不化，阴津成形，聚于络之内外，下肢常表现肿胀。党毓起主任指出，气血阴阳充足是络脉发挥其正常功能的物质基础，肾为全身阴阳之根，内涵元阴元阳，脾为后天之本，气血生化之源，“阳生阴长，阳杀阴藏”，阴阳互根互用，脾肾先后互资，两者本为一体，阴血为基，久耗及阳，络虚内损，终成下肢动脉硬化之变。

2.2 实则络气郁滞

2.2.1 燥热怫郁，化火灼络络中气阴亏虚，若气阴持续损耗，则络中津液因阴虚而亏少，气机因气虚而滞涩，这种气机郁滞与津液不足的状态，即为“怫郁”雏形，刘完素《三消论》秉《黄帝内经》“燥胜则干”之旨，阐释“燥热怫郁”是病机深化的关键[12]。气阴两虚所生燥热与怫郁之气相互缠绵，郁结不散，久而化火。此火生于虚损，成于郁滞，为虚郁之火，络脉细小迂曲，下肢络脉更是气血失畅之处，为火邪易袭之地。党毓起主任将郁火的病理演变总结为火邪直接灼伤血络，耗伤阴血。郁火窜入络脉，燔灼络体，使络脉干涩不柔，患者足部或小腿表现为阵发性的灼热、干热、刺痛，入夜尤甚，甚至不能覆被，喜将双足置于被外以求片刻清凉。郁火蒸腾，壅遏气机，郁火由气滞而来，形成之后进一步加剧络气壅塞状态，火热煎灼络中本已稀薄的营阴血液，迫其外渗络脉，形成“灼津炼血”之变，患者下肢皮色暗红或发绀，或见肿胀，且由于阴血耗伤，爪甲皮肤不能濡养，皮肤干燥、脱屑起皮，爪甲增厚，质脆易断；若进一步发展，气血不能通达，常有麻木、静息痛、间歇性跛行等感觉与功能障碍表现。

2.2.2 内外相合，复生湿热湿热是糖尿病并下肢动脉硬化的病理因素，湿热证已成为该病临床常见的证候类型之一[13]。《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。”过食肥甘厚味致脾胃之气受损，气虚难运水谷，水谷之气下流形成湿浊，阳气亏虚使湿浊弥漫体内不得蒸化，逐渐壅盛，阴虚生热，体内湿与热交感成邪，若逢长夏，或居处潮湿、涉水淋雨，外界湿热与其同气相求，内外相合，下注络脉。湿热为患，黏腻重浊，阻滞络气津血畅达，则大便黏腻、脘腹痞满、头面昏蒙如裹，下肢沉重酸胀，络脉出现“緛短驰长，为拘为痿”或“为肿”症状（《素问·生气通天论》）。研究显示，湿热之邪与现代医学的炎症反应相对应，湿热体质的糖尿病并下肢动脉硬化患者体内的促炎性细胞因子、甘油三酯、胆固醇普遍偏高，诱导机体处于慢性炎症状态，持续损伤血管内皮，加速泡沫细胞形成及动脉粥样硬化斑块发展，是该病形成及发展的重要因素[14-15]。

2.2.3 痰瘀互结，络脉亢进痰瘀互结，络脉亢进是继发于络脉虚损的病理环节。气虚则血行迟涩成瘀，津液凝滞成痰，络脉气虚统摄血液无权，血液溢出络道成瘀，络气郁滞，经络气化失常，气滞则津停血涩，气虚气滞可影响痰瘀形成；阴虚津血受伤，邪热内生，燥热、郁火积于络脉，两者均为阳热之邪，最易耗伤阴津，损及血络，形成痰瘀之变；阳虚水津不化，聚为湿痰，寒凝血络，加重瘀阻，湿热久羁也可阻塞气血，酿痰成瘀。在多种病机转归下，络道痰瘀胶着，结聚成形，遂成窠囊，络病由功能性失常发展成器质性损害[16]。原有络脉功能既衰，络脉增生以维其用，然痰瘀混处络中，致气血阴阳失衡，反令络道增生无度，亢而为变，衍生多种形质变化[17]。党毓起主任认为痰瘀是基于虚损形成的病理产物，又作为致病因素进一步加剧下肢动脉硬化，该阶段既有络道之虚损，又因络脉损伤使痰浊、瘀血胶结难解，壅塞络道，形成虚-痰-瘀-损的恶性循环。

3 基于络病理论论治糖尿病并下肢动脉硬化

糖尿病并下肢动脉硬化病程一般较长，初病气结在经，络气虚滞，久则血伤入络，痰瘀阻塞。治疗应以叶天士“络以通为用”为治则，注重通补结合，以补为体，以通为用，外散实邪以解络标，内调气血以固络本，通络搜剔以断痰瘀，方合《素问·至真要大论篇》“疏其血气，令其调达，而致和平”之旨[18]。

3.1 大凡络虚，通补为宜

3.1.1 滋阴荣络，正清本源气阴亏虚多责中下二焦，肺胃阴伤则津涸络燥，肾精不足脉髓乏源，络中阴液无以充实，致“不荣则痛”，故滋阴荣络为溯本求源之法。玉液汤为益气养阴的经典名方，党毓起主任应用此方临证化裁为通络玉液汤，益元气以充络道，养肾阴以柔涩络，方中以黄芪、太子参补益气阴，升提元气，葛根生津止渴，助黄芪提升元气，黄芪合葛根在升提元气的同时载津液通达四肢，天花粉、知母、山药、麦冬滋阴润燥，兼清虚热，取寓清于补之意，牛膝引气阴下行于络，陈皮理气以防壅滞，诸药合用益气阴以荣枯道，清虚火而防灼络。

3.1.2 散寒通络，阴阳共济阴虚及阳者，当以扶阳为主，阴阳并补为重，《素问·脏气法时论篇》言：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”辛味药芳香走窜，在络能通，在表能散，且引诸药入络，党毓起主任临床善用辛味药物，宣通经络，通行阳气，兼以滋阴。阳虚早期，寒邪结聚络中表浅之处，取桂枝、细辛之辛味能行，走上走表，以宣通经络，去除络中寒邪；“阴阳之要，阳密乃固”，党毓起主任补益虚损时常合用补气养血、滋阴助阳的甘味药，辛、甘两味同属于阳，辛性善动，助甘益气行血，甘性缓和，防辛发散太过，故常用黄芪、白术、升麻、葛根之类以辛甘化阳，化生阳气。辛味药性多燥烈，耗气伤津，党毓起主任认为“辛以润之”是通过其辛味散通以布散津液，而非滋补，辛为阳善走窜，津液为阴喜宁静，唯有气的推动才能使津液畅达络道，临证时，在投以麦冬、石斛、北沙参等养阴基础上，常用巴戟天、淫羊藿、干姜等理气运津，以达“阳中求阴”。多法相配可使阴阳调和，气血畅通，终达护络复脉、阴阳共济之效。

3.2 以通为用，祛邪通滞

3.2.1 开郁降火，凉润通络糖尿病并下肢动脉硬化见舌红少津、下肢红赤灼痛、皮温高者，乃燥热怫郁，化火灼络之候，遵“燥者濡之”“火郁发之”治则，初以柴胡、薄荷透达郁热，栀子、豆豉宣发郁火，若火热内盛，可选黄连、黄芩苦寒直折降火，中病即止，火灼络阴，络体失柔，宜用生地黄、玄参、麦冬、玉竹等取法增液以甘凉润络。生津润燥是治疗糖尿病及并发症的重要原则，《温热论》中提出“滋润药中加甘草，令甘守津还之意”，甘药具有补虚、滋润、和中等作用，能顾护中焦脾胃之气，防止津液过度损耗[19]。党毓起主任认为，对津液亏耗之人，先养护残余阴津，再论化浊，与张仲景“保胃气、存津液”之思想相契合，燥火伤络，以开郁降火去标实，凉润通络护本虚，则络脉气血渗灌功能可复。

3.2.2 清利湿热，分别轻重湿热是糖尿病并下肢动脉硬化发作期的重要致病因素，党毓起主任认为湿热客犯、络气郁滞是该阶段的核心证机，因此确立清利湿热、行气畅络的治疗原则[15]。清利湿热，需辨析轻重三阶，分而治之，早期多湿重于热，热势不重，可宣化淡渗，健脾利湿，以三仁汤合四妙散化裁为主；中期湿热并重，渐生邪毒，宜四妙勇安汤合茵陈蒿汤加减；晚期热毒夹湿，皮肤出现破溃，红热肿痛，选黄连解毒汤合五味消毒饮加减以清热解毒，降浊通络。党毓起主任临证注重行气畅络之法，处方用药选用清热利湿之品时，不过用苦寒药，根据病情酌加佛手、路路通、丝瓜络等通络之品，既助湿热外达，又防寒凉瘀络，体现该阶段祛邪通滞、当护络脉的辨证论治特点。

3.2.3 活血化痰，以平为期针对糖尿病并下肢动脉硬化疾病后期，见到下肢疼痛、肌肤甲错、青筋显露或窠囊癥积形成等痰瘀互结、络脉壅塞症，党毓起主任确立活血化痰、形络同治为该阶段治法，临证自拟通络化癥汤，由桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、白芍、牡丹皮、芥子、枳壳、陈皮、半夏、白术、黄芪、丹参、鸡血藤、忍冬藤、烫水蛭、地龙组成，方由桂枝茯苓丸合二陈汤加减虫类药及藤类药而成。桂枝茯苓丸为张仲景治癥积的基础方，气为血之帅，故活血化瘀的同时兼顾气分以解络郁，选用陈皮、枳壳以理气化瘀，脾为生痰之源，配以白术、黄芪、陈皮、半夏疏肝健脾，行气化痰，佐芥子辛温透达，以去皮里膜外之痰。络脉结构细窄，一般活血化瘀药如桃仁、丹参等无法将药力送至病所，藤类药物从外观上看纵横交错，盘根错节，与人体络脉相似，可引活血化瘀药深入络隧，直达病所，鸡血藤活血补血、通络生新，瘀久化热，配忍冬藤、牡丹皮、丹参化瘀通络兼清瘀热[20]。窠囊已成，络脉瘀闭较甚，此时草木药力恐难胜任，需用地龙、水蛭等虫类药窜达络脉，搜络剔邪，直捣积滞，通过“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降”使络脉“血无凝着，气可宣通”（《临证指南医案·积聚》）。

4 验案举隅

患者，男，52岁，2024年12月10日主因“口干、多饮时作10年，加重伴双下肢麻木发凉2年”初诊于宁夏医科大学附属银川市中医医院。患者10年前因饮食不节出现口干、多饮，多尿，于宁夏医科大学总医院诊断为“2型糖尿病”，予皮下注射甘精胰岛素15 U、口服阿卡波糖片50 mg，3次/d以降糖治疗，自诉血糖控制可。2年前逐渐出现双下肢麻木、发凉，疼痛间作，就诊宁夏医科大学总医院，完善肌电图等检查后诊断为“2型糖尿病性周围神经病”，予依帕司他抗氧化及甲钴胺营养神经治疗后，效欠佳，遂就诊医院。刻下症：双下肢麻木、发凉，间歇性跛行，伴有静息痛，昼轻夜重，口咽干燥，汗多神疲困倦，心慌气短，下肢酸沉乏力，健忘耳鸣，纳可，失眠梦多，小便正常，大便干，2～3日1行。舌暗有瘀点，苔白腻，脉沉细滑。双下肢动脉彩色多普勒超声显示：双侧股总动脉斑块，双下肢深动脉管腔散在强回声斑块，符合粥样硬化改变。颈部血管彩色多普勒超声显示：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块（多发），右侧锁骨下动脉斑块。既往史：高血压病3年，口服坎地沙坦酯8 mg，1次/d。中医诊断：消渴病，脉痹（气阴两虚、痰瘀互结证）。西医诊断：①2型糖尿病合并多发动脉硬化（主动脉、冠状动脉、颈动脉、股动脉）合并周围神经病变；②高血压病3级，很高危。治以补气养阴、活血化痰、温阳通络。方选参芪麦味地黄合通络化癥汤加减：党参15 g、黄芪30 g、麦冬10 g、醋五味子6 g、生地黄20 g、丹参20 g、皂角刺10 g、桃仁20 g、浙贝母20 g、桂枝6 g、干姜6 g、白术10 g、炒苍术15 g、清半夏9 g、陈皮10 g、烫水蛭3 g、忍冬藤30 g、鸡血藤30 g，14剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服，配合匀气散外用熏洗双下肢，每日1次[21]。

二诊（2025年1月2日）：患者服药后双下肢麻凉感减轻。口干、咽干改善，汗出缓解，心慌气短及乏力减轻，大便质软通畅，每日1行，舌淡暗有瘀点，苔白微腻，脉沉细滑，余症同前。守法继服，加烫水蛭至6 g，绞股蓝20 g，共28剂，煎服法同前。

三诊（2025年2月3日）：患者间歇性跛行改善，双下肢麻凉感明显减轻，偶有静息痛，精神状态较前改善明显，无明显心慌气短，乏力改善。舌质淡，瘀点少，苔薄微腻，脉沉微滑。前方去白术、苍术、干姜，加地龙15 g、巴戟天10 g、牛膝10g，共28剂，煎服法同前。

四诊（2025年3月15日）：患者诉双下肢自觉发暖，偶发跛行，疼痛感基本消失，间断耳鸣，病情平稳。舌质淡，散在点瘀点，苔薄白，脉沉略细。守方续治，28剂，煎服法同前。

2个月后随访病情稳定，上症未复发，嘱定期监测血糖、糖化血红蛋白及双侧颈部血管彩色多普勒超声、双下肢动脉彩色多普勒超声，不适随诊。

按语：患者年逾半百，消渴日久致脏腑气阴亏耗，气虚血运无力致血瘀、虚火内灼络道，络脉不通不荣，双下肢麻凉、疼痛，辨病属消渴病·脉痹范畴。心肾气阴不足，髓海空虚，神机失用，故健忘、耳鸣，失眠多梦，下肢无力，汗为心之液，心液亏耗则神疲困倦，心慌气短，口燥咽干、大便干亦气阴不足之象，静息痛昼轻夜重，系瘀血为患，结合舌脉辨为气阴不足、痰瘀互结络脉之证。患者病机虚实交杂，宜通补结合，以党参、黄芪、生地黄为君药，益气养阴以固消渴之本；臣药以丹参、桃仁、烫水蛭活血逐瘀通络，浙贝母、皂角刺化痰散结以消络中之癥积，麦冬、醋五味子滋阴敛汗宁心以辅君药；佐药以白术、炒苍术、清半夏、陈皮燥湿健脾，杜生痰之源，桂枝、干姜辛温通阳，助阳化气而行络脉[22]；忍冬藤、鸡血藤为使药，取其婉转蜷曲以象入络，引药直达病所。二诊时，患者痰浊减轻，水蛭增至6 g增破血逐瘀通络之效，加绞股蓝20 g以补气化痰，与忍冬藤相合，共防络中瘀血化热生毒。三诊时，患者湿浊已祛八九，去白术、苍术、干姜防辛温燥热，加巴戟天10 g与牛膝下行、乘地龙之体以通阳暖络。四诊时，患者药证相合，双下肢自觉发暖，络中气血流注有续，持循前方继续巩固治疗。

5 小结

该病为消渴病日久，脉络痹阻所致变证，患者下肢出现麻木发凉、胀痛、间歇跛行，甚则闭塞坏死截肢。党毓起主任经多年临证发现以络辨证论治此病取得显著效果。基于络病学说从中西医结合角度认识糖尿病并下肢动脉硬化的病因、病机及治疗，病机分虚实两端，虚责气血阴阳致络脉虚损，实为郁火、湿热、痰瘀等壅塞络脉，治宜通补相合，根据虚实病机轻重临证圆机活法，切忌用药呆滞。运用络病理论可较全面指导该病临床实践，动态探究其病理演变规律，为防治该病提供系统性思路。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹宁夏医科大学附属银川市中医医院内分泌科； ²宁夏医科大学中医学院
【分类号】	R255.4
【基金】	第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药人教函〔2022〕76号）国家中医优势专科建设项目（国中医药医政函〔2024〕90号）宁夏回族自治区科技惠民专项项目（2023CMG03035）。

基于络病理论论治糖尿病并下肢动脉硬化经验

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