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脑动脉粥样硬化（cerebral atherosclerosis，CAS）是导致缺血性脑卒中等严重脑血管事件的主要病理基础，其发病机制复杂，主要涉及内皮损伤、免疫炎症、脂质浸润等多种学说[1]。其中免疫炎症学说在其发生和发展、斑块破裂的各个阶段均起到重要作用，免疫稳态失衡已成为理解其病理进程的关键切入点[2]。在这一背景下，如何有效调控过度的免疫炎症反应、恢复机体内在平衡，成为现代医学与中医学共同关注的焦点。

中医学理论体系中的“以平为期”思想，源自《黄帝内经》，强调通过调和阴阳、气血、脏腑功能的动态平衡达到治疗目的，其追求“阴平阳秘”的健康状态与现代医学维持“免疫稳态”的核心目标高度契合。“以平为期”不仅是一种治疗准则，而且是一种整体、动态的调节，尤其适用于像CAS这类本虚标实、病程迁延的慢性疾病。本文立足于“以平为期”这一根本法则，旨在系统探讨免疫稳态失衡在CAS病理演变中的具体作用，并阐释“肝肾亏虚、痰瘀阻络”这一核心病机与免疫炎症网络的内在联系。通过沟通中医整体平衡观与现代免疫学微观机制，以期为中医药在CAS防治中发挥多靶点、整体调节优势提供新的理论依据与融合。

1 “以平为期”理论溯源与内涵

《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”其中“平”即阴平阳秘，其本质在于阴阳自和，“期”为限度。“以平为期”理论旨在从疾病的病机本质出发，协调脏腑关系，恢复阴阳平衡，以达中和、协调之稳态，其不仅是调整人体阴阳平衡的过程，也是疾病状态下维持正邪相互制约、虚实平衡的过程，以达“平人”状态。《素问·平人气象论》言：“平人者，不病也。”《广韵》曰：“平，和也。”即平衡、调和之意，故正常人健康的关键在于维护机体的动态平衡，对疾病的治疗避免太过或不及，其中能治愈的疾病，需除邪务尽，而对不能完全治愈的疾病，需保持正邪虚实对立制约平衡，即除邪勿尽，以防他变[3]。“以平为期”作为中医治疗疾病的根本法则，强调正邪虚实为辩证关键，注重调和整体脏腑气血阴阳，使机体恢复内在和谐平衡的状态[4]。脑病常虚实夹杂，在治疗上做到“祛邪而不伤正，扶正不留邪”，使机体达“平和”状态。如中风在病程中分为急性发作期、恢复期及后遗症期，急性期以邪实壅盛为主，祛邪平逆为首要，恢复期与后遗症期邪气渐退，正气亏虚或兼有余邪，需扶正为主，兼以祛邪，或攻补兼施。

2 免疫微环境失衡是CAS的核心驱动力

CAS的发生和进展与多个生理病理过程相关，机制复杂且多变，而免疫介导的炎症反应贯穿CAS发生、发展的全过程[5]。研究显示，免疫失衡反应既可诱导炎症，促进动脉粥样硬化，又可抑制炎症和动脉粥样硬化发展[6]。其中免疫细胞和免疫分子的功能平衡是维持CAS相关炎症微环境稳定的核心，特别是某些关键免疫细胞与分子在CAS的发生和发展中发挥重要作用。

2.1 免疫细胞失衡

炎症巨噬细胞的招募和极化是CAS的核心环节[7]。在受到不同内环境刺激时，巨噬细胞可极化为促炎的M1型巨噬细胞和抗炎的M2型巨噬细胞[8]。在CAS早期阶段，单核巨噬细胞通过吞噬氧化的低密度脂蛋白形成泡沫细胞，这些泡沫细胞大多来源于M1型巨噬细胞[9]。M1型巨噬细胞可通过持续释放高水平的炎症介质和活性氧，进一步促进炎症反应，加剧富含脂质的坏死核心形成及破坏斑块的稳定性。少数泡沫细胞可来源于M2型巨噬细胞，这类巨噬细胞具有抗炎和组织修复功能，能分泌白细胞介素（interleukin，IL）-10等抗炎性细胞因子，通过抑制炎症反应、促进组织修复、稳定斑块延缓CAS进展[10]。

特定亚型的效应T细胞在巨噬细胞极化及炎性趋化中起重要作用[11]。Th1通过分泌γ干扰素等促炎性细胞因子激活巨噬细胞，促进巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子-α、IL-1，诱导M1型巨噬细胞极化，加速炎症反应及斑块破裂[12]。Th2细胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10和IL-13等细胞因子，促进B淋巴细胞的增殖、分化和抗体的生成。调节性T细胞可抑制Th1、Th17等促炎T淋巴细胞的功能，减少炎症部位T淋巴细胞和巨噬细胞的聚集与炎症因子的分泌，使巨噬细胞吞噬凋亡细胞，同时促进巨噬细胞向M2型极化，进而抑制炎症反应，稳定斑块[13]。

B淋巴细胞根据表面标志物可分为B1和B2细胞。B细胞既能对CAS起保护作用，又能促进其发展。其中B1细胞在刺激因素下可分化为B1a和B1b细胞，B1a细胞可合成并释放大量抗氧化的低密度脂蛋白的免疫球蛋白M和抗炎性细胞因子IL-10，通过抑制氧化的低密度脂蛋白摄取及T淋巴细胞活化发挥保护作用[14]。B2细胞则可分泌肿瘤坏死因子-α促进巨噬细胞募集，且高度表达炎症细胞因子，通过扩大坏死核心、增加凋亡细胞促进CAS发展。

2.2 免疫分子失衡

免疫分子在CAS的各个阶段发挥不同作用，炎症因子是免疫细胞间信号传导的核心介质，其促炎性细胞因子与抗炎性细胞因子的动态平衡是免疫调控的关键环节[15]。单核细胞趋化蛋白-1可趋化单核细胞进入内皮下层，促进巨噬细胞聚集[16]。IL-1β可激活NF-κB信号通路，进一步促进促炎性细胞因子表达，形成炎症放大效应[17]。这些促炎性细胞因子不仅直接损伤血管内皮细胞，还可促进平滑肌细胞增殖与迁移，导致血管壁增厚、管腔狭窄，推动CAS从脂质条纹向成熟斑块发展。与之相对，IL-10作为重要的抗炎性细胞因子，可抑制巨噬细胞的活化，减少促炎性细胞因子的释放。转化生长因子-β可抑制T淋巴细胞增殖与分化，促进血管平滑肌细胞合成胶原，增强斑块稳定性[18]。在CAS患者中，IL-10、转化生长因子-β等抗炎性细胞因子表达水平显著降低，无法有效拮抗促炎性细胞因子的作用，导致炎症反应失控，免疫稳态进一步失衡。

3 “以平为期”与免疫微环境的内在联系

“以平为期”作为中医治疗疾病的核心治则，强调通过正邪虚实的动态调节，实现脏腑功能及阴阳气血的平衡协调，其调控机制与机体整体免疫功能的维持具有内在关联性。免疫稳态失衡以异常免疫炎症反应为核心，具体表现为体内炎症因子异常释放和病理产物蓄积，伴随炎症介质的募集、黏附，血栓形成及脂质在血管壁的异常沉积等病理过程。人体免疫系统构成复杂的网络调控体系，其中免疫细胞及免疫分子等相互作用共同维系炎症微环境的稳态。这一调控过程的核心在于维持炎症反应的动态平衡，即并非彻底清除炎症，而是使机体在炎症应答中保持适度的激活与抑制状态，从而实现炎症微环境的稳定。

从阴阳平衡视角看，免疫稳态中的免疫激活与免疫抑制可类比为中医的“阳”与“阴”。如在CAS初期，相关促炎性细胞因子通过激活NF-κB信号通路，上调血管内皮细胞中黏附因子的表达，诱导巨噬细胞转变为泡沫细胞，加剧CAS斑块形成，相反，抗炎性细胞因子可抑制炎症反应，减缓炎症发展，从而保护CAS[19]。从气血调和视角看，免疫细胞的迁移、炎症因子的释放依赖于血液循环与细胞因子信号传导，若气血运行失于通调，气滞血瘀，血液循环受到阻碍，则免疫细胞无法有效到达病变部位，若细胞因子信号紊乱，则可导致炎症反应失控，均与CAS的病理进展密切相关。从脏腑协调视角看，中医肝、肾等脏腑功能与免疫稳态的调节存在密切关联。肝主疏泄是调控人体正常免疫功能活动的核心，可通过调节糖皮质激素水平抑制过度免疫反应[20]。肾主藏精，肾精亏虚则免疫细胞生成不足，免疫功能下降，故脏腑功能失调则免疫稳态失衡，成为CAS的重要诱因。

炎症微环境是由促炎与抗炎因素构成、高度动态且相互制衡的系统，免疫应答中的激活与抑制、抗炎与促炎等状态表明宿主免疫处于动态平衡，而维持此平衡对机体的健康至关重要。这与中医“以平为期”强调的“动态调和、正邪平衡”的理念高度契合，为探讨中医药调节免疫分子平衡改善炎症微环境防治CAS提供细胞分子层面的理论依据。

4 立足“以平为期”理论剖析CAS免疫平衡的病因病机

CAS的产生以脏腑功能失衡，肝肾亏虚为本，气血失调，痰瘀病理物质为标。当肝肾功能正常，机体新陈代谢正常运行，免疫平衡才能维持稳态。若出现肝肾不足，则无法正向调控免疫平衡，且气血推动无力，生成痰瘀。CAS“虚、痰、瘀”的核心病机与其免疫反应过程存在内在相通性，脏腑正气虚损，无以推动血行，导致脉道不利，继而滋生痰、瘀等病理产物，阻滞脉管，引发高凝状态、内皮功能障碍等初始改变，进一步诱发脂质斑块形成、炎症因子激活及免疫细胞聚集，形成“虚-痰瘀-病进”的恶性循环[21]。

4.1 正虚邪凑，脏腑失和，炎症微环境失衡

从微观角度而言，CAS的发生和发展与炎症微环境密切相关。该微环境中的免疫细胞及其分泌的细胞因子处于动态平衡状态，如M1型（促炎）与M2型（抗炎）巨噬细胞、不同亚型T淋巴细胞及促炎性细胞因子与抗炎性细胞因子的协调关系，对斑块的形成、稳定和破裂具有关键调控作用。中医“正气存内，邪不可干”的理论，与免疫稳态维持机制高度契合。正气可理解为机体维持内环境稳定的能力，包括免疫调节、抗炎与修复功能；邪气则类比为过度的炎症反应、氧化应激等病理因素。在CAS发生的早期阶段，正虚是疾病发生的初始环节。中医理论认为“邪之所凑、其气必虚”，与现代医学所揭示“免疫失调先于斑块形成”的观点相呼应。具有促炎作用的细胞因子可归为邪气范畴，即随着年龄增长，或由于情志、饮食、劳倦等因素，肝肾脏腑气血渐趋亏损，机体的防御能力减退，邪气易乘虚侵袭易致疾病发生。肾为先天之本，其主司的生长发育功能与先天免疫细胞的分化成熟具有生物学同源性，同时肾主骨生髓，而骨髓作为免疫系统的中枢免疫器官，堪称免疫之本，因此肾的功能状态将影响免疫细胞的生成及免疫调节功能[22]。肝主藏血，关乎血液循行，血液作为免疫细胞与免疫活性物质的载体，其正常运行依赖肝的藏血与疏泄功能[23]。因此，肝肾亏虚在微观层面可体现为免疫屏障功能减弱、免疫监视与调节失常，这种状态下更易促发炎症因子释放[24]。具有抗炎作用的细胞因子则体现正气的功能，即当正气占据主导时，体内阳气充沛，脏腑功能协调，推动气血运行，新陈代谢维持平衡，此时细胞因子处于协调而稳定的状态。病理状态下，一方面，“正气不足”使抗炎性细胞因子分泌减少、免疫耐受机制削弱；另一方面，“邪气乘虚而入”，促炎性细胞因子过度释放，单核巨噬细胞向M1型极化增多，T淋巴细胞亚群失衡，炎症信号通路持续激活，从而形成慢性、低度的血管炎症微环境。这种炎症环境促进脂质沉积、内皮功能障碍及斑块进展，亦增加斑块不稳定性。

4.2 癥积伤正，邪盛窠囊，免疫炎症失衡

随着CAS的进展，局部炎症反应由早期失衡进入持续增强状态，形成“邪气偏盛”“癥积伤正”的动态过程。过盛之“邪”不仅损耗正气，而且促使痰、瘀等病理产物积聚成形，结为窠囊，即现代医学所描述的动脉粥样硬化斑块。从免疫炎症角度看，当促炎性细胞因子在炎症微环境中起主导作用时，可进一步抑制抗炎性细胞因子的表达与功能，形成正反馈式炎症循环。这一“邪盛”状态不仅直接损伤血管内皮，也加重肝肾亏虚的内在基础，导致机体自我调节与修复能力持续下降。在此背景下，炎症信号驱动单核巨噬细胞向M1型极化，促进脂质摄取与泡沫细胞形成。同时，活化血小板、异常表达的黏附分子与趋化因子共同促进炎症细胞在血管壁的黏附、迁移与聚集，逐步形成“痰瘀互结”的微观病理实质[25]。痰浊反过来通过代谢异常和炎症信号释放大量促炎性细胞因子，加重炎症反应；血瘀状态可导致单核细胞的迁移和功能异常，使其在局部组织中积聚，进一步加剧炎症和组织损伤，从而推动CAS的病理进程[26]。当血管内皮形成粥样斑块后，可引发一系列的免疫和病理反应，在斑块周围形成一个复杂的免疫微环境。促炎细胞通过分泌促炎性细胞因子，重塑免疫微环境，调节平滑肌细胞功能，促进其增殖和迁移形成纤维斑块，此阶段可视为“邪气盛而成形”的微观征象，中医称之为“窠囊已成”。在此过程中，机体通过免疫系统启动防御机制，促炎因素与免疫防御间形成动态博弈，若阳气充盛，抗炎效应强于促炎效应，则抗炎与修复机制仍可部分抑制炎症扩散、增强斑块纤维帽、促进胆固醇逆向转运，呈现“邪不胜正”的相对稳定态势。若正气进一步亏耗，邪气独盛，则炎症失控，斑块持续进展、脂核扩大、纤维帽变薄，进入“正虚邪恋，窠囊难消”的慢性进展期，甚至趋于破裂，引发临床事件。痰瘀互结作为这一阶段的核心病机，不仅概括脂质沉积、炎症细胞浸润、纤维组织增生的形态学特征，也体现炎症驱动与凝血纤溶系统交互影响的病理生理过程。痰浊内蕴可加剧内皮功能障碍与氧化应激，瘀血阻滞则促进血小板活化与血栓前状态，两者相互胶结，形成CAS持续进展与斑块不稳定的关键病机基础。综上所述，在CAS斑块形成与发展阶段，免疫炎症的持续失衡与中医“邪盛成窠”的病机演变紧密对应。

5 小结

当前现代医学治疗CAS以调脂稳斑、抗凝抗聚为主，但存在耐药性、药物不良反应及个体差异等局限，且单药使用时存在疗效不佳、部分患者血脂控制不理想的情况。中医药强调整体观念与辨证论治，在改善机体免疫功能方面具有优势。中医“以平为期”理论与现代医学免疫动态平衡的概念相似，均以维系机体功能的协调稳态为目标。中医药遵循“补虚泻实、扶正祛邪”的治疗原则，通过协调脏腑气血阴阳平衡，进一步调节免疫细胞及相关分子的表达，改善炎症微环境，从而对CAS的疾病进展和预后产生积极影响。中医药“以平为期”理论在CAS治疗中的应用前景广阔，有望为CAS患者提供更个性化、更全面的治疗方案。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	南京中医药大学附属南京中医院脑病科
【分类号】	R259
【基金】	江苏省中医药科技发展计划项目立项计划表—重点项目（ZD202323）江苏省研究生实践创新计划项目（SJCX25_1059）。

基于“以平为期”探讨免疫稳态失衡在脑动脉粥样硬化中的作用

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