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结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）为甲状腺中出现一个或多个肿块的病理状态，全球患病率为4%～10%，随着年龄的增长发病率逐渐增高，中国NG的发病率为18.6%[1-3]。根据结节的数量，可分为单纯性NG和多发性NG。NG多为良性，在一些情况下可能是恶性，如甲状腺癌等[4]。现代医学认为，NG的发病与女性激素、甲状腺激素、碘代谢异常、生活环境、家族遗传、自身免疫等因素密切相关[5]。目前，现代医学对NG的治疗以放射性碘治疗、甲状腺激素抑制、高频超声消融、手术等疗法为主，但仍存在一定局限，如疗效不佳，并发症较多、治疗范围较小等[6]。中医药治疗NG的理论与经验丰富，不仅可缩小结节，还可改善患者不适症状，疗效明确，安全可靠。外治法作为中医治疗NG的常用治法之一，具有简易便行、疗效显著、不良反应小的特点。本文论述NG中医外治法的研究进展，以期为NG的临床治疗提供一定借鉴。

1 病因病机

中医学虽无NG这一病名，但根据该病喉结两侧结块、肿大等主要临床症状，可将其归属于“瘿病”“瘿瘤”范畴。《释名·释疾病》言：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”指出瘿病的位置发于颈前，即甲状腺的所在。《针灸甲乙经》云：“气行不畅，有所郁结，形成瘤瘿。”瘿瘤之病发多因于气机不畅、肝气郁结或情志内伤、肝失调达。《外科正宗·瘿瘤论》言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰凝而成。”肝气不舒，气机郁滞则水液不达，痰湿内生，积久聚而成形，若迁延日久则引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者杂至而为瘿。故气滞、痰凝、血瘀乃瘿瘤之关键病理因素。现代医家关于瘿病的病位众说纷纭，但不出于肝、脾、肾三脏，结合其虚实夹杂的病机，在化痰散结、活血化瘀的基础上，兼用清肝泻火、温补脾肾、滋补肝肾等治法，临床疗效显著[7]。

2 中医外治法

中医外治法源远流长，是中医治疗学的重要组成部分，以其独特优势，发挥重要的作用。《素问·至真要大论》言：“内者内治，外者外治。”初步确立中医外治法的治疗原则，可针对体表或病位表浅的疾病。《素问·阴阳应象大论》曰：“其邪者，渍形以为汗。”即通过药物熏蒸的方法，直达病所治疗疾病。后世医家基于此，对中医外治法进行传承与发展，吴师机在《理瀹骈文》中提出“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳”的外治法理论；徐大椿在《医家源流论》提出，筋骨肌肉间的“有形”之疾，“汤药不能尽病”“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”。可见先贤对中医外治法的重视，也证明外治法的临床价值。

NG病变部位在颈项之表，属有形之邪，病位表浅，可应用外治法，诚如《诸病源候论》言：“有血瘿可破之，息肉瘿可割之，有气瘿可具针之。”提出通过针刺法治疗瘿病。《肘后备急方》使用海藻酒外敷治疗瘿瘤；《本草纲目》提及可运用黄药子酒治疗瘿病；《千金要方》载有治疗瘿瘤的化瘤膏；《外科证治全书·瘿瘤》提出“外用蛛丝缠法，或甘草缩法”以缓消缩结，可见药物外敷治疗NG的效果显著。现代医家采古方之精华，传承创新，融汇贯通，针对结节提出更多丰富且有效的外治方法。

2.1 中药外敷

2.1.1 对病治疗中药膏贴是用植物油或动物油加药熬成胶状物质，涂在布、纸或皮的一面，可长时间贴敷于患处，达到长久治疗NG的效果[8]。赖倚文[9]用大黄、栀子、青黛、浙贝母、夏枯草、莪术、薄荷、冰片打粉后加醋制备的瘿肿消软膏治疗NG，治疗组治疗8周的左、右叶前后径缩小，有效率为45.45%，中医证候积分显著降低，有效率为77.27%，优于对照组，提示单用中药外敷可缓解NG的临床症状。赵莉娟等[10]应用清热消瘿口服液联合清热消瘿膏（盐黄柏、昆布、酒黄连、冰片、急性子、猫爪草、生大黄、酒黄芩、夏枯草、郁金、黄芪、蜜麻黄、炒葶苈子）治疗NG，总有效率达96.33%，提示在运用中药外敷的基础上，联合中药内服有更好的临床疗效。肖洋等[11]用消瘿贴（甲三棱、浙贝母、夏枯草、昆布、青皮、枳实、红花、川芎）外敷联合左甲状腺素治疗NG，治疗12周后相比单用左甲状腺素组疗效显著，总有效率为76.6%。以上3项研究均未发现明显不良反应。可见中药外敷在针对NG临床症状时，针对NG“病”“症”都有显著疗效，且不良反应相对较小。临床应用上，中药外敷可单用，也可配合中药内服或西药内服以进一步提高临床疗效。

2.1.2 辨证治疗从中医辨证论治角度而言，通过中药外敷分证型治疗NG效果显著。李心爱等[12]用理气散结消瘿膏（大黄、玄明粉、冰片、制香附、醋青皮、黄柏、黄连、仙鹤草、蒲公英）治疗气郁痰阻型NG，治疗3个月后甲状腺结节最大直径及甲状腺体积小于干预前，且效果优于对照组。唐莹等[13]通过中药外敷（制马钱子、甘遂、大戟）联合夏菇消瘿方治疗肝郁脾虚、痰瘀互结证NG，治疗8周后对比单用左甲状腺素组，最大结节直径及甲状腺具体体积、中医证候积分更低，同时不良反应发生率低于对照组，提示外治法治疗NG，在疗效显著的基础上具有不良反应较小的优点；但两组患者甲状腺功能指标（促甲状腺激素、游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸）治疗前后差异无统计学意义。户蕊[14]应用疏肝散结消瘿方联合理气散结消瘿膏治疗肝郁气滞证型的NG，治疗3个月后总有效率达96.67%，中医证候评分、甲状腺直径、甲状腺结节恶性风险积分均降低。韩辅等[15]应用化瘤汤结合院内自制的消瘤散结膏（法半夏、穿山甲、冰片、莪术）治疗NG，根据患者临床辨证分型添加相应药物，总有效率达90%，其中阴虚痰瘀互结组的有效率略高于痰瘀互结组的有效率。通过中药外敷治疗结节时，进行辨证分型，可进一步提高临床疗效。同时，临床上不同分型的NG严重程度不同，预后也有差异。本研究团队创立“结甲平”膏（醋莪术、黄药子、昆布巧、海藻、生牡蛎、制香附等）配合“结甲汤”治疗血瘀痰凝型良性NG，与“结甲汤”联合基础治疗相比，总有效率更高且恶性风险积分更低，未见明显不良反应。可见中药外敷不仅可提高NG的临床疗效，还可有效抑制NG恶化[16]。

综上所述，中药外敷疗法治疗NG的效果显著，安全性较高。贴敷位置主要集中于患处，每日总贴敷时长6 h左右，疗程一般为2个月以上，具有减小结节直径、改善中医证候评分、减小恶性风险的作用，但对甲状腺功能无明显调节作用。临床上结合中医辨证论治灵活用药，或结合其他疗法，可进一步提高临床疗效。近年来，研究对中医证候诊断更确切，但证候较局限，主要集中于气滞痰凝血瘀证，用药以行气、散结、化瘀为主，仍需对临床其他证型进行探究。陈雪莹[17]通过网络药理学推测，中药外敷治疗NG时，可能是参与细胞增殖、凋亡过程，从而抑制甲状腺细胞增殖以达到治疗效果。户蕊[14]研究显示，中药膏贴可通过抑制甲状腺滤泡上皮细胞的增殖治疗NG，同时在一定程度内，药物浓度升高可有效增高抑制率。赖倚文[9]研究显示，中药外敷可影响甲状腺部的信号通路，促进自噬相关蛋白表达，从而促使甲状腺细胞凋亡。这些研究一定程度上揭示中药外敷治疗NG的机制。

2.2 针刺

2.2.1 常规针刺林耐球等[18]在使用左甲状腺激素的基础上，用针灸围刺结节部位，配合丰隆、天突、血海、中脘、三阴交、阳陵泉、石门和上巨虚进行治疗（以泻法和平补平泻法为主），持续3个月，与单独使用左甲状腺激素相比，临床疗效、促甲状腺激素的下降幅度、炎症因子下降幅度均有较大优势，两组不良反应差异无统计学意义。可见针灸治疗配合药物，对治疗NG可取得更好的临床效果，且不良反应较小。李晨等[19]使用针刺泻法治疗NG（曲池、内关、臂臑、蠡沟、丰隆、列缺、委中加局部围刺或患侧扶突），对照组选用足三里等，不使用补泻手法，结果显示治疗组有效率为83%，高于对照组和药物组。针灸治疗NG，无论单独治疗还是配合药物，都取得更好的临床疗效，且不良反应较小。同时准确的取穴和恰当的手法可进一步提高临床疗效。

2.2.2 特殊针刺除常规针刺治疗外，各种特殊针刺方法对NG的治疗有显著效果。王芳芳等[20]应用针刺[膻中、人迎、照海、阳陵泉、丰隆、太冲、足三里（双侧）、商丘、列缺、膻中]联合肩井“扎跳”针刺，治疗12周后结节内部血流信号明显减少，结节体积显著缩小。解相蕊[21]应用腹针[天地针（中脘、关元）、建里、下脘、腹四关（滑肉门、外陵）、大横（双）、商曲（双）、右上风湿点]治疗痰结血瘀型NG，与单纯使用夏枯草口服液组相比差异较小，但治疗前后相比效果显著。裴诺欣[22]应用脐针[脐内八卦全息图的兑位、艮位、震位（巽位）]联合普通针刺（天突、中脘、膻中、足三里、三阴交、血海、阴陵泉、丰隆、太冲）治疗NG，与单纯用夏枯草颗粒组相比，疗效更显著。可见，特殊针刺法无论是单独使用还是配合常规体针针刺治疗该病，都能取得较好的临床疗效。

综上所述，针刺治疗NG时，多选用局部围刺，也可结合辨证配合丰隆、天突等化痰散结穴位，手法上以泻法或平补平泻为主，结合针对NG的特殊针刺方法，有利于取得更好的临床疗效。临床上针刺具有疗效显著、取效较快、不良反应小的优点，同时可调节甲状腺功能。徐晓萌[23]研究显示，针刺可加速局部血液循环，从而加快结节的吸收。林耐球等[18]研究显示，针灸刺激可对大脑皮质产生兴奋作用，调控下丘脑-垂体-甲状腺轴，使甲状腺激素回归正常水平，从而使炎症因子快速消退。肖红慧等[24]研究显示，针灸可降低血清转化生长因子-α水平，提高γ干扰素水平，从而促使甲状腺滤泡细胞凋亡抑制NG的发展。

2.3 灸法

2.3.1 艾绒灸灸法是以药物点燃后直接或间接熏灼体表穴位的一种治疗方法，药物以艾叶制得的艾绒居多。胡树清等[25]使用温灸（足三里、丰隆、三阴交）联合内消瘰疬丸治疗NG 3个月，总有效率为93.18%，远高于使用左旋甲状腺激素组的75.00%。魏文娟[26]通过隔药（艾绒、小麦粉）灸脐法联合穴贴服（人迎、天突）治疗NG，总有效率为89.29%。可见艾灸在临床上多用配合中药进行联合治疗，可提高临床疗效。

2.3.2 其他灸法李永桂等[27]应用夏枯草汤配合雷火神针（膻中、天枢、甲状腺局部）治疗气郁痰阻的甲状腺结节，相比使用左甲状腺素钠片组的甲状腺结节缩小程度更大，同时兼有的情志抑郁、善太息、喉间梗阻感明显减轻。袁莎莎等[28]应用针刺（膻中、天突、甲状腺局部）联合雷火神针治疗NG，与对照组相比，治疗组针刺后用雷火神针在结节处进行实按灸，结果发现治疗组的总有效率高于对照组。可见合理的配合灸法进行治疗可提高NG的临床效果。

综上所述，灸法具有操作简单、不良反应少的优点，不仅局限于艾灸，隔药灸、雷火神针等特殊灸法也常用于NG临床治疗。尽管运用灸法治疗NG的研究较少，但临床仍将其作为一种辅助疗法，配合其他疗法（中药外敷、针刺等）同用，有助于提高该病的临床疗效。

2.4 耳穴压豆

2.4.1 常规耳豆耳穴是中医全息医疗的一种，即在耳上找到人体疾病的反应点，通过压丸刺激的方式进行治疗。陈翰翰等[29]应用散结片联合耳穴压豆（单侧肝、脾、皮质下、内分泌、神门）治疗气郁痰结血瘀NG，与单纯使用中成药组比，NG直径、中医证候评分降低更显著。涂春联等[30]通过耳穴（肝、脾、神门、皮质下等）联合理气化痰消瘿方治疗NG，也可调节下垂体及甲状腺功能，从而缓解症状。贾文君等[31]应用中药封包（柴胡、当归、赤芍、桃仁、枳实、川芎、粗盐）联合耳穴压豆（大肠穴、盆腔穴、单侧肝穴、神门）治疗NG，与使用左甲状腺素组相比，中医证候积分降低更显著，同时促甲状腺激素水平低于对照组，游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素水平高于对照组，可见通过耳穴治疗，可调节甲状腺相关激素水平。耳穴压豆类似于针刺，缓解症状的同时可调节激素水平，临床上更多的是作为辅助疗法提高临床疗效，选穴方面以肝、脾、神门为主，旨在疏肝理脾，调畅气机。

2.4.2 特殊耳豆作为耳穴压丸材质的不同可影响临床疗效。李德丽等[32]应用耳穴磁丸压豆（心、脾、肝、颈、内分泌）联合海藻玉壶汤治疗NG，总有效率达76.2%。胡俊鹏等[33]应用具有散结作用的小金丸耳穴压豆（未明确穴位）治疗NG，同常规的王不留行组相比，胸肋胀满、烦躁易怒、胸闷的症状明显减轻，同时有效率更高。可见，在临床上配合耳穴使用时，除辨证取穴外，也可采用具有消肿散结作用的药物制成压丸，进一步提高临床疗效。

2.5 中药导入治疗

2.5.1 中药离子导入中药离子导入是通过电脉冲的方式将中药离子经皮肤导入病变部位，发挥治疗作用，是穴位敷贴和针刺疗法的结合，同时兼有温热理疗的功效[34]。孙丹萍等[35]应用甲愈一号方（柴胡、三棱、白芍、夏枯草、川芎、茯苓、莪术、青黛）浓煎、萃取制得导入剂，再通过离子导入的方式治疗NG，治疗后结节减小同时中医证候评分显著降低，且未见明显不良反应。陆俊[36]应用中药离子导入（桃仁、川楝子、半夏、玄参、昆布、橘核、浙贝母、川芎、僵蚕、牡蛎、海藻、鳖甲、夏枯草）联合中药内服（分型治疗）治疗NG，总有效率为92.11%。郭冬梅[37]应用中药离子导入（牡蛎、夏枯草、玄参、僵蚕、川楝子、浙贝母、桃仁、海藻、川芎、昆布、橘核、甲珠、半夏、鳖甲）联合内服中药（分型治疗）治疗NG，总有效率达94.03%。

2.5.2 超声药物导入超声药物导入是通过低频率超声波使药物提供过超声微通道进入血液循环的给药途径。许越[38]把调气活血散结方（黄芪、醋柴胡、赤芍、白芍、丹参、莪术、三棱等）中饮片粉碎为药粉后，涂抹到甲状腺叶处，用超声治疗仪导入治疗，同时配合调气活血方内服，治疗8周后结节数量、直径、中医证候评分均优于对照组，且未发现不良反应。

中药导入作为新兴的中医外治法，治疗NG具有操作简单、疗效显著、不良反应较少等优点。虽然目前有关中药离子导入治疗NG的研究相对较少，但无论是单用还是配合内服中药，对治疗该病均可取得较好的临床疗效。

2.6 穴位埋线

穴位埋线是将针具连线刺入穴位，产生缓慢、持久、柔和、良性的刺激，对慢性疾病的治疗具有长效优势。目前穴位埋线法治疗NG的研究相对较少，但对治疗该病仍有一定指导意义。林俞利等[39]应用穴位埋线[星状神经节（左侧）、腺内穴（左侧）、至阳、关元、天枢、足三里、气海、肾俞、大肠俞、心俞]治疗NG，埋线3次后，甲状腺彩色超声显示，甲状腺实质回声均匀，未见团块回声。虽然个案分析不具有普适性，但可为临床上治疗NG提供新思路。

3 小结

NG属于临床常见疾病，造成较大的疾病负担，目前中医外治法治疗NG取得较大的进展和成效，临床上可单独使用或结合内服中药或西药使用，疗程多在2个月以上，具有操作简单、疗效显著、不良反应少的优点。其作用机制可能与促进血液循环，促进炎症因子吸收；抑制甲状腺细胞增殖；促使甲状腺细胞凋亡等相关。近年来，对中医外治法治疗NG的研究越来越多，提示对中医外治法的研究不断深入。但仍存在一定的局限性：①对NG的诊断标准和临床疗效缺乏统一性，结局指标间存在较大差异。②中医辨证分型不够明确，不同证型间的鉴别、治法不够清晰。③各类操作手法施治部位、操作时间和补泻手法等缺乏规范。④临床研究多为单中心研究，病例数量较少，今后仍需要大样本量、多中心的随机对照研究。⑤目前通过外用药治疗NG研究类型主要为临床研究，对药物或手法作用的通路研究较少，对中医外治法治疗NG的机制探讨不够明确，将进一步开展相关研究，深入探讨外治法治疗NG的作用机制。⑥大部分研究中存在随访时间较短的问题，应延长随访时间，进一步观察远期疗效及能否复发等方面。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科； ²中国中医科学院广安门医院内分泌科
【分类号】	R259
【基金】	国家科技重大专项课题（2023ZD0509303）首都卫生发展科研专项项目（首发2024-1-4192）北京中医药大学东直门医院领军人才项目（DZMG-LJRC0015）。

中医外治法治疗结节性甲状腺肿及其作用机制的研究进展

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