类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种不明原因的慢性自身免疫性疾病，主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎病变[1] 。流行病学调查显示，中国RA患病率约为0.42%，男女发病比例为1︰4，其中45~60岁中年女性为高发群体[2-3] 。近年来，中国RA发病率呈上升态势，男性患者占比逐步升高[4] 。RA不仅是导致群体致残的重要病因，致残率随病程延长显著升高，还可并发肺部病变、心血管疾病、骨质疏松及恶性肿瘤等，患者病死率较普通群体高出50%~60%，严重影响患者身心健康、生活质量，并给家庭和社会带来沉重经济负担[5-6] 。现代医学研究显示，RA发病机制可能与遗传易感性、感染及环境因素相关，但尚未完全阐明[7] 。

目前西医治疗虽在短期内效果确切，但长期用药易引发明显不良反应，且部分药物价格高昂，导致中国RA达标治疗率较低[8-9] 。因此探索更优化的诊疗方案对缓解病情、改善预后意义重大。中医学在RA的诊疗领域积累丰富经验与独特理论，历代医家多从“风、寒、湿、热、瘀、虚”角度阐释病机。云南吴氏“扶阳流派”以“阳主阴从”为根本，以善用、重用、巧用附子为用药特色，重补先天肾阳，将传统“扶阳理论”与云南地域特点相结合，形成独具地方特色且影响深远的中医学术流派。流派第二代传承人、国家级名中医吴生元教授提出“阳虚络痹”为RA核心病机，并确立“温阳通络”的治则治法；三代传承人云岭名医、云南省名中医彭江云教授、四代传承人云南省名中医李兆福教授继承其学术思想；作为流派第五代传人，有幸拜于李兆福教授门下、侍诊学习，并深耕《吴氏扶阳流派学术思想》，临证中以“扶阳”为总则，分期辨证论治RA，每获良效，今不揣浅陋，将心得阐述如下，以飨同道，以期为RA的防治提供思路和参考。

1 “扶阳理论”的历史渊源

“扶”的概念可追溯至文字学经典，《说文解字》释为“左（佐）也”，《康熙字典》亦言：“佐也，一曰相也。”其本义强调以辅佐之姿护持核心，而非僭越主导地位。这一理念延伸至医学领域，“扶阳”并非单纯的补阳，而是以“辅佐”阳气为核心，衍生出温阳、通阳、补阳、潜阳、化阳、回阳等多元治法[10] 。“扶阳”思想的理论根源可追溯至《周易》。《周易》载“大哉乾元，万物资始”，将“阳”视作万物生成的原始动力，以乾卦为首卦，奠定阳主阴从基调。尽管《周易》主张阴阳平衡，但字里行间隐含对“阳”的侧重[11] 。此后，《黄帝内经》进一步发展“扶阳理论”，提出“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，以“天与日”生动比喻阳气“卫外御邪”“温养神机”的主导作用，确立阳气为生命根本的理论基石[12] 。在医学实践层面，张仲景《伤寒杂病论》以“三阴三阳”辨证为基础，创立四逆汤、理中汤等温阳方剂，形成温阳、补阳的狭义“扶阳”雏形[13] 。明代张景岳《景岳全书》提出“阳非有余，阴常不足”，凸显“温补阳气”的重要性，为“扶阳学派”的形成奠定理论基础[14] 。清代郑钦安《医理真传》和《医法圆通》重申“阳主阴从”，提出“阳气增长一分，阴气随之增长一分”，揭示阳气主导阴阳消长的本质，确立“重阳思想”与辨证心法，正式创立“火神派”（即“扶阳学派”）[15-16] 。近代以来，医家深入钻研郑钦安学术精髓，临床重用附子，推动“扶阳理论”从理论建构迈向临床应用。至现代，医家系统梳理“扶阳思想”理论体系，将其应用拓展至急危重症、疑难杂病治疗领域，引发中医界广泛关注与学术争鸣，成为传统医学理论现代转化的典范。历经千年传承与发展，“扶阳学派”已成为独具特色的中医学术流派，在中医理论与临床实践中占据重要地位。

2 基于“扶阳理论”认识RA

2.1 病因病机

中医学对RA的认识历史悠久，虽无“RA”病名记载，但依据临床症状，将其归属“痹证”范畴，《中医诊断学》将其命名为“尪痹”[17] 。《素问·痹论篇》提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……寒气胜者为痛痹。”明确风、寒、湿邪是痹证形成的重要因素。《素问·刺法论》“正气存内，邪不可干”及《素问·评热病论》“邪之所腠，其气必虚”等理论，揭示卫气亏虚时外邪易侵。《中藏经》曰：“五脏六腑感于邪气，乱于真气。”阐述正虚邪侵的病理过程。《痹论》曰：“逢寒则急，逢热则纵。”揭示寒、热对关节功能的影响，本质与阳气状态相关，阳气不足生寒，有余则热。如《中藏经》曰：“阳气者生之本……顺阳者生，逆阳者死。”《医理真传》曰：“有阳则生，无阳则死。”均强调阳气为生命根本，且随年龄增长阳气渐虚，李可名老中医更指出今人阳虚寒湿证居多[18] 。从RA发病特点看，女性发病率高于男性，女性生理节律易耗伤阳气。《素问·上古天真论》明确女性生理以“七七”为节律：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”女性经、带、胎、产四大生理过程均以“气血”为物质基础，而“气为血之帅”，气属阳，推动气血运行。每月气血下注胞宫，阳气随气血外泄，长期耗损导致“气阳不足”；孕期气血濡养胎儿，阳气需持续温煦胎元，分娩过程耗气伤阳、失血耗津，进一步加重阳虚；乳汁为气血所化，产后哺乳过程持续耗伤气血，阳气失于滋养而更显亏虚；契合女性阳气相对较弱的生理特征，进一步证实“阳气亏虚”是RA发病内因[19] 。在瘀血与RA关系上，《素问》多篇记载：“痹在于脉则血凝而不流”“血凝于肤者为痹”“脉涩曰痹。”清代王清任《医林改错》提出：“瘀血致痹说。”全国第二批名老中医学术经验继承工作指导老师、国家级名中医、云南“吴氏扶阳学派”第二代传承人吴生元教授立足经典，结合自身数十载的临证经验，指出RA病机为机体阳气不足，或感受外邪寒湿，或寒从中生，阳气虚弱则气血津液运行无力，易致湿、痰、瘀停滞，则经脉痹阻；阳气不足则水液代谢障碍，津液停聚为湿、为痰；寒、湿、痰、瘀阻滞于筋骨关节，筋骨失养、关节变形，最终形成“阳虚络痹”的病机，强调RA病机呈现本虚标实之态，阳气亏虚为本，寒、湿、痰、瘀等阴邪为标，阳虚贯穿疾病全程。

2.2 分期特点

RA发病与演变过程始终与阳气亏虚密切相关。基于中医理论对RA病理发展阶段的深入研究，其疾病进程呈现显著的阶段性特征，各阶段在疾病活动程度、病机特点及临床表现上独具特点。以阳气亏虚为主线，可分为发病前期、急性发作期、缓解期和慢性迁延期。阳气不足是RA发病的根本原因；阳气亏虚是RA病情进展的关键因素；阳气恢复是RA病情缓解的重要标志。发病前状态，机体处于阳气轻度虚损、卫外不固，此阶段常见肺卫不固、卫外不固兼痰湿、血瘀、兼脾虚及兼肾阳虚等证，其病理核心为阳气初虚，卫外功能失司，兼夹病理产物阻滞；核心病机分别为肺气不足，卫表失固；痰湿、瘀血阻滞，气机不畅；脾虚不能充养肺气，致卫阳生化无源；肾阳亏虚累及卫阳，使肌表失于温煦固摄。急性发作期，以阳虚阴盛、寒湿痹阻为主要病机，经络气血运行受阻，不通则痛；其核心病理为阳气亏虚为本，寒湿之邪痹阻为标，寒热错杂。部分患者可见虚阳浮越之假热表象，寒热错杂，病情复杂。进入缓解期，RA呈现“正虚邪恋”的病理特点，即阳气耗伤未复，寒湿之邪渐退，但痰浊瘀血胶结不解。经活动期剧烈炎症反应，阳气耗伤，寒湿之邪虽有所消减，但痰浊瘀血残留，痹阻经络，形成虚实夹杂的病理状态，阳气耗伤与痰瘀互结并存。慢性迁延期，病情迁延难愈，病机演变为阳虚及阴，表现阳气虚损日久及阴，脏腑虚衰，痰瘀深伏，病及筋骨的病理状态。脾肾阳虚，阳气无力化生精血，进而导致肝肾亏虚，血脉痹阻，筋骨失于濡养温煦，成为疾病缠绵不愈的关键所在。总之，RA疾病病理进展演变过程是阳气虚损程度逐渐加重（轻度虚损→衰微→阴阳两虚），邪实由寒湿初犯演变为痰瘀深结，病位从卫表、经络深入脏腑、筋骨，形成“正虚不断加深，邪实日益胶结”的渐进性病理过程。

3 基于“扶阳理论”分期论治RA

3.1 RA发病前期治以扶阳固表，调和营卫，扶正御邪

RA发作前期以阳气虚损、卫外不固为核心病理基础。此阶段尚未出现典型关节肿胀疼痛，仅表现为特异性前驱症状，以关节酸胀不适、畏寒怕冷、易感冒、舌淡苔薄白，脉象以浮弱或沉细为辨证要点。实验室检查多无显著异常，仅少数患者可出现抗环瓜氨酸肽抗体阳性或类风湿因子轻度升高，关节X线片未见明显骨质破坏征象。此阶段发病多因先天禀赋不足，或后天饮食不节、劳倦过度、久病体虚，致卫阳亏虚、阳气耗损，进而引发卫外功能失常。卫阳本具抵御外邪、固护肌表之职，卫阳不足则肌表不固，易受风寒湿邪侵袭；阳气亏虚则温煦功能失司，致关节酸胀、畏寒怕冷；气不摄津则自汗频作；神疲乏力、面色㿠白及舌脉异常，均为卫阳不足、阳气虚损的外在证候表现。治疗上以扶阳固表、调和营卫、扶正御邪为治则，方药选用桂枝汤合玉屏风散加减：黄芪24 g、白术18 g、防风12 g、桂枝15 g、白芍24 g、生姜3片，大枣（擘）12 g、炙甘草9 g。临床需根据证候差异灵活化裁：若畏寒怕冷症状显著，加炙附片30 g开水先煎2 h、干姜12 g以温阳散寒；若自汗出量多，加煅牡蛎30 g、浮小麦30 g以固表止汗；若关节酸胀症状突出，加薏苡仁30 g、茯苓24 g以健脾祛湿；若神疲乏力明显，加党参18 g、山药18 g益气健脾。

3.2 RA活动期治以温阳散寒，健脾除湿，蠲痹通络

RA活动期以寒湿痹阻、阳虚阴盛为核心病机特征。此阶段关节症状显著，以多个手足小关节肿胀、疼痛、僵硬，疼痛呈持续性，得温痛减，遇寒加重，常伴关节轻微活动受限，舌淡胖苔白腻，脉象沉迟或沉弦为辨证要点；全身证候多属阳虚寒盛表现，常伴畏寒怕冷、手足不温、面色苍白、神疲乏力、纳差便溏、小便清长等症状。实验室检查可见类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高；关节X线片可见关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽，尚未出现明显骨质破坏征象。RA前状态若未及时干预，病情进一步发展则阳气持续亏虚，阳虚生内寒，寒邪凝滞经脉；同时阳气亏虚失于运化津液，致津液停聚生湿，寒湿相搏，痹阻经络关节，使关节肿胀、疼痛、僵硬加重，遂进入活动期。寒邪主收引、凝滞，故关节疼痛剧烈、活动受限且遇寒加重；湿邪黏滞重浊，故关节肿胀、病程迁延难愈；阳气亏虚失于温煦，故畏寒怕冷、手足不温、面色苍白；阳气亏虚致脾阳不振、运化失常，故神疲乏力、纳差便溏；小便清长、舌淡胖苔白腻、脉沉迟或沉弦，均为阳虚阴盛、寒湿痹阻之典型征象。治疗以温阳散寒、健脾除湿、蠲痹通络为治则，方选温阳通络方加减，基础方药：炙附片60 g开水先煎2 h、桂枝15 g、炙麻黄12 g、细辛3 g、川芎15 g、赤芍15 g、羌活15 g、独活15 g、透骨草12 g、茯苓20 g、薏苡仁30 g、青风藤15 g、海风藤15 g、首乌藤15 g、五加皮15 g、生姜3片、炙甘草9 g。临床需依据证候差异灵活化裁：关节疼痛剧烈者，加制川乌12 g开水先煎2 h、制草乌12 g开水先煎2 h以增强温阳散寒止痛之功；关节肿胀明显者，加猪苓30 g、泽泻30 g以利水消肿；湿邪偏盛致关节沉重乏力者，加木瓜15 g、防己12 g以祛湿通络；伴血瘀见关节疼痛固定不移者，加桃仁12 g、红花12 g以活血化瘀；脾阳不振致纳差便溏明显者，加干姜15 g、山药15 g温中健脾。但临床中，虚阳浮越假热证需与之鉴别，其本质为肾阳衰竭、阴寒内盛，属真寒假热。临床表现为关节剧痛固定四肢末端，或暂微红肿但皮温不高，遇温暂缓、遇寒加剧，伴晨僵；可现午后夜间面潮红无灼热、口干不欲饮或喜热饮、手足心微热却发凉。舌淡胖有齿痕，苔白润/腻或薄黄但湿润，脉沉细无力，或浮大无根。

3.3 RA缓解期治以通阳化浊，固本培元，袪痰化瘀

RA缓解期以阳气耗伤、痰瘀互结为主要病机，此阶段关节肿胀、疼痛等急性症状显著缓解；以关节轻微疼痛、僵硬（晨僵明显且持续时间较短），伴关节活动轻度受限、舌淡暗苔薄白或白腻，脉象沉细或细涩为辨证要点；临床中常伴有神疲乏力、畏寒怕冷、面色萎黄、口干不欲饮、纳差，大便或溏或干等临床症状。实验室检查可见类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，红细胞沉降率、C反应蛋白基本恢复正常或轻度升高；关节X线片示关节周围软组织肿胀减轻，部分患者可见轻微骨质增生或关节间隙轻微变窄。RA活动期经治疗后急性症状缓解，但阳气耗伤未复、正气亏虚，故见神疲乏力、畏寒怕冷；寒、湿余邪未清而留恋体内，与气血相搏致气血运行不畅，瘀血内生；阳气亏虚失于运化津液，津液停聚生痰，痰瘀互结痹阻经络关节，遂致关节轻微疼痛、僵硬及活动受限；口干不欲饮、舌淡暗苔薄白或白腻、脉沉细或细涩，均为正虚邪恋、阳气耗伤、痰瘀互结的典型证候表现。治疗以通阳化浊、固本培元、祛痰化瘀为治则，方选阳和汤合桃红四物汤加减：熟地黄18 g、肉桂12 g、干姜12 g、麻黄12 g、白芥子12 g、炙甘草9 g、桃仁12 g、红花9 g、当归15 g、川芎15 g、白芍12 g。临床辨证加减：阳气亏虚明显，伴畏寒怕冷、神疲乏力者，加炙附片30 g开水先煎、黄芪18 g以温阳益气；痰浊偏盛，关节僵硬、沉重者，加茯苓30 g、薏苡仁30 g以祛湿化痰；瘀血显著，关节疼痛固定不移者，加丹参24 g、鸡血藤30 g以活血化瘀通络；口干不欲饮明显者，加麦冬15 g、玉竹15 g以滋阴润燥，需注意避免滋阴太过损伤阳气；纳差明显者，加白术15 g、山药15 g以健脾益气。

3.4 RA迁延期治以温阳补肾，养血柔筋，通络止痛

RA迁延期以阳气耗伤日久，累及肾督，筋骨失养为病理特征。此阶段患者病程迁延日久，关节畸形明显，手指天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形，以关节活动严重受限，甚至出现关节强直，舌淡胖苔白滑、脉沉细无力或沉迟细弱为辨证要点；临床中常伴有畏寒怕冷、手足厥冷、腰膝酸软、头晕耳鸣、精神萎靡、面色㿠白或黧黑、纳差便溏、小便清长或夜尿增多等症状。实验室检查可见类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸肽抗体阳性，红细胞沉降率、C反应蛋白可正常或轻度升高；关节X线片可见明显骨质破坏、关节间隙消失、关节畸形或强直。RA缓解期若未得到有效治疗，病情迁延不愈，阳气耗伤日久，逐渐累及肾督。肾为先天之本，主骨生髓；督脉为阳脉之海，总督一身阳气，维系人身元气。肾阳亏虚，不能温煦腰膝，故腰膝酸软；不能温煦四肢，故畏寒怕冷、手足厥冷；肾阴亏虚（阳气久耗，阴损及阳），不能上滋头目，故头晕耳鸣；阳气亏虚，精神失养，故精神萎靡；肾主骨生髓，肾阳亏虚，不能生髓养骨，加之痰瘀互结，痹阻关节，致关节畸形、活动受限甚至强直；面色㿠白或黧黑、纳差便溏、小便清长或夜尿增多、舌淡胖苔白滑、脉沉细无力或沉迟细弱均为阳气耗伤日久、累及肾督、筋骨失养之象。治疗以温阳补肾，养血柔筋，通络止痛。方药以金匮肾气丸合独活寄生汤加减：制附片30 g开水先煎2 h、肉桂12 g、熟地黄15 g、山药15 g、山萸肉12 g、茯苓15 g、牡丹皮12 g、泽泻12 g、独活15 g、桑寄生15 g、秦艽15 g、当归12 g、细辛3 g、杜仲12 g、牛膝6 g、党参12 g、防风15 g、炙甘草12 g。若肾阳亏虚明显，畏寒怕冷、手足厥冷，加淫羊藿12 g、巴戟天12 g以温补肾阳；若腰膝酸软明显，加续断15 g、狗脊15 g以补肝肾、强腰膝；若关节畸形、疼痛剧烈，加蜈蚣3条、全蝎3条以通络止痛；若血虚明显，面色萎黄、头晕，加阿胶（烊化）6 g、鸡血藤24 g以养血补血；若痰瘀互结明显，关节僵硬、畸形，加白芥子12 g、桃仁12 g、红花9 g以祛痰化瘀；若纳差便溏明显，加白术15 g、干姜12 g以温中健脾。

4 验案举隅

患者，女，52岁，2024年5月3日主因“四肢多关节对称性肿痛半年余”初诊于云南省昭通市第一人民医院。患者半年前因劳累汗出贪凉后出现双侧近端指尖关节、掌指关节及双下肢跖趾对称性疼痛、肿胀，晨僵＞1 h，后至当地三甲医院明确诊断为“RA”，服用“甲氨蝶呤7.5 mg口服，每周1次，塞来昔布胶囊0.2 g口服，每日1次，甲泼尼龙4 mg口服，每日1次”治疗，患者双侧近端指尖关节、掌指关节及双下肢跖趾对称性疼痛、肿胀，晨僵稍缓解，但感畏寒怕冷，遇寒加重，得热则缓，时感乏力，口淡不渴，肢体困重，神疲乏力、纳差，为求进一步诊治，遂来医院就诊。刻下症：双侧近端指尖关节、掌指关节及双下肢跖趾对称性疼痛、肿胀，晨僵，畏寒怕冷，遇寒加重，得热则缓，时感乏力，口淡不渴，肢体困重，神疲乏力、纳差，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无心悸、胸闷、咳嗽等不适，精神一般，眠差，大便稀溏，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉紧。体格检查：双手近端2、3指间关节，2、3左手掌指关节，2、3、4右手掌指关节压痛（+），双下肢2、3跖趾关节压痛（+），未见风湿结节，余无特殊。辅助检查：血常规、肝肾功能未见明显异常。红细胞沉降率24 mm/h，C反应蛋白12.2 mg/L，类风湿因子43.6 U/ml，环瓜氨酸肽215 U/ml，免疫球蛋白G（+）。双手X线片检查：双侧近端指尖关节、掌指关节软组织肿胀。西医诊断：RA（急性期）。中医诊断：尪痹（寒湿痹阻、阳虚阴盛证）。治法：温阳散寒，健脾除湿，蠲痹通络。西医治疗方案不变。中药方用温阳通络方加减：炙附片60 g开水先煎2 h、桂枝15 g、炙麻黄12 g、细辛3 g、川芎15 g、赤芍15 g、羌活15 g、独活15 g、透骨草12 g、茯苓20 g、薏苡仁30 g、青风藤15 g、海风藤15 g、首乌藤15 g、五加皮15 g、木瓜15 g、防己12 g、生姜3片、炙甘草10 g。7剂，每剂水煎1 200 ml，每日3次，每次200 ml，忌食生冷。

二诊（2024年5月18日）：患者感双侧近端指尖关节、掌指关节及双下肢跖趾对称性疼痛明显减轻，肿胀减半，畏寒怕冷改善，无明显肢体困重，精神、饮食可，眠明显好转，二便尚可，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。睡眠明显好转，前方去首乌藤，继开7剂，煎服方法同前；因患者目前症状明显改善，且激素剂量较小，考虑到激素不良反应，并嘱患者停用甲泼尼龙，甲氨蝶呤及塞来昔布胶囊服法同前。

三诊（2024年6月3日）：患者诉诸症悉除，复查红细胞沉降率16 mm/h，C反应蛋白8 mg/L，类风湿因子36.5 U/ml，环瓜氨酸43 U/ml。在前方基础上去五加皮，加当归15 g、丹参20 g、黄芪12 g，继开7付巩固疗效。余治疗同前。

电话随访（2024年8月10日）：患者关节症状稳定，无明显特殊不适，嘱患者继续服药，生活调摄，防寒保暖，3个月后复查，加强锻炼，提高机体免疫力。

按语：RA在中医古籍中并无明确病名，据RA主要临床症状将其归属中医“痹病”范畴，现已将其规范为“尪痹”。《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”《素问·评热病论》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”患者因劳累后汗出，毛窍开发，腠理空疏，卫外不固，风、寒之邪乘虚侵袭，寒随风入，汗被寒阻为湿，郁于经络，寒性收引凝滞，主痛，风、寒、湿夹杂流注肌腠经络，闭阻气血，不通则痛，故见关节疼痛，畏寒怕冷，遇寒加重，得热则缓；湿性重浊黏滞，流注关节经络，故口淡不渴，肢体困重；四诊合参，属于风寒湿痹证。治疗予温阳散寒，健脾除湿，蠲痹通络，方用温阳通络方加减[20] 。《本草汇言》载：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”方中炙附片为君药，为扶阳第一要药，大辛大热，善行诸经，温经散寒，能驱寒以止痹痛；现代药理研究显示，附片具有抗炎、镇痛、调节免疫等作用，可通过抑制MAPK、Akt、NF-κB信号通路的激活，抑制白细胞介素-1β诱导大量促炎性细胞因子的产生，发挥治疗RA的功用[21] 。臣药桂枝、炙麻黄、细辛，助阳化气，发汗解表，温经通脉止痹痛。羌活、独活祛一身上下之湿邪，为佐药，通络止痛；透骨草、薏苡仁、茯苓、防己、青风藤、五加皮、生姜均为佐药，《神农本草经》载“薏苡仁主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，除筋骨邪气不仁”；《本草纲目》载“（透骨草）治筋骨一切风湿，疼痛挛缩，寒湿脚气”。茯苓健脾利水，以防脾失健运而生内湿，标本兼顾；川芎、赤芍活血化瘀，通络止痛；青风藤加强祛风湿通经络之功；木瓜、防己加强祛风除湿之功；五加皮祛风湿，补肝肾，强筋骨，利水，配合温药则祛风胜湿；生姜温中散寒；炙甘草为佐使药，一方面解附子毒性，另一方面可调和诸药。海风藤为祛风通络止痛要药，加强通祛风络止痛之功，鸡血藤补血活血，舒筋活络，调经止痛；眠差，加首乌藤一方面活血安神，另一方面可通络，如虎添翼。二诊时，患者睡眠明显改善，因首乌藤具有一定肝毒性，不可久服。三诊时，患者无明显不适，关节无肿胀，故前方去五加皮，加黄芪、当归，丹参，以及后续得预防调护均是中医“序贯疗法”的体现，一方面巩固疗效，另一方面益气、补血、扶正，体现“正气存内，邪不可干”。

5 讨论

RA的核心病机为阳气亏虚、阴邪偏盛，其病程演变与阳气亏虚程度密切相关。基于“扶阳理论”，将RA分为发病前期、急性发作期、缓解期和慢性迁延期，分别采用扶阳固表、调和营卫、扶正御邪；温阳散寒、健脾除湿、蠲痹通络；通阳化浊、固本培元、祛痰化瘀；温阳补肾、养血柔筋、通络止痛的治法，能有效缓解患者症状，改善关节功能，提高生活质量。体现中医辨证论治的核心思想，根据RA不同阶段的病机特点制订个性化治疗方案，针对性强，疗效确切；凸显“未病先防、既病防变、瘥后防复”的预防思想。与传统“祛风散寒除湿”“清热除湿通络”等治法相比，其核心差异在于“以阳虚为本”的整体观，而非单纯针对邪气；传统疗法多为“阶段性对症治疗”，“扶阳疗法”则针对“阳虚之本”，兼顾不同阶段的阴邪，追求“扶正以祛邪”，其对RA“阳虚-阴邪”动态演变的针对性，正是通过随病程调整“温阳”与“祛邪”的比重实现，符合“治病求本”的治则。

从现代医学视角，RA的核心病理是“免疫炎症失衡”与“骨代谢异常”等，温阳疗法通调控RA病理进程发挥治疗作用。在免疫炎症调控上，温阳药物可通过激活AMPK信号通路，下调辅助性17细胞特异性转录因子如维甲酸相关核孤儿受体γt的表达，上调调节性T细胞转录因子Foxp3的表达，纠正辅助性17细胞/调节性T细胞失衡，减少滑膜组织中辅助性17细胞浸润及其分泌白细胞介素-17对滑膜细胞的激活，减轻滑膜免疫攻击；下调血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-1β等促炎性细胞的表达，抑制NF-κB核心炎症通路，减少炎症因子转录释放与滑膜增生、血管翳形成[22-24] 。

在骨代谢改善方面，通过调控OPG/RANK轴，升高骨保护素水平，降低NF-κB受体活化因子配体水平，抑制破骨细胞活性，促进成骨细胞增殖，平衡骨吸收与骨形成[25-27] ；还可扩张关节局部血管、改善微循环，为成骨细胞供能以减少骨细胞凋亡，并通过含维生素D类似成分调节钙磷代谢，延缓RA相关骨质疏松[28] 。阳气亏虚可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，使糖皮质激素分泌不足，进一步加重免疫炎症。扶阳法可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，升高血清皮质醇水平，间接抑制免疫炎症反应；改善自主神经功能，降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺类物质对破骨细胞的激活，形成“神经-免疫-骨代谢”的协同调控网络[29] 。此外，对大剂量附子的临床应用，吴氏扶阳学派总结其功效为祛邪解表、补火助阳、散寒止痛、回阳救逆四大类，以气味厚薄论指导其临床用量，以药性两用论指导其煎煮时间，提倡附子的安全应用在于煮透而非制透，掌握其药物特性，炮制到位，用量恰当，煎煮得宜，配伍得当，辨证准确，则用之效如桴鼓[30] 。本文所述附片剂量超出《中华人民共和国药典》规定范畴，考虑地域性及临证经验等因素，建议初学者重视用药安全，小量递增为要，切勿急于求成而盲目处大剂量附子，以免发生不良反应。该分期论治思路体现中医辨证论治与预防思想，与现代医学对RA病程的认识相契合，为RA中医治疗提供新的理论依据与实践方案，具有重要临床意义与推广价值。“扶阳理论”核心在于“以证为据，以平为期”，临床应用中，需避免“凡虚皆补阳”的误区，应综合考虑体质、病情及药物特性等，方能效若桴鼓。

目前研究局限于单中心经验、样本量有限，未来将开展大样本量、多中心临床研究，在此基础上进行机制研究，可运用转录组学、蛋白质组学、单细胞测序技术，对比RA患者治疗前后的免疫细胞亚群、滑膜组织基因表达、血清代谢物变化，筛选扶阳疗法调控免疫-骨代谢网络的关键基因；分离扶阳复方中的核心有效成分，通过体外细胞实验、动物模型验证其对免疫平衡、破骨细胞活性的直接调控作用；采用分子对接技术预测有效成分与NF-κB、RANKL等靶点的结合位点，明确作用机制；不仅丰富扶阳法治疗RA生物学内涵，而且为RA的防治提供新思路。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 曾仙月，王东军，孙璇，等. 国内类风湿关节炎临床诊疗指南与专家共识方法学质量系统评价[J] . 世界科学技术-中医药现代化，2023，25（4）：1425-1433.

[2] An J D，Li X Y，Yu J B，et al. Association between the eNOS gene polymorphisms and rheumatoid arthritis risk in a northern Chinese population [J] . Chin Med J（Engl），2012，125（8）：1496-1499.

[3] 张嘉怡，戎娜，李贞. 郑州市居民类风湿关节炎筛查结果分析[J] . 华南预防医学，2021，47（11）：1458-1460.

[4] 谢志军，曹炜，黄琳，等. 类风湿关节炎前状态诊疗专家共识[J] . 中华中医药杂志，2024，39（2）：839-846.

[5] 梁倩倩，茅建春，肖涟波，等. 类风湿关节炎中西医结合诊疗专家共识[J] . 世界中医药，2023，18（7）：923-928，935.

[6] 姜楠，田新平，曾小峰. 《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》解读[J] . 协和医学杂志，2025，16（1）：28-34.

[7] Smith M H，Berman J R. What is rheumatoid arthritis? [J] .JAMA，2022，327（12）：1194.

[8] 苏阳，周美玲. 类风湿关节炎治疗药物的研究进展[J] .医药前沿，2025，15（17）：41-45，50.

[9] 肖勇洪，张霞，彭江云，等. 扶阳法治疗类风湿关节炎研究进展[J] . 时珍国医国药，2019，30（10）：2468-2470.

[10] 刘立安，孙永章，李海霞，等. 扶阳及其学派时间轴线与空间尺度延拓考[J] . 中医药导报，2025，31（1）：208-212.

[11] 姜莉云. 基于吴荣祖扶阳理论临证经验探赜治疗虚寒型胃痛临床研究[D] . 成都：成都中医药大学，2015.

[12] 王洪图. 王洪图内经讲稿[M] . 北京：人民卫生出版社，2018.

[13] 赵彦伟. 仲景扶阳法及其在肾性水肿中的应用[D] . 北京：北京中医药大学，2011.

[14] 张介宾. 景岳全书[M] . 北京：人民卫生出版社，2007.

[15] 吴琼，付耀武，刘巍，等. 基于“扶阳法”从五脏辨治中风[J] . 中国医药导报，2025，22（19）：133-137.

[16] 郑寿全. 医理直传[M] . 北京：中国中医药出版社，1993.

[17] 姜泉，巩勋，焦娟，等. 类风湿关节炎病证结合诊疗指南（2025年）[J] . 中医杂志，2025，66（17）：1842-1856.

[18] 沈耿杨. 扶阳法治疗失眠探讨[J] . 成都中医药大学学报，2012，35（2）：10-11.

[19] 赵春江，蔡辉，赵凌杰，等. 浅谈扶阳法治疗类风湿关节炎[J] . 环球中医药，2015，8（9）：1121-1123.

[20] 刘春丽. 温阳通络方治疗类风湿关节炎的临床研究[D] .昆明：云南中医学院，2017.

[21] Yu H H，Li M，Li Y B，et al. Benzoylaconitine inhibits production of IL-6 and IL-8 via MAPK，Akt，NF-κB signaling in IL-1β-induced human synovial cells [J] . Biol Pharm Bull，2020，43（2）：334-339.

[22] Tuxun T，Wang J H，Lin R Y，et al. Th17/Treg imbalance in patients with liver cystic echinococcosis [J] . Parasite Immunol，2012，34（11）：520-527.

[23] He X，Liang B，Gu N. Th17/Treg imbalance and atherosclerosis [J] . Dis Markers，2020，2020：8821029.

[24] Xu M，Zhang C，Wu D，et al. Th17/Treg cell imbalance may contribute to spontaneous preterm labor [J] . J Immunol Res，2025，2025：8405365.

[25] Liu J Z，Ji Z L，Chen S M. The OPG/RANKL/RANK system and bone resorptive disease [J] . Sheng Wu Gong Cheng Xue Bao，2003，19（6）：655-660.

[26] Silva I，Branco J C. Rank/Rankl/opg：literature review [J] .Acta Reumatol Port，2011，36（3）：209-218.

[27] Boyce B F，Xing L. Functions of RANKL/RANK/OPG in bone modeling and remodeling [J] . Arch Biochem Biophys，2008，473（2）：139-146.

[28] 范世东. 温针灸联合冲击波治疗髌骨软化症的临床研究[D] . 郑州：河南中医药大学，2023.

[29] Wang K，Li J，Zheng X，et al. The pharmacological effects and safety of the raw and prepared folium of Epimedium brevicornu Maxim. on improving kidney-yang deficiency syndrome and sexual dysfunction [J] . Front Pharmacol，2023，14：1233468.

[30] 肖勇洪，张志娇，彭江云，等. 云南吴佩衡扶阳学术流派附子应用特色[J] . 中华中医药杂志，2021，36（6）：3419-3422.

Experience in the staged syndrome differentiation and treatment of rheumatoid arthritis based on “strengthening yang theory”

YAN Heguo1 XIAO Niqin1 XU Yundong1 CHEN Bingbing2 ZENG Sanjin2 YANG Bo3 LI Zhaofu4 XIE Zhaohu2

1.The First Clinical Medical College, Yunnan University of Chinese Medicine, Yunnan Province, Kunming 650500,China; 2.School of Basic Medical Sciences, Yunnan University of Chinese Medicine, Yunnan Province, Kunming 650500, China; 3.Department of Nephrology and Rheumatology, Zhaotong Traditional Chinese Medicine Hospital,Yunnan Province, Zhaotong 657000, China; 4.Office of Science and Technology, Yunnan University of Chinese Medicine, Yunnan Province, Kunming 650500, China

[Abstract] Rheumatoid arthritis (RA) is a common rheumatic immune disease in clinical practice, and its harm is serious. As one of academic schools of traditional Chinese medicine, “Strengthening Yang School” has unique characteristics in the staged syndrome differentiation and treatment of RA. As the fifth generation descendant of Wu family’ s “Strengthening Yang School”, the author points out that pathogenesis of RA is deficiency in origin and excess in superficiality by studying classics and conducting clinical practice, based on deficiency of yang qi and marked by yin pathogens such as cold, dampness, phlegm, and blood stasis, yang deficiency runs through the entire course of the disease; insufficient yang qi is fundamental cause of RA, deficiency of yang qi is key factor in progression of RA, and recovery of yang qi is an important indicator of RA remission; and with deficiency of yang qi as the core, emphasizing dynamic evolution of deficiency in origin and excess in superficiality, RA is divided into pre-onset stage, acute attack stage, remission stage, and chronic transition stage. In terms of treatment, “strengthening yang” is fundamental principle, while also considering staged elimination of evil,in pre-onset stage, strengthening yang and consolidating superficies, harmonizing yingfen and weifen, strengthening vital qi and eliminating pathogen; in acute attack stage,warming yang for dispelling cold, invigorating spleen and eliminating dampness, juanbi dredging channels; in remission stage, promoting yang and dispelling turbidity,strengthening foundation and nourishing essence, and dispelling phlegm and removing stasis; in chronic transition stage, warming yang and tonifying kidney,nourishing blood and softening tendons, dredging channels and relieving pain, significantly improve joint swelling and pain symptoms in patients, and to some extent reduce levels of erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein,rheumatoid factor, etc., providing theoretical basis and practical solutions for traditional Chinese medicine treatment of RA, has important clinical significance and promotion value.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Strengthening yang theory; Staged treatment; Proven case

[中图分类号] R274

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）08（a）-0120-07

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25090148

[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（82260928）；云南省高层次科技人才及创新团队选拔专项项目（202305AS350007）；云南省基础研究专项重点项目（202301AS070076）；云南省高层次中医药人才培养中医药学科后备人才培养项目（云财社〔2024〕103号）。

[作者简介] 晏和国（1990-），男，云南中医药大学第一临床医学院2024级中医临床基础专业在读博士研究生，主要从事时方与经方治疗痹病的临床与基础研究工作。

[通信作者] 谢招虎（1989-），男，博士，副教授，硕士生导师；研究方向：中医药防治风湿免疫疾病。

（收稿日期：2025-09-02）

（修回日期：2025-12-12）