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过敏性鼻炎-哮喘综合征（combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS）指过敏性鼻炎与支气管哮喘的合并症，以反复鼻塞、流涕、喘息、刺激性咳嗽等为主要临床表现[1] 。CARAS代表上呼吸道（鼻）与下呼吸道（支气管）在免疫病理学上的连续性，本质是同一炎症过程在不同解剖部位的表现。2004年由世界变态反应组织正式提出，强调过敏性鼻炎与支气管哮喘在临床和免疫机制上的紧密联系，而非两种独立疾病。流行病学研究显示，过敏性鼻炎患者中约有37%罹患哮喘，而哮喘患者合并过敏性鼻炎比例达45%，两病共存显著提升急性发作风险与症状负荷，形成“同一气道，同一疾病”的临床实体[2] 。

CARAS在传统中医体系中无相对应的病名，“鼻鼽”“哮病”“喘证”等属于该病范畴。中医药治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘的效果可观，但临床医家常局限于“发作期-缓解期”二元分治，而鼻炎和哮喘症状相互牵扯导致病情反复。王林，主任医师，硕士生导师，长期从事中医儿科临床与研究工作，对诊疗儿童呼吸系统疾病经验颇丰，对小儿CARAS的诊治具有独到见解。从传统“主客交”理论与窠囊学说出发，将两者关联结合提出“主客交为窠囊”理论，基于该理论从整体探讨CARAS，其强调邪正胶结的动态病机可论证小儿CARAS动态发生和发展规律，可弥补传统分期治疗的不足。笔者师从王林导师，受益良多，本文旨在系统探讨其治疗小儿CARAS经验。

1 “主客交为窠囊”理论

1.1 “主客交”理论概述

“主客交”理论正式提出于明末著名医家吴又可《温疫论·主客交》[3] ，曰：“不知正气衰微，不能托出，表邪留而不祛，因与血脉合而为一，结为痼疾也……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。”其理论基础出自《素问·至真要大论》，其中记载“主气不足，客气胜也”。“主”指人体正气，包括气血、精津等维持生命活动的物质基础。“客”原指疫疠邪气，后世扩展至泛指外界致病因素。“主客交”指患者素体本虚或反复感邪致虚，复遭外邪侵袭时，客邪与正气搏结于血脉，致痼疾难愈。该病机不同于常见疾病单纯因邪乘正虚而入的模式，其核心在于正邪两者处于相互胶结、难以分解的复杂病理状态。有医家认为其理论核心可在现代医学扩展为在机体自身存在免疫缺陷的基础上，并发多种病原微生物侵入，导致机体呈现反复发作性、迁延多发性的免疫应答或病理性超敏反应。“正邪胶结”的病理实质可理解为慢性炎症及气道重塑的现代医学微观对应[4] 。

1.2 窠囊学说概述

南宋医家许叔微《普济本事方·风痰停饮痰癖咳嗽》[5] 描述：“湿痰、痰饮成癖囊。”指出痰是癖囊形成的病理基础。元代朱丹溪在其理论基础上进一步发展，将痰与瘀血相联系，提出“自气成积，自积成痰……痰挟瘀血，遂成窠囊”，首次明确提出“窠囊”之名，认为窠囊病变起于气机失调[6] 。气为血之帅，亦能行津液，气机郁滞则津血为之壅遏，津凝则为痰、血滞则成瘀，痰浊瘀血搏结日久，终成窠囊。明代喻嘉言《寓意草》[7] 载：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内。”肺具分叶之形，其内由支气管反复分支形成支气管树结构体系。喻嘉言指出：“肺中之窠囊，实其新造之区，可以侨寓其中。”[7] 揭示肺脏解剖结构与痰瘀停滞的内在联系。肺为华盖，主宣发肃降，其体“虚如蜂窠”，这种多孔囊状的结构特性既保障气体交换的生理功能，又成为病理产物蓄积的潜在场所——当气机失调，津液输布障碍，痰浊易滞留于支气管分支末梢，恰似“侨寓”于肺脏天然腔隙中[8] 。

1.3 “主客交”理论与窠囊学说的关联性

“主客交”理论与窠囊学说虽源于不同的中医论述，但两者在阐释慢性顽固性疾病病机方面存在深刻的内在联系，可相互印证与补充。

“主客交”理论核心在于论述正虚，以致客邪深入人体，与气血混处一体，形成“主客交浑”的胶着状态，其病程迁延。窠囊学说则提出痰浊瘀血凝聚形成如囊袋般的顽固病灶，且具有“生长则易，剥落则难”的特点。故两者所阐释的疾病均具有长期性、复杂性和难治性的特点。在病机演进上，“主客交”可视为过程，窠囊形成则可视为其结果。“主客交”论述正气不足、外邪入侵后，正气无力驱邪外出，以致邪正双方在气血脉络中相互搏结、纠缠不休的动态病理过程。这一过程的持续存在，必然导致气机失调，气血津液运行严重障碍，致痰瘀互结，日久终成窠囊这一有形的病理产物。再者，形体虚弱、正气不足是“主客交”状态形成与“窠囊”病灶产生的共同根本病机。《温疫论·主客交》明确指出“凡人向有他病尪羸”，强调宿疾耗损、正气亏虚是“主客交”形成的前提。《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”窠囊虽其直接成因在于气滞、痰凝、血瘀等邪实，但实为本虚标实之证[9] 。正气亏虚之人，其气血运行迟缓无力，津液输布代谢障碍。此时若遇客邪侵犯，易进一步阻碍气机，加剧津血凝滞，从而痰凝血瘀，聚而成形。这种因虚致实、因实更虚的恶性循环，不仅使“主客交”状态难以解除，也为窠囊这类癥积性质的病灶产生提供温床，使客邪得以久踞深伏。

2 基于“主客交为窠囊”小儿CARAS的分期构建

临床上，CARAS的临床表现通常发展变化，分为3个阶段：①以过敏性鼻炎症状为主，不伴咳喘；②过敏性鼻炎症状同时伴有气道高反应表现，但还未发展为支气管哮喘；③过敏性鼻炎症状并伴有支气管哮喘[10] 。

2.1 初感期：客邪初袭，交浑未深

“脏腑娇嫩，形气未充”是中医对小儿生理特点的经典概括，肺脾肾三虚为本，相应于“主”。肺气不足，腠理不密，致小儿易感外邪从鼻窍、皮毛入侵，卫外功能未固，外邪每易由表而入，侵袭肺系。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肺主鼻，在窍为鼻。”鼻为肺窍，乃肺气出入之门户，两者表里相应，天气通于鼻窍而入肺。患儿肺气不足，卫外不固，外来病邪从口鼻而入，客于肺卫，导致肺失宣肃，正气欲透邪外出，致鼻痒、喷嚏；鼻道失养，气道壅遏，而至鼻塞、流涕。临床以上呼吸道过敏性鼻炎症状为主，或伴有咽痒、眼痒等症。此阶段以“客邪盛而主未虚”为主，正气尚能抗邪，病位表浅，正邪交浑未深，但小儿“肺常不足”，若不能及时驱邪外出，易致邪气内伏。而外来过敏源可属病邪范畴，即“客邪”本质，如花粉、尘螨等过敏原进入呼吸道，机体产生相应的免疫应答，若此时脱离过敏源，则患儿临床症状渐退；若重复接触，则可导致气道上皮细胞表面的模式识别受体固有免疫防御改变，致患儿易感[11] 。

2.2 交争期：正邪搏结，交浑胶着

小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变”，其感受外邪入里后易深伏难解。《温疫论·主客交》[3] 载有“伏邪已溃，表里分传”之论，“主客交”乃指病邪表里分传。其特征在于“邪气平分，半入于里，则现里证，半出于表，则现表证”，此即内壅外闭、表里俱病之病理状态。此期鼻塞流涕尚存，咳嗽喘息渐促，下呼吸道症状渐显。患儿于静息状态下症状可缓解，然活动后喘促易发，并伴见痰浊壅盛，喉中痰鸣有声。此期若及时散表邪、祛伏痰，则可延缓病情进展。若外邪未及时透散，则内陷肺络，致肺失肃降、脾不散精、肾不纳气，气机升降失司，津液输布失常。鼻窍失养，津液化浊上泛，聚而为涕；浊涕下注气道，阻遏气机，津液不归正化，停而为痰，终致痰气搏结，壅阻气道。外来抗原与抗体特异性结合，形成气道黏膜肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞及其细胞因子浸润的慢性炎症状态[1] ，此即吴又可所言“邪与血脉合而为一”，与主客交浑，胶结于血脉的病理状态相契合，即“交”[12] 。若慢性炎症持续存在，最终造成微循环障碍，致气道重构，为“窠囊”形成。

2.3 胶固期：窠囊已成，交浑难解

入里伏邪具有自我积聚的特征，过敏性鼻炎患者无法脱离过敏源、久病不愈，或虽暂临床症状缓解，但体内伏邪持续蓄积，致疾病发作时原有鼻部症状加重，继发咳嗽、喘息、呼吸困难等上下呼吸道临床表现[13] 。此标志着病情进展，疾病由单纯性过敏性鼻炎发展为CARAS，呈现症状复杂化与病情严重度提升的特征。此时疾病已进入后期阶段，“窠囊”之格局已然形成。“自气成积，自积成痰……痰挟瘀血，遂成窠囊”，此论与《温疫论·主客交》[3] “凡人向有他病尪羸……留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也”之旨相互论证，共同揭示顽疾深伏的核心病机。小儿素体本虚、脏腑娇嫩，CARAS的反复发作不断耗损正气，加剧肺、脾、肾三脏功能失调，致津凝为痰、血滞成瘀，风、痰、瘀血相互搏结，深伏隐匿于肺络中，恰似形成“窠囊”[14] 。在发病特点上，CARAS于缓解期常无明显临床症状，然一旦遭遇气候变化、外感邪气等刺激，则咳喘诸症旋即发作。亦与《寓意草》中所论肺中“窠囊之痰”的发病模式相符，“肺中之浓痰，咯之始得易出，而渐可相安，及夫浊气复上，则窠囊之痰复动……乃至寒之亦发，热之亦发”。窠囊自身胶结难解，更进一步阻碍气机，耗伤正气，构成“痰瘀互结，肺脾肾虚”的恶性循环。正气日益不足，既无力鼓荡深伏于窠囊之邪外出，又难以固护卫表，故极易反复感邪，引动宿根，致CARAS缠绵难愈。患儿表现为鼻鼽、哮喘诸症乍平乍起，稍遇外邪刺激即可诱发，甚至出现气道重塑，表现为不可逆气流受限。

3 基于“主客交为窠囊”理论辨证论治CARAS

3.1 初感期：疏透并施，阻其交浑

在初感期患儿临床表现以过敏性鼻炎为主。《诸病源候论·鼻病诸候》[15] 载：“肺主气，其经手太阴之脉也其气通鼻……若风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调，故不知香臭，而为齆也。”因患儿初感过敏原（外邪）时间尚短，邪袭肺卫而未深陷，痰瘀未成，肺窍首当其冲，故见鼻塞、流涕等鼻窍失宣诸症。此阶段当遵吴又可“客邪贵乎早逐”之训，以急祛客邪、截断传变为要，防邪入里化痼。立法宜疏风透邪、肺脾同调，既阻风邪内陷肺络致胶结病态，又培土生金顺钱乙提出的小儿“肺脏娇嫩，易虚易实”生理特性。临床可选用苓甘五味姜辛汤合桔梗元参汤加减进行治疗，药物组成为桔梗、杏仁、玄参、薄荷、辛夷、石菖蒲、橘皮、茯苓、甘草、生姜、细辛、五味子。以苓甘五味姜辛汤温肺化饮、敛肺止咳为基础，合桔梗元参汤宣肺利咽、升降气机，再加薄荷、石菖蒲、辛夷以增强疏风通窍之力。方中桔梗与杏仁，一宣一降，共为君药，旨在恢复肺脏宣发肃降之枢机，从根本上调畅一身之气，使邪无滞留之机，杜绝痰瘀生成之源。玄参、薄荷、辛夷、石菖蒲为臣药，轻清上扬，共助君药疏风透邪，玄参滋阴清解，薄荷辛凉疏风，辛夷辛温通窍，石菖蒲芳香开窍，四药相合“上焦如羽”，专攻鼻咽清窍，力促客邪从表面解。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，佐以茯苓、橘皮、甘草健运脾胃，通过“培土生金”恢复肺脾功能，使水津四布，痰无由生，从根本上剥夺窠囊形成的物质基础。细辛、生姜之辛散合五味子之酸收，散收结合，顾护正气。临床中，表热重者，可加金银花、连翘；表闭鼻塞重者，可加苍耳子、路路通；兼见脘腹胀满、苔腻者，可加藿香、枳壳等。

3.2 交争期：开泄兼行，分其交浑

若患儿于疾病初感期未能有效遏制外邪内陷，或久病失治，致邪渐入里，此时患儿以气道高反应为主要表现，常有咳嗽、胸闷等症状，但临床肺部听诊未闻及固定哮鸣音，患儿肺功能检查结果仍在正常范围，提示未进展至不可逆性气道重构。正邪交争致肺气壅滞，风痰胶结，肺络阻滞，上扰清窍则鼻鼽不止，内阻肺络则痰随气升，此时表邪未解、痰热内蕴，肺脾肾气虚、卫阳不固之正虚象初现。此阶段为施治重点，是避免患儿由过敏性鼻炎发展为支气管哮喘的节点。阶段治疗当以“开泄固本，化痰活血”为旨，以开泄表里之邪为主，固护本源为辅，分解风痰交结之势，配伍活血药物防瘀。临床可用厚朴麻黄汤合金匮肾气丸加减，方药：厚朴、麻黄、石膏、杏仁、山药、茯苓、山萸肉、泽泻、木香、牡丹皮、丹参、辛夷、细辛、甘草。以厚朴麻黄汤宣肺散邪、化饮平喘，治其标实；以金匮肾气丸平补肾气、运化水液，固其本虚；更佐以活血通窍之品，防其入络。以厚朴、麻黄共为君药。厚朴消痰下气，从气分开其壅塞，为瓦解窠囊雏形之主力；麻黄发表宣通，开玄府，透邪气，旨在分解“主客交”中客邪与正气胶着之态势。二君相合，一者理气涤痰于内，一者宣透邪气于外，共奏开闭达邪之功。臣药之设，肺脾肾同调分三路以策应君药：石膏、杏仁助麻黄治肺以宣降水液；山药、茯苓治脾以运化水湿；山萸肉、泽泻治肾以蒸腾水液。配伍木香通理三焦之气，旨在从三焦整体上恢复水液的正代谢，使津液归位，痰饮自消。佐入丹参、牡丹皮，以通络散瘀，在痰热壅盛、气机阻滞之际，预先介入，旨在防病于未传，阻断血行不畅、痰瘀互结而成痼疾之通路。临床见痰热壅盛重者，可加葶苈子、前胡；见胸满喘促者，可加旋覆花、郁金等。

3.3 胶着期：搜剔软坚，化其窠囊

病情发展至胶着期，正虚邪伏，痰瘀胶固为窠囊，哮病已成，临床常见以反复发作的喘息气促、喉间哮鸣为主要表现。久病痰饮瘀血积为窠囊在里为内在伏邪，受外邪引动，触而即发，致病情反复，夙根难消。此时，正气大虚，邪（风、痰、瘀）深伏络脉，胶结成形，寻常草木之品难以撼动，需用血肉有情之品、灵动攻走之物，用以剔邪兼顾达邪[16] 。治则当以“搜剔络邪，化痰破瘀，佐以扶正”为要。在哮喘的三期（发作期、迁延期、缓解期）均应贯穿始终，可减少疾病复发，祛除夙根伏邪[17] 。在发作期及迁延期，临证可选用射干麻黄汤合三甲散加减，方药组成：麻黄、射干、葶苈子、地龙、蝉蜕、鳖甲、牡蛎、半夏、茯苓、桂枝、白术、甘草、当归、白芍、细辛、甘草。方中麻黄、射干、葶苈子为君药，以麻黄之宣，射干之清，葶苈子之泻，攻逐窠囊之邪。臣药之选，深谙“血肉有情”与“灵动攻走”之妙。地龙、蝉蜕为“灵动攻走之物”，地龙咸寒，性善走窜，能搜剔瘀滞之风邪痰瘀；蝉蜕质轻，功善散风，助麻黄透达邪气外出。此二虫类药，一搜一透，动态清除窠囊内外之邪。鳖甲、牡蛎乃“血肉有情之品”，《汤液本草》谓“咸为软坚之剂”，能以沉重之质，软化、分解窠囊之顽结。更佐以半夏增强化痰散结之力。君臣相配，动态之搜剔与静态之软坚相结合，共同分解“主客交”之胶着状态。佐使之药，则寓攻补兼施之智。方用茯苓、桂枝、白术、甘草（即苓桂术甘汤）温阳健脾化饮，从后天之本杜绝痰饮再生；当归、白芍养血柔肝，敛阴和营，于攻伐之品中固护阴血，防止搜剔太过而伤正。临床上，胸胁满闷、舌质暗滞者，可加桃仁、浙贝母；声低气怯者，可加太子参、黄芪等。

4 验案举隅

患儿，男，7岁，2024年10月16日主因“反复鼻痒流涕3年余，加重伴咳嗽喘息2个月”初诊于天津中医药大学第一附属医院儿科门诊。患儿3年前春季始发鼻痒、阵发性喷嚏、流清涕，伴夜间咳嗽，外院诊断为“过敏性鼻炎”，予氯雷他定糖浆口服后症状缓解，但停药易复发。2个月前患儿在游泳后出现鼻塞、鼻痒、流涕，伴夜间咳嗽，偶有出现喘息、胸闷，夜间为甚，就诊于外院，诊断为“支气管哮喘”，予孟鲁司特5 mg，1次/d，吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂80 μg/4.5 μg，1吸，2次/d，症状控制不佳，遂就诊医院。现症见：鼻塞，流黄涕，鼻痒喷嚏，平素咳嗽以晨起和夜间为主，痰黏难咯，鼻塞夜间明显，需张口呼吸，伴食欲减退，大便黏滞。既往婴儿期湿疹史。过敏史：对尘螨、宠物皮屑过敏（血清特异性免疫球蛋白E检测阳性）。家族史：母亲患过敏性鼻炎。面色少华，鼻黏膜红肿，下鼻甲肥大，咽部红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，喉间痰鸣，呼气延长，两肺呼吸音粗，未闻及喘鸣音、痰鸣音，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：总免疫球蛋白E 680 U/ml；第一秒用力呼气量占预计值百分比82%，支气管舒张试验阴性。西医诊断：CARAS。中医诊断：鼻鼽（痰热互结证）。辨证属于交争期，以厚朴麻黄汤合金匮肾气丸加减为主方进行化裁，处方：厚朴10 g、麻黄5 g、石膏20 g、苦杏仁10 g、山药10 g、茯苓10 g、山萸肉10 g、泽泻6 g、丹参6 g、牡丹皮6 g、木香10 g、枳壳10 g、苍耳子6 g、细辛3 g、辛夷6 g、浙贝母10 g、甘草6 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。配合吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂80 μg/4.5 μg，1吸，2次/d。

二诊（2024年10月23日）：患儿咳嗽渐轻，偶咳，咳声带痰，痰量减少，色白质黏较前易咯，喘息未再发作，鼻塞减轻，夜间已无需张口呼吸，涕减少，恶风，少气懒言，纳欠佳，大便每日1次、偏黏。面色较前润泽，鼻黏膜肿胀减轻、色转淡红，喉间痰鸣音减轻，呼吸平稳，舌红减轻，苔薄白腻，脉弦细略滑。证属热痰胶结之势已松动，肺脾肾虚之本更显。在原基础上改厚朴6 g、麻黄3 g、石膏10 g、山药12 g、黄芪12 g。7剂，水煎服，每日1剂。配合吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂80 μg/4.5 μg，1吸，1次/d。

三诊（2024年10月30日）：患儿基本不咳，无痰，鼻塞明显好转，偶有晨起轻微鼻痒，无流涕，自汗缓解，纳食恢复，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。证属客邪已祛，络脉通畅；主虚得复，运化正常。治宜扶正固本为主，轻清余邪为辅。处方：生黄芪10 g、炒白术10 g、防风6 g、太子参10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、法半夏6 g、辛夷5 g、丹参6 g、山药12 g、薏苡仁10 g、甘草3 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。停用吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂。

四诊（2024年11月13日）：患儿无咳嗽、喘息，鼻窍通畅，无鼻塞、流涕、鼻痒，嗅觉正常，自汗止，纳可便调，舌质淡红，苔薄白，脉细。复查第一秒用力呼气量占预计值百分比105%。三诊方继服1个月。随访至2025年2月，咳嗽、鼻炎未再发作。

按语：患儿病情迁延反复，西药控制欠佳。该病以“主客交为窠囊”理论为指导，全程把握“邪正胶结”之病机本质，分层论治，疗效显著。初诊时，患儿面色少华，鼻塞喘促，舌红苔腻，脉弦滑。为热痰互结肺络，邪正交争之候。急当分消痰风、透达络邪，故以厚朴麻黄汤合金匮肾气丸加减治疗，方中以厚朴、麻黄为君药开泄肺气，清化痰热。石膏、杏仁助肺宣降以布散水津；山药、茯苓助脾运化以疏利水湿；山萸肉、泽泻助肾气化以蒸腾水液，同调肺、脾、肾、三焦共为臣药。佐以丹参、牡丹皮通络散瘀，木香、枳壳理气行滞，合活血行气药防瘀血生成之势，以阻病邪入里胶固为“窠囊”；同时配伍浙贝母清热化痰，苍耳子、细辛、辛夷增强通窍之力；使以甘草调和诸药。二诊时，患儿病势渐轻，胶结渐开，脏腑娇嫩、肺脾肾气虚之本凸显，虽仍用厚朴麻黄汤合金匮肾气丸加减化裁方继续治疗，但调整君臣药比例，厚朴、麻黄、石膏药量减少，缓其攻伐之力，增加黄芪、山药药量以扶正固本。三诊时，患儿邪已达外，当转为固本培元，方用玉屏风散合六君子汤加减，黄芪、白术为君药以益气固表，健脾培土[18] ；稍佐半夏、辛夷轻清余邪，通利鼻窍。此时患儿基本已瘥，西药得以减停。

5 小结

CARAS作为累及上下呼吸道的变态反应性疾病，因其患病率高、治疗手段有限且易反复发作的特点，如何有效防治CARAS为临床治疗重点。临床上，中医治疗CARAS效果良好。本文联合吴又可《温疫论·主客交》“正气衰微……客邪胶固于血脉”之论与“窠囊”学说，创新形成“主客交为窠囊”理论系统阐释CARAS三期病机传变规律，据此构建分期辨证论治框架：初感期宗“客邪贵乎早逐”截断传变，交争期法“分消痰风透达络邪”，胶着期循“剔邪达邪分解窠囊”。这为完善CARAS中医诊疗方案提供病机学依据与治法创新路径。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹天津中医药大学第一附属医院儿科； ²国家中医针灸临床医学研究中心
【分类号】	R272
【基金】	国家自然科学基金资助项目(82205185)

基于“主客交为窠囊”理论探讨小儿过敏性鼻炎-哮喘综合征的病机与治疗

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