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慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）以肾功能进行性下降为主要特征[1-2] 。疾病进展至终末期肾病阶段需依赖肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析等）维持生命，从而加重社会经济负担、降低患者生活质量，目前已成为全球性公共卫生问题。Bello等[3] 分别于2016、2018年和2022年收集已发表的CKD管理数据，发现全球CKD的平均患病率为9.5%，而早在2012年，Zhang等[4] 横断面研究发现CKD在中国的发病率已超过10%。目前，控制血压、血糖、血脂，减少蛋白尿，降低尿酸，补充铁剂等多种治疗方式被应用到CKD管理，虽能暂时延缓病情恶化，但仍面临药物效微、个体差异、病情反复等问题。

根据CKD发病的症状和特点，中医学可归属于“肾风”“肾水”“水肿”“关格”“虚劳”等范畴。国医大师吕仁和教授提出“肾本虚”观点，指出所有CKD患者都有“肾本虚”[5] 。CKD的起因大多不是外感邪气直接导致，而是源于内在脏腑功能的虚弱，其核心在肾。吕教授认为CKD“肾本虚”的发展规律可分为3期，分别是虚损期（CKD 1~2期）、虚劳期（CKD 3~4期）和虚衰期（CKD 5期）。笔者结合吕教授CKD“肾本虚”及“虚损、虚劳、虚衰”三期辨证论治作为理论基础，立足于临床，从“阳化气，阴成形”理论探讨CKD虚损劳衰三期病机与防治，以期为临床诊疗提供新切入点。

1 “阳化气，阴成形”理论

阴阳之间存在对立统一、互根互用、此消彼长的辨证关系，是中医八纲辨证之总纲，《素问·阴阳应象大论》著：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”“阳”代表运动、向上、温热的力量，“化气”是指将物质转化为能量和功能的过程。这是一个动态的、消耗的、无形的过程。“阴”代表静止、向下、温热的力量，“成形”是指将能量凝聚为有形物质的过程。这是一个静态的、合成的、有形的过程。自然万物的生生不息，即阴阳“化气”与“成形”不断交替循环的结果。同理，若“阳化气”与“阴成形”失去动态平衡，机体则可产生各种疾病。《素问·至真要大论》明确提出：“以平为期。”意在仔细观察阴阳失调的关键，通过调理使其恢复平衡，以此为治疗准则。

1.1 “阳化气，阴成形”的生理观

人体的所有生理活动都是阴阳二气通过升降出入运动作用的结果[6] 。阴阳二气是升降出入运动的内在根源和调控法则，机体在阴阳二气的作用下，升降出入运动得以顺利进行。两者一静一动，一体一用，构成人体生命活动的根本规律——气化运动。以脏腑气机举例，心为阳脏，属火，心火主升，心阳需部分下行以温暖肾，肾为阴脏，属水，肾水主降，肾阴需要部分上行以滋养心。这种“心肾相交”“水火既济”的生理状态赖以阴阳二气的升降运动得以实现。《素问·阴阳应象大论》述：“阳化气，阴成形。”即对阴阳二气特性的高度概括，阳动而散，可化有形于无形，阴静而凝，可凝无形于有形。“阳化气”推动饮食被分解、转化为可利用的气血津液，为机体供能；“阴成形”推动气血津液这些能量物质凝聚、组合成有形的组织器官，将“无形之能”固化为“有形之体”。《素问·生气通天论》述：“阴平阳秘。”即阴液充盈平和、阳气固密守内，阴阳双方在高水平状态下达到动态平衡，“阳化气”与“阴成形”正常运行，方可维持人体正常生理活动。

1.2 “阳化气，阴成形”理论的病理观

“阳化气”与“阴成形”在病理状态下可分为两种截然相反的情况[7] 。年老、久病、过劳可长期消耗阴液，阳气相对过盛，表现为口干咽燥、五心烦热、失眠多梦等“虚热”之象，即“阳化气太过，阴成形不足”。“阳化气太过”提示人体阳气处于病理性亢奋状态，“阳亢”或“火盛”过度消耗人体阴液，使“阴成形不足”，进而产生一系列“热、动、燥、干”症状，长期持续可加速阴液消耗，阴虚阳亢更甚，导致阴阳俱虚。嗜食生冷、过度劳累、寒冷环境可长期消耗阳气，阴气相对过盛，表现为四肢不温、精神萎靡、水肿血瘀等“虚寒”之象，即“阳化气不足，阴成形太过”。“阳化气不足”提示人体阳气温煦、推动、气化功能减弱，导致“阴成形太过”，进而产生一系列“寒、静、湿、瘀”症状，痰湿瘀血长期持续可进一步阻碍气机，损耗阳气，形成“因虚致实，实更伤正”的恶性循环。

2 基于“阳化气，阴成形”理论认识CKD的病机内涵

中医学认为CKD多因肾本虚持续存在、迁延不愈，是CKD发生和发展的内在基础。初起脾虚运化无力，水湿内停，不能充养先天之肾，日久发展为脾肾气虚，进而产生湿浊、瘀血、浊毒等一系列病理产物，直至发展到终末期肾病。此病主要涉及肺、脾、肾三脏虚损，以脾肾虚损为核心，病理因素为痰浊、瘀血、浊毒，因虚致实，虚实夹杂。现代医家认为“本虚”为发病的内在因素，“风、湿、毒”是“本虚”基础上产生的病理产物，涉及肺脾肾三脏、上中下三焦、气血运行障碍等多维度的病变[8] 。另有医家认为，浊邪贯穿CKD发生和发展的始终，浊邪与湿、热、瘀、毒等病理产物相互胶结，缠绵难愈[9] 。肾阳为全身阳气之根本，“阳化气”不足常可引起水液代谢异常、固摄功能减弱及浊毒排泄障碍；“阴成形”功能相对亢进，趋于凝聚水湿、瘀血、浊毒等各种病理产物，最终导致肾的器质性损伤。

2.1 “阳化气”本虚

吕教授认为CKD的发生和发展属本虚之证，“本虚”核心在于肺、脾、肾三脏亏损，导致“阳化气”不足，“阴成形”相对过度，从而出现一系列病理变化。现就“阳化气”本虚进行详细阐述。

2.1.1 脾肺肾三脏亏虚肺为水之上源，通过宣发肃降功能调节水液输布与排泄，若肺气虚弱，宣降失司，“通调水道”功能失灵，水液不能顺利下输膀胱，聚于皮下、肌腠，发为水肿，如《素问·生气通天论》言：“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。”脾为后天之本，主运化水湿与水谷精微，其功能的发挥主要依赖脾阳的温煦和推动作用。脾阳虚损，“阳化气”不足，中焦气化无力，运化水湿与水谷精微功能减弱，伴随气机阻滞、水湿凝聚及气血生化乏源，从而导致“阴成形”过度，水湿、湿浊进一步发为水肿；肾阳又称“元阳”“真阳”“命门之火”，肾阳虚衰，肺脾失于温煦，愈加气弱，导致病情反复发作。在此基础上，吕教授进一步提出CKD“肾本虚”的观点，指出“肾本虚”是CKD的核心环节。肾阳不足，“阳化气”功能全面减退，患者可出现水肿、小便不利等不适症状，故《素问·脉要精微论》言：“关门不利，故聚水而从其类也。”

2.1.2 “阳化气”功能减退 “化气”：①指肾阳的气化功能，即推动、转化和调控的作用。肾阳充足代表“阳化气”功能正常，水液能正常地被蒸腾气化，“清”的部分向上布散至全身，濡养脏腑器官；“浊”的部分下输膀胱，排出体外。若肾阳虚衰，水液无法被有效蒸腾气化，升降失常，表现为乏力、精神倦怠、尿频、尿多、尿清长，又因津液无法上承而出现口干、咽燥。②指肾阳的固摄功能，即吸附、维系、封藏的作用。肾阳充足代表“阳化气”功能正常，可将蛋白质等精微物质等吸附在体内，使其不外泄。若肾阳虚衰，固摄无力，精微物质可能随尿液排出，形成精微下泄，可见蛋白尿[10] 。③指肾阳的排毒功能，即收集、过滤、排泄的作用。肾阳充足代表“阳化气”功能正常，可将全身的代谢浊毒收集、过滤并通过尿液排出体外，维持内环境清洁。若肾阳虚衰，排污不畅，导致浊毒堆积于血液，此时可能表现为血肌酐、尿素氮增高[11] 。肾阳衰败至极，开阖功能丧失，浊毒大量滞留于体内，弥漫三焦，演变为“溺毒”或“关格”。《类经·卷三》言：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”肺脾肾之阳气通过温煦、升发作用维持“化气”的正常功能，若脾肺虚损，升降失司，肾阳失于温煦，“阳化气”功能减退，阴寒水湿凝聚发为水肿，精微下泄形成蛋白尿。既往研究显示，机体发生CKD时可出现线粒体损伤（线粒体碎片化、线粒体动力学失衡等），且与线粒体中活性氧水平升高相关[12] 。线粒体结构功能受损，抑制ATP合成，从而导致肾功能持续减退。“阳化气”不足出现的推动、温煦功能减弱正是对线粒体功能障碍的概括性表述。

2.2 “阴成形”标实

CKD病机属本虚标实，“阳化气”功能长期不足，机体失去阳气温煦、推动与调控，“阴成形”的过程变成无序的、病理性的凝聚。《医学入门·水肿》言：“肺主气，虚则腠理不密，水道不调，而水聚皮肤。”肺合皮毛，通过宣发作用将负责防御和温煦功能的卫气输送至体表，以温养皮肤、司汗孔之开阖；通过肃降作用将体内多余水液向下输送至肾和膀胱，从而排出体外。肺之宣肃失调可使水液代谢障碍，溢于肌肤腠理发为水肿，这种水肿常从眼睑、颜面部开始，符合“风水”的特征。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见脾虚是导致“水湿”这一阴邪形成的核心。脾虚不能正常运化水谷精微，湿浊、脂浊异常积聚，脾胃升降失常，清阳不升，浊阴不降，出现恶心、呕吐、纳呆等湿浊毒邪壅盛之象。《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾阳亏虚，津液冷凝停滞为“水湿”，表现为眼睑、下肢，甚至全身水肿，或胸腔积液、腹水。肾阳是一身动力的根源，肾阳虚可导致心肺之气推动无力，形成瘀血，水湿瘀血相互胶着、黏滞，阻滞气机，进一步加重病理因素的产生。张大宁教授认为，本虚和血瘀不会孤立存在，虚是瘀血形成的根本原因，瘀血又可进一步加重本虚[13] 。现代医学中的肾血管高灌注状态、肾小球微血管硬化，正是中医“瘀血阻络”这一“阴成形”过程在微观形质上的体现[14] 。由于长期肾阳虚，水湿、瘀血等病理产物壅滞，水湿变得稠厚秽浊，形成“湿浊”，湿浊瘀血进一步堆积，在虚衰的阳气下无法排出，便可“腐化”，转化为“浊毒”或“溺毒”，与CKD代谢毒素堆积（肌酐、尿素氮等）、炎症反应、氧化应激状态、糖脂代谢紊乱及肾纤维化等发病机制相契合。此外，病理产物堆积可进一步加重线粒体功能障碍，涉及NDUFB8、MRPL52、COX4I2及COX8A等多种信号通路[15] 。

3 基于“阳化气，阴成形”理论的CKD治疗

“阳化气”功能日渐衰惫，“阴成形”的病理产物不断积聚是CKD的核心病机。临证中务必要“辨证论治”和“因时制宜”，其治法常分为扶正和祛邪两大方面，两种治法在疾病不同发展阶段各有侧重。吕教授认为CKD“肾本虚”的发展规律可分为3期，分别是虚损期（CKD 1~2期）、虚劳期（CKD 3~4期）和虚衰期（CKD 5期）[16] 。在以上3期的病机演变中，“阳化气”和“阴成形”分别占据不同地位，其中扶正补虚贯穿CKD治疗周期的始终，治疗最终目的在于尽可能恢复和维持人体正气，促进浊毒、瘀血、湿浊等阴邪排出。

3.1 虚损期：“阳化气”不足，“阴成形”初现

“正虚邪凑”是CKD早期的核心病机，虚损期“阳化气”不足，肾气亏虚，肾阳的温煦气化功能初步减弱，但尚可维持，主要表现为固摄无权，精微下泄，可见蛋白尿，乏力、精神倦怠较轻[17] 。由于气化不力，“阴成形”初现，水湿、湿热等“阴邪”逐渐开始形成，未成壅盛之势，此时肾气亏虚、肾络瘀滞程度较轻，此时应尽快清除邪气，防止留恋伤正。吕教授认为虚损期属“肾风”“肾水”范畴，此时肾功能尚在正常范围，仅为肾虚，肾元尚未受损[18] 。此期“阳化气”功能减弱，风邪与热邪相互搏结，导致血脉涩滞，又因肾气亏虚较轻，此期治法以散风清热为主[19] 。临床常用散风清热之银花、连翘、防风，又因本虚常伴有瘀血、水湿的形成，辅以牡丹皮、赤芍、丹参、猪苓、茵陈、栀子等清热利湿，凉血活血之品防止“阴成形”太过。川芎性温，可通达上中下三焦，行气活血效强，CKD虚损期兼有气滞者亦常用[20] 。此外，“阳化气”不足可通过补益肾气，恢复其固摄和气化功能，防止精微流失，减少蛋白尿，常用药物包括山茱萸、熟地黄、茯苓、党参等[21] 。

3.2 虚劳期：“阳化气”衰弱，“阴成形”壅盛

此期“阳化气”不足更甚，肾气、肾阳虚进一步加重，乏力、懒言、腰膝酸软、畏寒肢冷、夜尿频等症状明显。气滞、血瘀、痰湿等邪气渐盛，相互胶结阻滞肾络，“阴成形”显著，病理产物蓄积日久化热，精微滞而成浊[22] 。《丹溪心法·水肿》言：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，气得实则自能健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”通过调节气机恢复水液运化的枢纽功能，是治疗CKD的重要法则。吕教授认为虚劳期脾肾虚损更甚，气血津液运行阻滞，土不制水，水邪泛溢肌肤发为水肿。《景岳全书·痰饮》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”CKD病情持续进展，导致脾肾两虚、痰湿内盛，吕教授践行“补肾必先补脾”的观点，在临床上对此类患者常用“二术”和“二苓”，即苍术、白术以燥湿益气健脾，茯苓、猪苓以利水渗湿清热[23-24] 。痰湿等有形之邪阻滞经络可导致气血运行不畅，肾络失养，肾功能受损，出现精微下泄、肾功能下降。气滞痰阻日久，血行不畅成瘀，痰瘀阻滞，相互搏结，痰瘀等病理产物于肾络沉积，肾络瘀阻形成。阳虚则内寒，寒滞血脉，肾络失于温煦加重肾络瘀阻，进一步形成“微型癥瘕”。此期正虚与邪实均较明显，需祛邪与扶正并重，在健脾利湿的基础上巧用药物进行活血化瘀、化浊解毒，以改善肾络瘀阻和浊毒内生。根据《金匮要略·水气病》述“血不利则为水”，此期血瘀更甚，肾络瘀滞，加之阳虚，水湿停滞局部形成水肿，或见眼睑头面，或见下肢[25] 。由于虚劳期“阴成形”明显，血瘀、痰热、浊毒等病理产物壅盛，又因“微型癥瘕”阻滞肾络，吕教授在活血化瘀、清热利湿的基础上加化滞消癥通络药，以加强祛邪之功，常用药物为水红花子、益母草、泽兰、桃仁、红花、川牛膝、鬼箭羽等。行气健脾、化痰散结之陈皮、夏枯草、清半夏和补肾助阳之杜仲、狗脊、续断也是吕教授在临床上的常用药。若肾阳亏虚明显，症见腰膝酸冷、四肢不温，可选用济生肾气丸或吕教授经验方止消温肾宁颗粒温补肾阳[26] 。

3.3 虚衰期：“阳化气”衰竭，“阴成形”壅塞

病情进展至虚衰期，“阳化气”功能衰竭，肾元衰败，五脏虚损，气血阴阳亏损，可出现神志模糊、恶心、呕吐、口中异味、少尿、肌肤瘙痒等全身性症状。痰热、血瘀、浊毒发展，逐渐弥漫三焦，全身气机阻滞、逆乱，“阴成形”壅塞，“微型癥瘕”进一步发展，从局部蔓延至全身，应以祛邪为首要任务，“给邪以出路”，宜采用通腑泄浊、化痰清热、祛瘀通络、解毒利水之法。由于此期邪正交争日久，正气损耗严重，元阳衰败，肾精失于固摄，形寒肢冷、乏力疲倦等症状较前明显，治疗应注重补益正气，振奋阳气，吕教授在此期注重五脏并补，提高机体免疫力的同时防止肾功能持续下降，又因肝肾相关最密切，临床常用灵芝、狗脊、杜仲、牛膝等扶正补虚。吕教授认为虚衰期血瘀、痰热、浊毒充斥全身，肾络瘀滞更甚，加之痰热瘀毒胶结已久，“微型癥瘕”遍布脏腑经络，邪实更甚，气血阴阳进一步损耗，元气衰败，病情凶险，大多走向终末期肾病的结局。用药以培补肾元、泄浊解毒、活血消癥为主，常选用黄芪、当归、太子参、灵芝等培补肾元，穿山甲、三棱、莪术、水蛭、全蝎、蜈蚣等通络消癥[27] 。结合五脏俱虚、浊毒伤神的病机，症见神志不清、表情淡漠、神昏等，加朱砂、麝香、山慈菇等泄浊解毒；症见出血倾向，加牡丹皮、地黄、仙鹤草等凉血止血。

4 验案举隅

患者，男，73岁，2023年12月12日主因“双下肢水肿伴泡沫尿5年余”初诊于北京中医药大学东直门医院门诊。患者5年前无明显诱因出现双下肢水肿，至当地医院就诊，检查尿常规提示尿蛋白（+++），隐血（+），血肌酐88 μmol/L，尿酸428 μmol/L，予黄葵胶囊、肾炎康复片治疗，服药半年后双下肢水肿、泡沫尿较前好转，未规律随访。2023年12月12日因尿中泡沫多、双下肢水肿加重就诊于北京中医药大学东直门医院门诊，复查尿常规提示尿蛋白（+++），24 h尿蛋白定量1.52 g，血肌酐106 μmol/L，肾小球滤过率54.5 ml/（min·1.73 m2），尿酸484 μmol/L，白蛋白 41 g/L，总蛋白62.6 g/L，双肾超声提示正常。刻下症：乏力，精神倦怠，腰膝酸软，双下肢水肿，纳可，眠可，夜尿2~3次，小便中有泡沫，大便1日1行，质软，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉沉滑。既往有高血压病、冠心病病史。西医诊断：CKD 3期，高血压病，冠心病。中医诊断：水肿（脾肾亏虚，湿毒蕴结证）。拟以补益脾肾、利湿消瘀、解毒利水。处方：黄芪30 g、当归15 g、太子参10 g、桂枝10 g、制水蛭3 g、芡实15 g、丹参30 g、醋莪术10 g、鬼箭羽10 g、川牛膝12 g、六月雪15 g、倒扣草10 g、茯苓15 g、泽兰10 g、车前草15 g、金钱草15 g、石韦15 g、玉米须10 g，14剂，每日1剂，早晚分温服用。

二诊（2023年12月26日）：患者乏力、腰膝酸软症状较前改善，双下肢水肿减轻，晨起仍作，小便泡沫较前减少，大便稀溏，纳可，眠可，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉沉滑。复查尿常规提示尿蛋白（++），隐血（+），24 h尿蛋白定量1.28 g。仍辨证为脾肾亏虚，湿毒蕴结证，上方去金钱草、石韦，加炒白术15 g、山药15 g。14剂，每日1剂，早晚分温服用。

三诊（2024年1月9日）：患者晨起仍觉双下肢水肿，偶乏力腰酸，小便仍有泡沫，纳可，眠可，大便稀溏好转，舌淡红，苔白，舌边齿痕较前减少，脉沉细。复查尿常规提示尿蛋白（+），隐血（-），血肌酐98 μmol/L，肾小球滤过率55.7 ml/（min·1.73 m2），尿酸469 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.96 g。上方去莪术、水蛭，芡实加量至30 g，加杜仲15 g。14剂，每日1剂，早晚分温服用。

四诊（2024年1月23日）：患者乏力、腰酸及双下肢水肿症状较前明显减轻，晨起偶作，泡沫尿较前有所改善，余未有明显不适，舌淡红，苔白，脉沉细。复查尿常规提示尿蛋白（±），隐血（-），24 h尿蛋白定量0.82 g。继续当前方药治疗，持续随访至2024年7月25日，患者病情稳定，未诉明显不适。

按语：该案患者为老年男性，发现双下肢水肿伴泡沫尿5年余，就诊时以双下肢水肿、尿中泡沫多、乏力、精神倦怠及腰膝酸软为主要症状，结合患者舌脉，中医诊断为“水肿”，属脾肾亏虚，湿毒蕴结证，以补益脾肾、利湿消瘀、解毒利水为主要治法。方中以黄芪、太子参为君药，两者均为气药，旨在补元气、益脾肾。车前草、金钱草、茯苓、石韦、玉米须为臣药，均属利水渗湿之品，五药合用可增强健脾利湿泄浊之功，以减轻双下肢水肿；六月雪、泽兰、倒扣草为臣药，三味中药兼顾活血与利水，在疏通气血的同时促进水湿排出，改善肾脏病湿浊、瘀血内阻的病理状态。当归、丹参、醋莪术、鬼箭羽、制水蛭、芡实为佐药，当归、丹参药性较温和，两者合用共奏行气活血化瘀之效；醋莪术、鬼箭羽药性较峻猛，破血逐瘀通络之力较强，可促进邪气排出；制水蛭、芡实可兼顾活血化瘀与健脾祛湿，两者合用可起减少蛋白尿、保护肾功能的作用。桂枝、川牛膝为使药，两者可平衡气机升降，通过温通经脉、引血下行的协同作用，调理气机，改善气血瘀滞，并使全方药力升降有序。二诊时，患者水肿较前减轻，然出现大便稀溏，遂减少寒凉药药味，加炒白术、山药以健脾实大便。三诊时，患者邪气已祛大半，正气渐虚，去药性峻猛之莪术、水蛭，加芡实、杜仲以增强健脾益肾之效。四诊时，患者水肿较前进一步减轻，且未诉其他不适，继续前方治疗，随访半年患者病情稳定。

5 小结

本文基于“辨证论治”和“因时制宜”的基本思想，从“阳化气，阴成形”理论入手，在CKD虚损、虚劳、虚衰3期的病机演变中，“阳化气”和“阴成形”分别占据不同地位，认为“阳化气”功能逐步衰退，痰热、血瘀、浊毒等“阴成形”壅塞堆积是CKD进展的重要因素，其中“阳化气”不足是源头，“阴成形”太过是重要条件。因此临证时应重视辨别阴阳偏盛，以扶正补虚为本，气滞、血瘀、痰热、浊毒同调为纲，谨守病机，因时制宜，疾病发展不同阶段用药考究，方可把握扶正祛邪之平衡，以达阴平阳秘。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科； ²中国中医科学院望京医院重症医学科
【分类号】	R256.5
【基金】	世界中医药科技专项项目(WFCMS2024047) 北京市中医药科技发展资金项目(JJ-2020-42) 北京中医药大学东直门医院科技创新专项项目(DZMKJCX-2023-016)

基于“阳化气，阴成形”探讨慢性肾脏病虚损劳衰三期病机与防治

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