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消渴名首见于《素问·奇病论》，其病机研究历经千年发展，形成以“阴虚燥热”为核心、“三消分治”为主流的理论体系[1]。自民国张锡纯在《医学衷中参西录上》[2]中提出“消渴，即西医所谓糖尿病”后，后世多将糖尿病归属中医“消渴”范畴。西医对糖尿病的治疗多以降糖为核心，虽能控制指标，但长期使用易出现药物敏感性下降、依赖增强等不良反应，且对其伴随症状改善有限。中医辨证施治具有整体调节、多靶点干预的优势，能有效改善患者不适症状，且在防治消渴并发症中有独特优势[3]。“阴阳水火气血论”系统阐述在脾为枢纽下，人体阴阳水火气血的互生互制关系，有助于全面把握消渴病机演变的规律性和联系性。本文立足这一经典理论，从人体内阴阳水火气血变化角度探讨消渴的病机演变及其治法，以期为临床提供新的治疗思路。

1 “阴阳水火气血论”

清代唐容川深刻继承《黄帝内经》及张仲景中医思想，通过系统梳理阴阳气血津液的内在联系与脏腑病机等理论，深入探讨血证的治疗方法，写下《血证论》。“阴阳水火气血论”即为该本著作的首篇内容，以“阴阳”为总纲，详尽阐述水火气血间相互关联、相互影响的生理病理关系，以及痰饮、血瘀等病理产物的生成机制。开篇即点明：“人之一身，不外阴阳。而阴阳二字，即是水火。水火二字，即是气血，水即化气，火即化血。”[4]阴阳作为两种既相互关联又彼此对立的属性，共同构成人体的基本架构。水，作为阴的具体体现，可化生为气；火，则为阳的具象表征，能转化为血。“水化气”与“火化血”，即水火气血运动变化的基础环节。

1.1 “水化气”与“火化血”

结合《景岳全书》[5]言：“盖水为至阴，故其本在肾。”可知气的化生根于肾与膀胱所藏之水。天阳由鼻吸入，携心火循肺管下行至脐下，蒸发肾水为气。气生成之后，就循太阳经脉而达体表成为“卫气”布护于外；或上达于肺呼出体外。同时，气的运动带动水的运化和代谢，如《血证论》[4]言：“然气生于水，即能化水。”气循太阳经脉而成太阳之气，挟水运行到皮毛则成为汗液排出体外、上输于肺则布散津液灌溉诸脏腑组织、下行则通调水道而将体内代谢废物通过尿液排出体外。水化为气，气行则水布，两者互根互用。若阴精亏损，气化生乏源则致气虚，气虚则运化津液无力，上不能滋养肺阴而成痿咳，下不能利水道而成隆闭，外不能濡养肌肤而发蒸热。反之水停气滞，又致卫阳不布而无汗、津液不生而痰饮内停，形成阴虚至气弱、气弱至水停的恶性循环。

《血证论》[4]中阐明“火化血”的过程：“火者心之所主，化生血液，以濡周身。”《灵枢·决气》[6]提及：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”脾胃为后天之本，水谷经由脾胃的运化，上奉于心，经心火化为血液。心主血脉，推动血液濡养全身，多余的血则归于肝脏之中。从阴阳属性来讲，火为阳，血为阴，心火的阳热推动血液的生成与运行，而阴血对心火又有滋养和制衡的作用，两者相辅相成。生理之火可化生为血，病理之火却伤血。若阴血不足，肝缺少其滋润而亢盛，木旺动火则心火妄动又将伤血进而加重血虚，形成“血虚火旺、火旺血虚”的恶性循环，因此治疗时需补血加以清火之法。反之，心火不足不能化生为血，故又有补火生血之法。

1.2 气血阴阳之间的关系

“阴阳水火气血论”详尽论述气血水火之间的关系，除水与气、火与血的关系外，气与血、气与火、水与血之间密切相关，生理上紧密联系，病理上相互影响。正如《血证论》[4]曰：“运血者即是气”“守气者即是血。”气是人体生命活动的动力，推动血液运行到达脏腑经络、濡养全身；血又能载气，使气温润而不躁动。气虚则血不得运导致血停或血溢脉外，血虚则气散不敛，推动无力。《血证论》[4]阐释四者在病理上的关系：“气为阳，气盛即为火盛。血为阴，血虚即是水虚。”气与火都属阳，水与血同属阴，气盛即为火盛，血虚可导致水虚；以及“血虚则精竭水结，痰凝不散”，血虚则气运无力，血瘀则气滞不行，水液停滞，因此血虚和血瘀患者常伴随水肿[4]。

《血证论》[4]言：“一而二。二而一者也。”水火气血之间关系复杂、相互关联，牵一发而动全身。人体以气为动力、血为载体、水为物质、火为能量，四者合而构成一个有机整体，当其中一方出现异常，常可随之而来其他部分的病理变化。以水阴亏虚为例：无形之水阴不足，则气化无源而出现气虚。气的推动乏力渐而导致水湿、痰饮凝聚。此重浊黏滞之物又影响气之运行而出现气滞、影响血之运行则出现血瘀，血瘀又可加重水停、气滞。气与火同属于阳，气滞则化火，火邪进一步煎熬水液和血液，再次加重痰瘀。《血证论》中气血水火的生理、病理关系模型见图1。

1.3 脾为后天之本，水火气血之枢

《血证论》[4]中有“故水火两脏，全赖于脾”的论断，揭示脾胃在水火既济、先后天互化中的关键作用。肾属水，心属火，“水火两脏”即肾和心。心肾两脏是生命活动的核心动力来源，是人体生长化收藏的根基。文章其后给出原因：“人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。”[4]肾所封藏的先天之精禀受于父母，主导胚胎时期脏腑形质的构建。脾为后天之本，在出生之后先天之精需通过脾胃运化水谷精微所形成的后天之气充养。脾胃通过运化水谷、输布津液的生理过程，将饮食精微转化为维系心肾功能的物质基础，实现“先天生后天，后天养先天”的动态平衡。

气由人体下方之肾水所化生，继而上传于上方之肺；血由上方心火所生，又向下藏于肝脏之中。这些从下而上、从上而下的运行过程有赖于处于中间脾进行运化与传输。《素问·经脉别论》[1]有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”之论，肾中元气所蒸腾的水液需经脾阳升清的作用上输于肺。心火温煦中焦，使水谷精微“受气取汁”化为营血，需经脾的统摄作用下归于肝。脾阴濡润肝体、脾阳温煦疏泄又可维系“肝藏血”功能的动态平衡。

2 从“阴阳水火气血论”认识消渴病机变化

长期以来中医界对消渴病机的认识以“阴虚燥热”为核心，涉及肺、胃、肾、三焦动态失衡，最终导致气阴两虚、痰瘀互结及阴阳俱虚等结果[7]。历代医家对消渴的理论探讨以“三消分治”为主流，“阴虚为本、燥热为标”作为基本病机。现代医家在总结先前经验的基础之上，中西相参再度创新，提出“气血津液病机论”“玄府郁闭”“伏邪”“湿热瘀”“燥热怫郁”“微型癥瘕”等病机理论。该病病程较长、变化繁多、症状表现多样，因此病机较复杂。但从整体来看，所有病机讨论离不开阴阳的失衡、气血水火的动态改变、脏腑功能的失调及病理产物的产生。在“阴阳水火气血论”视域下，消渴的病机变化是一个由阴阳失衡为始，脾虚贯穿始终，引发气血水火变化并最终导致痰瘀形成、阴阳俱虚的演变过程。

2.1 阴阳消长为消渴发生的开端

《素问·阴阳应象大论》[1]开宗明义：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”此论确立阴阳动态平衡作为生命活动根本法则的核心地位。在消渴的病理演变中，阴阳失衡表现为“阴虚阳亢-气阴两虚-阴阳俱损”的渐进过程，正如《临证指南医案·三消》[8]载：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”禀赋不足、情志内伤、饮食失节等因素可导致肺胃津液耗伤，形成阴虚的初始病机。血糖稳态的维持依赖于胰岛α、β细胞的功能拮抗与协同。胰岛β细胞分泌胰岛素促进葡萄糖摄取与储存，从而降低血糖，契合阴主静、主藏精的功能特性，属阴；胰岛α细胞分泌胰高血糖素加速糖原分解与糖异生，从而升高血糖，对应阳主动、主升发的特性，属阳[9]。两者通过特定通路可进行对话，维系阴阳互制之稳态[10]。若胰岛β细胞被破坏或胰岛α细胞过于亢盛则发为消渴，其病理本质与阴虚阳亢的中医病机相类似。

2.2 气血水火失衡为中间环节

2.2.1 气化失司，升降失常《血证论》[4]言：“一而二，二而一者也。”深刻揭示气血水火既具阴阳对立属性，又存互根互用关系的动态平衡观。“阴阳水火气血论”认为肾水受心火温煦而蒸腾化气。若阴液久亏，则如釜底抽薪，气化无源而生发不及。气虚则气的运动能力减弱，《素问·六微旨大论》[1]曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机升降出入的运动是精、气、血、津液等物质与能量进行新陈代谢的基础，是人体生命活动的内在动力。《医方考》[11]言：“气化则物生，气变则物易。”若气化失常，无法推动精、气、血、津液的代谢和输布，则无法滋养脏腑官窍，脏腑失养则代谢功能衰退。同时气运失常致三焦壅塞，清气不升、浊阴不降，气滞、血瘀、痰凝交织为患，形成“气不行则血瘀”“血不利则为水”的恶性循环。瘀血、痰饮等病理产物进一步窒碍气机，终致气不归精、精不化气之气阴两虚证型。

2.2.2 火邪耗气，为痰为瘀古今医家对消渴病机有“阴亏为本”和“内热为本”之分歧。然深究其理，两者实为阴阳失衡之一体两面，阴阳消长仍是消渴病机的本质，火邪可由消渴日久而成，也是引起阴亏的原因。《灵枢·师传》[6]篇认为：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”将消渴发病机制归结为胃热。《素问·阴阳别论》[1]有“二阳结谓之消”的论述，认为胃肠热结导致消渴的发生，可见火热变化在消渴病机中的重要性。《素问·阴阳应象大论》[1]言：“阳胜则阴病。”此病理之“壮火”迫津外泄、消灼津精，以致阴虚。一方面因邪热伤阴耗气，导致气虚和阴虚进一步加重；另一方面火热煎灼津液为黏浊之痰，煎熬营血为沉痼之瘀，血瘀水停则肢体麻木、渴而尿浊。

2.2.3 气滞水停，三焦失司肾阴亏虚则气化乏源，气虚运水之力减弱，水液代谢功能受影响。水不上行输于肺则表现为口渴多饮；下失固摄，津液长驱直下则表现为多尿；津液停滞不行则形成痰饮或水肿；水谷精微无法输布至四周，肌肉失养则有消瘦、皮肤干燥；若四肢长时间失于濡养，肢体逐渐出现麻木、疼痛，最终发展为现代医学中的糖尿病周围神经病变[12]。津能载气，津液代谢失常则反过来影响气的运化而导致气滞，形成恶性循环。

2.2.4 久病入络，血水同病因“火盛则血燥”，心火亢盛灼伤营阴，致血中津液亏耗而煎灼为瘀血；或因气虚不足以运血、气滞阻碍血行使血液停聚而成瘀血。《金匮要略》[13]云：“血不利则为水。”血瘀阻络则津液输布失常，水液外渗为痰饮，内蓄为水肿。瘀血停滞又进一步影响气的运动、津液的输布，导致气滞加重、痰饮形成。血的变化除瘀滞外尚有亏虚。正如文中所言“水病则累血”，津血同源，若津液不足日久则成血虚，血虚载气的能力减弱，则气也不足，津液代谢失常。《血证论》[4]谓之“血病而兼水”“血虚则水泛”，阴血不足则水液停聚肌表而成水肿。此阶段“血水同病”特征显著，正如《血证论》[4]言：“血虚则精竭水结，痰凝不散。”

2.3 脾失健运贯穿始终

饮食失节、过食肥甘厚味为消渴发病的首因。《脾胃论》[14]言：“饮食自倍，脾胃乃伤。”脾胃主受纳、腐熟水谷，若食入过多肥甘，脾胃受累而逐渐虚弱；情志失常则通过“肝郁乘脾”加剧脾虚；禀赋不足者脾肾同虚；劳逸过度遵《脾胃论》[14]中“形体劳役则脾病”的规律，耗气伤阴累及中焦。无论何种病因终致“脾损则百病丛生”的局面，消渴病机由此发端。在现代医学中可得到验证：糖尿病主要由胰腺中分泌的胰岛细胞功能异常所引起。解剖学中，胰腺位于胃后方，两者间有小网膜相隔，内有贯穿全长的胰管，这样的结构特点与《素问·太阴阳明论》[1]述“脾与胃以膜相连”及清代王清任《医林改错》[15]中“脾中间一管即是珑管”相类似；功能层面上，胰腺外分泌部助消化的功能对应中医“脾主运化水谷”，内分泌部胰岛β细胞分泌胰岛素调糖的功能对应“脾散精”的精微输布。可见，脾在消渴的发生和发展中有重要作用。

脾虚则生变三端。①脾虚是消渴气血亏虚的源头。脾为生气之源、后天之本，《脾胃论·脾胃虚实传变论》[14]云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃长期受肥甘厚味所累，腐熟水谷之力弱，则气血化生乏源。同时，脾居中央，在气血的运化过程中起枢纽作用。若肥甘壅阻脾土，或“二阳结”导致中焦火盛阴亏，则水化气、火化血通道被阻，气血更虚。②脾湿不化则聚为痰浊。《医宗必读》[16]云：“脾为生痰之源。”脾亏运化之力减弱，膏脂壅滞化为痰湿，反困脾阳，两者互为因果导致脾愈来愈虚、痰湿困阻愈来愈重。③中焦斡旋失司。《灵枢》[6]曰：“中气不足，溲便为之变。”脾不升清则水谷精微直趋膀胱而表现为尿甜，胃不降浊则燥热上蒸表现为口渴。

阴阳气血水火之间相互关联，脾居中央联系四端。脾失健运，既无力布散水精以济阳，又无能制约虚火以护阴，终致全身水火气血逆乱，脾病及于他脏，影响肾之封藏、肺之宣降、肝之疏泄等功能，导致机体阴阳失调，气血逆乱，水火不济，进一步加重消渴的病机演变。

3 基于“阴阳水火气血论”治疗消渴

消渴病机中气血水火的病理纠缠，本质上是《黄帝内经》“阴平阳秘”失司的具象化表现。火为阳亢之象，水为阴亏之征，气为阴阳斡旋之机，血为水火聚散之宅，而脾虚失运贯穿始终，共同构成“气血水火互结、阴阳虚实交织”的立体网络。治疗上需注重调阴阳、和水火、理气血，并以健补脾胃贯穿全过程。

3.1 滋阴健脾，培补先后天之本

消渴以“阴虚”为始动之机，以“脾虚失运”贯穿全程，两者在消渴发病和演变中都有重要作用。阴虚与脾虚互为因果，阴液亏虚则脾失濡养，脾虚不运则阴精化生乏源，在治疗中应注意补阴药和补脾药的应用。当遵《黄帝内经》“燥者濡之”“虚则补之”之旨，以玉液汤、益胃汤、消渴方等方润肺脾肾之阴。阴精充足则气化源头充分，且可减燥热之壮火。滋阴药的降糖作用在现代研究中被再度证实，网络药理学研究发现，山药、麦冬等有效成分可通过促进胰岛素分泌、保护胰岛β细胞等降低血糖[17-18]。《血证论》[4]中提出治脾的重要性：“可知治血者，必以脾为主。”“至于治气，亦宜以脾为主。”气血的生成和运行都有赖于脾，脾阳健则水谷腐熟有权，脾阴足则精微濡养有度，两者相济则气血调和。脾阴虚则饥不欲食或食后脘痞、大便干结、形体消瘦，当以沙参、麦冬等滋脾阴；脾阳虚则多见纳呆便溏或完谷不化、小便不利、面色萎黄，甚则肢体水肿，应以干姜、白术温补脾阳。

3.2 补气理气，调三焦枢机

消渴中期气阴两虚，可见神疲乏力、口干口苦、舌红少津等症，治疗常予生脉散气阴双补，或合玉液汤补气升清。脾虚中焦困阻、升降失常、失于运化，也需补气以助运化、通畅三焦。正如《医学衷中参西录》玉液汤以人参、黄芪配山药、葛根，补气升清以通三焦[2]。与单纯的西医治疗相比，2型糖尿病患者采用参芪降糖颗粒配合西医治疗的效果更显著，且显著减轻胰岛素抵抗，降低血糖水平。参芪降糖颗粒的主要成分人参、黄芪具有补脾益气的功效。《伤寒论》[19]曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”若兼水停血瘀，更需补气以助运化，运水、运血之力充足，痰湿瘀血自能破散。

3.3 血水同治，化解痰瘀互结

消渴后期痰湿、瘀血等病理产物停留，阻滞脉络，发展为糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变、水肿等并发症。瘀血阻滞脉络导致水液渗溢则常伴随水肿，痰湿壅塞三焦则营血化生乏源可致血虚，因此血水当同时治疗，兼顾两边。如《金匮要略》中当归芍药散，以当归活血养血，白芍养血柔肝，川芎活血行气，配健脾利水渗湿之茯苓、泽泻，全方养血而不滞湿、活血而不伤正，共奏活血利水之功。现代临床研究显示，加味当归芍药散联合常规治疗气虚血瘀型2型糖尿病周围神经病变的效果显著，有效减少不良反应[20]。再如利水通淋之猪苓汤，除有利水之猪苓、茯苓、泽泻和清热通淋之滑石外，还加入养血滋阴之阿胶，以防水湿祛除过程中阴血耗损。

4 小结

基于《血证论》“阴阳水火气血论”理论体系，创新性构建以“脾枢失运-阴阳失衡-气血水火互结”为核心的消渴动态病机模型，系统阐明“脾失健运”作为始动与贯穿因素，通过扰动“水化气”“火化血”的基础环节，引发气血水火失衡、痰瘀互结等一系列病理反应。这一整体框架不仅是对现有理论的的深化与发展，为从整体、动态层面把握消渴病机演变规律提供新思路，也有助于指导临床分阶段、多靶点辨证论治，并为“从脾论治”及“血水同治”等治法提供更深层的理论依据。

本文主要为基于中医经典的理论探讨，所构建的病机模型及相关治法阐释，仍有待通过严谨的临床实践加以验证与优化。未来可开展临床研究或相关治法方药的现代机制探索，推动经典理论与现代科学之间的深度对话和互证。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] 王冰. 重广补注黄帝内经素问[M]. 北京：中医古籍出版社，2015.

[2] 张锡纯. 医学衷中参西录上[M]. 石家庄：河北人民出版社，1974.

[3] 蔡茹霜，易艳. 中医药防治糖尿病及其并发症的研究进展[J]. 中国实验方剂学杂志，2024，30（17）：275-283.

[4] 唐容川. 血证论[M]. 北京：中国中医药出版社，1996.

[5] 张介宾. 景岳全书[M]. 北京：人民卫生出版社，1991.

[6] 灵枢经[M]. 北京：人民卫生出版社，1963.

[7] 钟伟才，朱国福，李文龙，等. 消渴病病因病机探讨[J].时珍国医国药，2012，23（7）：1770-1772.

[8] 叶天士. 临证指南医案[M]. 北京：中国中医药出版社，2008.

[9] 颜一品，谢欣颖. 基于“阴在内，阳之守也”探析胰岛α细胞对β细胞的保护作用[J]. 时珍国医国药，2022，33（7）：1698-1700.

[10] 林婧宇，程杰，王进，等. 胰岛细胞环路[J]. 中国科学：生命科学，2018，48（11）：1180-1186.

[11] 吴昆. 医方考[M]. 北京：中国中医药出版社，1998.

[12] 杨玉娟，金智生，王春媛，等. 基于络病理论探讨糖尿病周围神经病变辨治机理[J]. 中国中医基础医学杂志，2022，28（6）：989-991.

[13] 张仲景. 金匮要略方论[M]. 北京：人民卫生出版社，1963.

[14] 李杲. 脾胃论[M]. 北京：中国中医药出版社，2019.

[15] 王清任. 医林改错[M]. 上海：上海科学技术出版社，1966.

[16] 李中梓. 医宗必读[M]. 北京：中国医药科技出版社，2017.

[17] 史文锦，刘仁慧. 山药在糖尿病及其并发症治疗中的作用机制研究进展[J]. 山东医药，2025，65（1）：144-149.

[18] 倪英群，李居一，林逸轩，等. “人参-黄芪-葛根”角药修复胰岛形态功能的潜在机制预测及验证[J]. 中国药理学通报，2025，41（3）：574-582.

[19] 张仲景. 伤寒论[M]. 北京：中国医药科技出版社，2013.

[20] 翔宇，王高岸，邱世光，等. 加味当归芍药散联合常规治疗对气虚血瘀型2型糖尿病周围神经病变患者的临床疗效[J]. 中成药，2022，44（6）：1820-1824.

【作者机构】	¹湖南中医药大学第一中医临床学院； ²湖南省浏阳市中医医院内分泌糖尿病科
【分类号】	R255.4
【基金】	国家重点研发计划“中医药现代化研究”专项项目（2019YFC1709301）。

基于“阴阳水火气血论”探讨消渴病机和治疗

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