代谢相关脂肪性肝病（metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD）是一种与代谢紊乱密切相关的慢性肝病。其在中国已成为第一大慢性肝病，临床中目前缺乏可直接针对MAFLD的特效药物，且效果有限[1-2]。线粒体自噬是细胞选择性地识别、包裹并降解自身受损的线粒体，维持细胞内部稳态的“自我清洁”机制[3]。MAFLD患者多有线粒体自噬失衡，线粒体自噬失衡可产生氧化应激反应并激活多个炎症通路，造成脂质代谢紊乱及炎症浸润，从而诱发、加重MAFLD[4]。

MAFLD在中医学中归属于“肝癖”“胁痛”等范畴，“清浊相干”在其发病中具有重要作用[5]。“清浊相干”理论是指人体内轻清上升的清气与重浊下降的浊气，由于气机升降失常而相互干扰、混杂，导致脏腑功能失调，产生痰浊、瘀血等病理产物，日久蕴毒而发展为致病因素，与线粒体自噬障碍关系密切。本文基于“清浊相干”与线粒体自噬的相关性，分析MAFLD的发病机制及治则，旨在丰富MAFLD的诊疗思路。

1 “清浊相干”与线粒体自噬的理论内涵及其相关性

1.1 “清浊相干”的理论内涵

“清浊相干”首见于《黄帝内经》。《灵枢》云：“清浊相干，命曰乱气。”其中“相干”意为清阳与浊阴的运行路线发生逆乱交混，导致原本有序的“清升浊降”机制瓦解。其病理核心在于中焦脾胃运化功能失司。脾胃位居中州，为气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊。若中焦斡旋无力，则升降出入之机严重乖戾，清气当升不升而反陷，浊气当降不降而反逆。“清浊相干”之病理，其影响范围绝非仅限于中焦。《灵枢》又言：“清气在阴，浊气在阳……清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。”此条文从营卫气血运行的层面丰富“清浊相干”的病机内涵，清阳当居阳位反陷于阴位，浊阴当居于阴位反逆于阳位，营卫运行失序，清浊之气交混逆乱，壅塞于胸中。可见“清浊相干”常兼有营卫不和、气机逆乱等复杂病机，进而累及多个脏腑，形成全身性的“乱气”状态。

1.2 线粒体自噬概述

线粒体自噬是一种选择性的细胞自噬过程，其通过特异性识别并降解功能异常的线粒体，维持细胞内稳态[3]。现阶段阐释最系统的是PINK1/Parkin信号通路：线粒体损伤后，PINK1蛋白可在线粒体外膜上聚集，继而招募胞质中的Parkin并催化其磷酸化[6]；激活的Parkin泛素化修饰线粒体外膜上的蛋白，标记受损线粒体。随后，自噬受体蛋白识别这些泛素链，并通过与LC3等自噬相关蛋白结合，将被标记的线粒体锚定到正在形成的自噬体膜上，最终形成自噬体并与溶酶体结合，完成线粒体的降解。线粒体自噬作为线粒体质量控制的关键机制，在保障细胞能量稳态、调节氧化应激平衡中具有重要作用。

1.3 “清浊相干”与线粒体自噬障碍的相关性

线粒体自噬障碍的病理过程与中医“清浊相干”的发生和发展相似。线粒体自噬功能受损，功能性线粒体数量减少，导致ATP合成减少，使细胞乃至组织器官的能量供应不足，该过程与“脾气亏虚，清阳不升，水谷精微输布失常”的中医病理状态一致[7]。进一步损伤的线粒体无法被及时清除，长期滞留于胞内，可产生过量的活性氧并释放促炎性细胞因子，共同引发氧化应激与慢性炎症反应，此现象与“浊阴不降，痰瘀浊毒壅塞”的中医病机相契合[8]。此对应关系揭示宏观机体与微观细胞在维持细胞内环境稳态方面的统一性，机体“清升浊降”的稳态是线粒体自噬正常运行的宏观基础，胞内线粒体自噬通畅则是实现细胞内“浊降”的微观保障。

2 基于“清浊相干”与线粒体自噬相关性探析MAFLD的发病机制

2.1 脾虚失运为始动：清浊枢纽失司，自噬动力匮乏

脾位中州，主运化而司升清降浊之职，为全身气机升降之枢纽。中医理论强调，脾为“清浊相干”理论的核心载体。一旦脾虚失运，运化无权，水谷精微无以化生及输布，致清阳不生、浊阴不降，“清浊相干”于中焦；“清浊相干”后可阻碍气机，影响津液的布散，进而化生痰湿，又可损伤脾胃，两者互相戕害，形成恶性循环。脾虚失运所呈现的病理状态与线粒体能量代谢紊乱的状态基本一致[9]。“清浊相干”损伤机体，可导致肝细胞内能量底物供应不足或利用障碍，线粒体数量递减，细胞处于一种“低能量”状态，线粒体自噬的启动受到抑制，进而无法清除损伤的线粒体，导致脂质氧化能力下降，在肝内的沉积加重，最终驱动MAFLD的发病[10]。现代实验显示，脾虚患者胃黏膜细胞线粒体数量减少，ATP合成减少，无法达到PINK1/Parkin信号通路激活所需的能量阈值，使线粒体自噬受阻，进一步佐证MAFLD的发病与“清浊相干”和线粒体自噬的关系[11]。因此，脾虚失运乃MAFLD发病的重要始动因素。

2.2 肝气郁滞为枢机：气化失常阻遏，自噬流通不畅

肝司疏泄，调畅气机，既为全身气血津液运行输布之枢机，又为情志活动调节之中枢。若情志久抑，肝失其疏泄之职，气机郁滞，不仅影响中焦脾胃的升降，加重“清浊相干”，而且气机日久不畅，血行涩滞，津液停聚为痰湿，痰浊瘀血互结，导致肝内微循环受阻，细胞内环境遂变，加重MAFLD。肝气郁滞可多重干扰线粒体自噬。①情志应激可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，应激激素释放，直接抑制自噬流启动[12]。②中医所谓“痰湿瘀滞”在细胞水平可比拟为胞浆黏度增高，此类改变可阻碍自噬体的移动及其与溶酶体的对接融合，致“自噬流通不畅”，脂质进一步沉积。③肝为刚脏，主升主动，其气郁滞易从阳化热，郁热内火遂生。此火热之邪既可损伤线粒体的结构与功能，加重自噬负荷，又耗气伤阴，导致细胞ATP生成不足，自噬因能量匮乏而受阻，终成“愈郁愈耗，愈耗愈滞”的恶性循环[13]。综上所述，肝气郁滞在MAFLD的发生和发展进程中处于核心枢纽地位。

2.3 痰瘀浊毒互结为果：浊邪壅塞络脉，自噬功能废弛

MAFLD的中医病机发展到后期阶段，常呈现“痰瘀浊毒交织”的复杂病理状态。早期因脾虚失运而滋生的痰湿与中期因肝失疏泄所酿之瘀血相互搏结，日久化热，进而酿生浊毒。浊毒性质胶结难解，易壅塞络脉，致气机升降失常、血液运行不畅，最终引发局部代谢微环境的恶化。在此浊毒壅塞的极端条件下，线粒体自噬功能不可避免地走向废弛。一方面，浊毒作为病理产物，可直接通过抑制AMPK，进而持续激活mTOR，使自噬启动信号被遏制，还可干扰自噬体与溶酶体的融合过程，使自噬流在多个环节被阻断[14-15]；另一方面，胞浆内由浊毒堆积形成的混浊微环境构成物理屏障，使自噬体在胞浆中的移动及与溶酶体的对接融合受到阻碍，进一步加剧自噬功能受损。线粒体自噬功能的废弛，标志细胞内“降浊”机制的崩溃，肝细胞出现大量的脂肪变性、炎症坏死，甚至凋亡，最终不可逆转地启动并加速肝纤维化的进程，推动MAFLD向肝硬化乃至肝癌的方向演进。

3 基于“清浊相干”与线粒体自噬相关性探讨MAFLD的中医辨证论治

3.1 早期健脾益气化湿以充自噬之源

MAFLD的早期阶段，病机核心可总结为“脾虚失运，清浊枢纽失司”。此期的病机实质为“清阳不升”所导致的“自噬动力匮乏”。在微观层面表现为肝细胞能量底物供给不足或利用受阻，难以为线粒体自噬提供能量。治疗宜以健脾益气，化湿泄浊为法。旨在恢复中焦运化，为线粒体自噬补充能量与启动信号。方用参苓白术散正合病机。现代研究显示，该方既可通过抑制线粒体膜电位的下降，改善线粒体膜的通透性，以维持ATP的合成，又能激活PINK1/Parkin信号通路，增强线粒体自噬，保持体内线粒体的动态平衡[16]。方中人参、白术、茯苓、山药四药协同，健脾益气，可从源头改善肝细胞能量代谢。研究显示，健脾益气类中药可通过调节线粒体功能，促进能量代谢，从而为线粒体自噬提供良好的能量条件[17]。辅以白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁渗湿行气，既化已成之湿浊，又防痰湿再困脾阳；桔梗为引，载药上行，宣畅肺气以通利水道，助中焦气机升降复常。全方共奏健脾益气、化湿泄浊之功。旨在从疾病初期截断MAFLD的病理进展。

3.2 中期疏肝化痰祛瘀以畅自噬之机

若早期失治误治，导致土壅木郁迁延，病情则进入中期阶段，多表现为肝郁脾虚、痰瘀互结之候。此阶段的核心病机可概括为“气滞痰瘀阻络”导致的“自噬流通不畅”。微观层面上则表现为肝内微循环受损。治疗宜以疏肝健脾，化痰祛瘀为法，以复肝气之调达，破散胶结难解之痰瘀，为线粒体自噬扫清障碍。方用逍遥散合二陈汤加入丹参、郁金、山楂等活血之品。逍遥散疏肝解郁、养血健脾，二陈汤燥湿化痰、理气和中，加入丹参、郁金、山楂行瘀散结，调脂降浊。现代研究显示，逍遥散可通过调节PINK1/Parkin信号通路，上调自噬相关蛋白的表达进而促进线粒体自噬[18]；二陈汤可提高ATP的合成效率，改善线粒体代谢，并降低血液黏度，进而优化肝内微环境[19]；活血类中药具有促进线粒体自噬的作用[20]。诸药合用，宏观调肝络，微观利胞器，使气机通畅、痰瘀渐散，为后续康复奠定基础。

3.3 后期解毒化浊通络以复自噬之功

疾病迁延至后期阶段，痰瘀胶结日久不散，逐渐化生浊毒。浊毒日久可深入血络，损伤肝脉，形成“痰瘀浊毒，络脉痹阻”的核心病机。在这一阶段，“浊毒”是病理产物，又是致病因素，其性黏腻、胶着，易结滞于肝脉，阻塞气机，加剧“清浊相干”的病理状态[21]。此期病理关键矛盾在于浊毒壅塞导致的“自噬功能废弛”。微观层面上，大量毒性代谢产物可损伤线粒体，超出其自噬系统的清除能力，最终引发自噬功能障碍[22]。治疗应以解毒化瘀、化痰通络为主，重在祛除深伏之浊毒，恢复肝络的通畅与细胞自身的清洁功能。此阶段可采用攻邪为主、兼以扶正的原则。方选黄连解毒汤合膈下逐瘀汤加减。膈下逐瘀汤活血祛瘀，行气止痛；配合黄连解毒汤清解血分浊毒。由于浊毒深伏，病程迁延，机体正气已虚，加之攻邪药物多有耗气伤阴之弊，可于方中加入黄芪、女贞子等扶正之品，既顾护脾胃，又有助于肝细胞功能的恢复。现代研究显示，膈下逐瘀汤可通过抑制肝星状细胞的活化与增殖、促进其凋亡，从而减轻肝损伤与肝纤维化[23]；黄连解毒汤则能抑制脂多糖诱导的核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白3炎症小体活化，减轻炎症反应，从而解除对自噬的抑制，为自噬功能的恢复创造有利条件[24]；两方合用，可从多环节促进自噬功能的重启，恢复机体清浊运化之常态。

4 小结

本文基于“清浊相干”与线粒体自噬相关性概括MAFLD的发病过程为早期脾虚失运，自噬匮乏；中期肝气郁滞，自噬不畅；后期痰瘀浊毒互结，自噬废弛。并以线粒体自噬为靶点，运用方药针对性治疗，确立健脾益气化湿充自噬、疏肝化痰祛瘀畅自噬、解毒化浊通络复自噬的治疗思路，可为中医药治疗的MAFLD提供借鉴。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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Exploration on traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of metabolic-associated fatty liver disease based on the correlation between “clear-turbid coherence” and mitochondrial autophagy

GUO Haonan1 DONG Chunyang2 CHANG Jiayi1 WU Zeyuan1 JIANG Deyou1

1.School of Basic Medical Sciences, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang Province, Harbin 150040, China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine, First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang Province, Harbin 150040, China

[Abstract] Mitochondrial autophagy dysfunction can activate multiple inflammatory pathways, thereby inducing and exacerbating metabolic-associated fatty liver disease (MAFLD). “Clear-turbid coherence” refers to state in which the fine substances “clear” and metabolic waste “turbid” that should have been operating in an orderly manner in human body lose their normal boundaries, mix and block each other, leading to physiological dysfunction. This article explores traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of MAFLD based on the correlation between “clearturbidity coherence” and mitochondrial autophagy, proposes that lesions of MAFLD are initiated by impaired transportation due to spleen deficiency, and lack of autophagic motility; stagnation of liver qi, and poor autophagy circulation are cardinal; phlegm, blood stasis, turbidity, and toxin intermingling, resulting in resulting in dysfunctional autophagy. And establish the early use of Shenling Baizhu Powder to invigorate spleen, nourish qi and remove dampness,and replenish source of autophagy, the middle stage use Xiaoyao Powder combined with Erchen Decoction to soothe liver, remove phlegm, remove blood stasis, and promote autophagy; the later stage use Gexia Zhuyu Decoction combined with Huanglian Jiedu Decoction to remove toxicity, clear turbid, dredge channels, and restore autophagy.

[Key words] Metabolic-associated fatty liver disease; Clear-turbid coherence; Mitochondrial autophagy; Traditional Chinese medicine; Treatment based on syndrome differentiation

[中图分类号] R259

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）08（b）-0132-04

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25091046

[基金项目] 第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕239号）。

[作者简介] 郭浩男（2000-），男，黑龙江中医药大学基础医学院2024级中医临床基础专业在读硕士研究生，主要从事经方治疗疑难杂病的临床与基础研究工作。

[通信作者] 姜德友（1960-），男，博士，教授，博士生导师，主要从事经方治疗疑难杂病的临床与基础研究工作。

（收稿日期：2025-09-13）

（修回日期：2025-11-14）