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痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）属于代谢相关疾病范畴，其本质是血液中尿酸水平异常升高，促使单钠尿酸盐因血液及组织液中浓度过饱和，逐渐析出并沉积于四肢、皮下等组织间隙[1]。GA的发生与嘌呤代谢失衡存在紧密联系，临床常以关节红肿、疼痛为突出症状，整体呈现患病率高、病情呈渐进性发展、病程易反复发作等特征[2]。流行病学调查显示，中国痛风发病率约为1.1%[3]。GA若频繁发作，不仅造成关节软骨与骨组织的慢性损伤破坏，而且逐渐引发关节形态异常、活动功能受限等情况，严重时甚至可能牵连肾脏及心脑血管等关键系统，从多维度对身体健康构成威胁[4]。现代医学治疗GA多为抗炎镇痛与降低尿酸，首选药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素消炎镇痛，别嘌醇、非布司他抑制尿酸生成，苯溴马隆促进尿酸排泄，但这些药物皆有不同程度的胃肠道反应及肝肾损伤[5]。中医药干预以整体观为核心指导，通过辨证分析确立治则，结合个体特征精准调治，在痛风防治实践中体现独特优势与重要现实应用价值。

匡建军教授，博士生导师、博士后指导老师，国家中医药管理局重点学科骨伤科学术带头人，湖南省“225”高层次卫生人才骨伤科学科带头人，湖南省政府特殊津贴专家，在长期从事骨伤科临床、科研实践中，通过对历代医家诊治GA的经验总结结合自身长期临证经验，认为GA隶属于中医“痹证”“历节”范畴，并基于“取象比类”提出“以石治石”理论，从脾肾亏虚、湿浊痰瘀内蕴的根本病机入手，化解“石”的生成与沉积、调节人体代谢环境，已构建起一套临床疗效确切的诊疗体系。笔者通过随诊临证，将其针对GA的临床实践经验系统梳理总结，以飨同仁。

1 “以石治石”的理论溯源与GA的联系

1.1 “以石治石”疗法的起源与早期应用

“以石治石”疗法的雏形可追溯至石器时代的砭石疗法。说文解字曾言：“砭，以石刺病也。”砭石是一种石制工具，用于刺割或按压体表，以治疗各种疼痛和排脓、放血等[6]。然后《神农本草经》记载多种石类药物的性味、功效和主治病证，如硝石“味苦，寒，主五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气”[7]。《本草纲目》记载的滑石“利小便，荡胃中积聚寒热，益精气”[8]。《金匮要略》中的风引汤“治大人风引，少小惊痼瘫疯”[9]。《备急千金要方》中言及磁石浸酒治疗“历节风痛，不可屈伸”的方法，由此可知，古代医学为“以石治石”疗法奠定了理论基础和临床支持。

1.2 病理“石”的本义与延伸

《诸病源候论·石淋候》[10]云：“石淋者，淋而出石也。”此处“石”指泌尿系结石，因肾虚失化、膀胱湿热，致水液代谢失常，杂质凝结为石，为“石”之本义。又如《丹溪心法·痰》[11]提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”其认为痰瘀互结可形成有形之“块”，若生于关节、肌肤，便类同“石”。匡教授认为，病理之“石”不仅是痰瘀互结之有形之邪，而且指出浊毒内蕴导致的代谢失衡为“石”之源，为石之延伸。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”阐明人体水液代谢的生理过程是由脾、肺、肾三者协同维持水液平衡。若脾失健运，则水谷精微不化反聚为“浊”；肾失气化，下输膀胱失司，则浊邪不能下泄反滞留体内。《素问·至真要大论》进一步指出：“诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火。”匡教授指出，GA急性期关节红肿热痛，正是脾虚湿浊内生，流注关节，郁而化热的典型表现。慢性期所见痛风石即“石凝”的形成，为湿浊与气血搏结而成。

1.3 “以石治石”与GA的病机联系

人体与自然环境完整统一。基于“取象比类”理论，通过将人体病理现象与自然现象类比，结合GA之“本”在于脾肾亏虚、浊毒内蕴，“标”为尿酸盐结晶沉积、产生关节炎症，匡教授延伸出“以石治石”思维治疗该病。所治之石为痛风石，湿浊久羁，热瘀互结，痰凝骨骱，胶着不去，发为结节，痛如虎啮。此阶之“石”，为治疗之靶点。所用之石有三：①矿物之石，如石膏，滑石之流；以清热祛湿利尿之功效，解红肿热痛之征象，促尿酸排泄。②药石，凡药性沉重、趋下、软坚、化石、通淋者，皆得谓之“石”，如土茯苓之泄浊降酸，萆薢之分清别浊，威灵仙之透骨搜痰，虽无“石”名，却具“石”性，可称“石”之旁系。③法石，“石”之象，坚也、定也、通也、下也。故其治宜“坚者削之，结者散之，浊者泄之，着者引之”。故“以石治石”非直接针对“石”用矿物药，而是通过调节人体代谢环境，阻断“浊毒生成-沉积-成石”病理变化，使“石消、浊清、正复”。

2 分期治法用药

2.1 急性期：清热泄浊，通络止痛

匡教授指出，GA急性期多由外邪引发，湿热毒邪下滞于筋骨关节。此期证属本虚标实，标急为主。首发且最常见的部位为单侧第一跖趾关节，表现为局部关节疼痛剧烈、皮肤潮红、软组织肿胀及皮温增高，小便黄，大便干，舌红，苔黄腻，甚则出现跛行或难以站立。治以清热泄浊、通络止痛，给邪以出路，缓解症状。临床常以四妙散为基础方，灵活加减。方中黄柏，泻火坚石，直折炽热，清泻肾、膀胱经湿热，使湿热之邪从小便而出。性味大苦大寒，质地沉坠，直清下焦关节炽盛的火热邪毒。薏苡仁，通过健脾渗湿、利尿通淋，为体内的湿浊邪气开辟水道，使其随小便而出，消除关节之肿，从源头促进尿酸排泄。苍术健脾以绝湿源，解决脾失健运、湿浊内生的根本问题。牛膝，引诸药下行，直达病所，可补肝肾、强筋骨，以防苦寒之品损伤正气，体现匡教授祛病邪兼顾护正气的治痹思想。四药相合，共奏清利下焦湿热、宣通经络之效。方贵配伍，医贵权变，匡教授在治疗GA的过程中多有加减，以调节人体代谢为念，针对关节疼痛剧烈者，加山慈菇、土茯苓[12]；现代药物研究显示，山慈菇所含秋水仙碱能有效抑制白细胞趋化，减轻关节局部炎症反应，从而缓解炎症疼痛[13-14]。若关节腔内积液明显，肿胀沉重，活动时伴关节弹响，加滑石、车前子，以利水渗湿、祛浊通络；关节皮肤焮红灼热，触之烫手，加寒水石、栀子；小便浑浊黄赤，或排尿时尿道有轻微灼热感，加萆薢、土茯苓，以利湿祛浊、解毒通络，增强排泄湿热瘀浊的作用。

2.2 慢性期：补益脾肾，化痰祛瘀

匡教授认为，长期的湿热瘀浊不化，湿浊凝聚成痰，痰瘀相搏，形成痰瘀互结的病理状态。痰瘀黏滞，深入关节筋骨，导致经络不通更甚，出现关节僵硬、畸形、皮下结节，即“痛风石”。临床表现为持续性的关节疼痛，程度较轻，关节屈伸受限，活动时多伴乏力感，纳少，便溏，夜尿多。舌淡白，苔薄白，脉细而涩。此为脾肾失调，脾失健运、肾失气化，则气血生化无源、精髓不足，筋脉失养，正气亏虚，代谢失常，痰瘀内生。治疗上以健脾益肾为主，佐以化痰祛瘀通络之品。临床常用自拟健脾补肾消石汤加减。方以黄芪、熟地黄、山茱萸、土茯苓、萆薢、浙贝母、牡蛎、莪术、威灵仙、炙甘草组成。黄芪健脾益气，《本经》谓其“补脾胃，益元气”，复脾运以绝痰源，充气血以荣四肢百骸，经络得养，关节僵痛自缓。熟地黄、山茱萸补肾填精以强骨、助肾气化以排浊，三者为君药，共复脾肾“代谢枢机”，使正气复，浊毒减。臣药以土茯苓、萆薢，土茯苓《本草备要》称其“祛风湿，利关节”，萆薢分清泌浊、化阴伸阳，通利兼固下元，两者相须为用，共奏泄浊通络之功，使湿浊无存，“石”无由生。又佐以浙贝母、牡蛎、莪术、威灵仙化痰散结，消石通络。其中莪术破血行气，消积止痛，使瘀血祛，改善关节局部血运，以利关节屈伸。威灵仙辛咸入膀胱，通经活络，导诸药直达病所，助“石”溶、痛止。再以炙甘草调和诸药，使诸药相济而不相悖；更护脾胃，防利湿药伤正，体现匡教授治疗慢性GA缓则治其本的治则。《神农本草经》载赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”，若疼痛剧烈，则加桃仁、赤芍。若关节水肿，可用车前子、泽泻，伴口苦黏腻呈现痰热之象，配入黄芩、胆南星等。

3 治未病

“治未病”思想是中医学基本理论之一，历经历代医家的持续探索与阐发，治未病理论逐步深化完善，其未病先防、既病防变、瘥后防复三大核心要义，在慢性疾病诊疗康复全过程中已获广泛关注与临床践行[15]。匡教授在GA诊疗中，力倡治未病思想与“以石治石”理论相契合，强调该病可防可治，核心在于规避诱因、标本兼顾。匡教授认为，未病先防当重诱因调控，尤以饮食调摄为要。高嘌呤食物与肥甘厚腻之品易酿生湿热，酒饮则助湿生热，均为尿酸盐结晶沉积之因；“以石治石”理论下，所用药物多具清热利湿、通利水道之性，故饮食上需少食此类食物、多饮水、戒饮酒，从源头减少湿热内生，为药物发挥功效筑牢基础，同时调畅情志、避外邪，节劳倦，以防正气亏虚、湿邪侵袭。既病防变环节，匡教授强调需依托“以石治石”核心，聚焦痛风石形成、肾脏损伤、骨质破坏与关节畸形等关键靶点。如滑石、石膏、海金沙等善清利湿热，通调水道，可助尿酸排泄、稳定血尿酸水平，从根本上遏制尿酸盐结晶沉积；针对可能继发的冠心病、高血压病、糖尿病等并发症，以“石”之药味辅以调理，借其平和之性调和代谢，实现未病先防[16]。瘥后防复为诊疗重中之重，匡教授主张以“以石治石”理论契合治病求本思想。肾主骨生髓，痛风慢性期多伴脾肾亏虚，气血不足、筋骨失养，故取磁石、白石英等药质重入肾之性，填补肾精、阴阳双补，强筋壮骨、固本培元，从根源上增强机体运化湿浊、抵御病邪之力，杜绝复发。

4 验案举隅

患者，男，2024年11月8日主因“左侧第一跖趾关节红肿疼痛3 d”初诊于湖南省中医药研究院附属医院。患者3 d前饮酒后夜间突发左侧第一跖趾关节红肿，伴剧烈疼痛，活动受限，夜间痛甚，影响睡眠，自行外敷风湿药膏后症状无缓解，反而红肿范围略有扩大，遂来医院就诊。既往有高尿酸血症病史2年，最高血尿酸612 μmol/L，未规律控制饮食及用药，仅偶在关节不适时自行服用布洛芬缓解。刻下症：左侧第一跖趾关节红肿，伴剧烈疼痛，活动受限，夜间痛甚，纳少，寐差，小便黄赤短少，大便溏，排便后肛门有灼热感，舌红，苔黄腻，脉滑数。体格检查：左侧第一跖趾关节肿胀明显，皮肤发红，皮温较对侧升高，触痛（+++），按压时患者因疼痛躲闪；关节活动度受限，背伸10°，跖屈20°，被动活动时疼痛加剧。辅助检查：血尿酸586 μmol/L，红细胞沉降率35 mm/h，C反应蛋白28 mg/L。中医诊断：痹证（湿热痹阻）。西医诊断：GA。治以清热利湿，通络止痛。处方：黄柏10 g、薏苡仁10 g、防风6 g、川牛膝15 g、枳壳10 g、泽泻10 g、忍冬藤10 g、葛根6 g、萆薢6 g、苍术10 g、石膏10 g、知母10 g、苦参10 g、茯苓6 g、蜂房6 g、甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。同时予铁包金巴布膏外敷关节，嘱患者严格规避高嘌呤食物，忌食辛辣油腻；严禁饮酒；每日少量多次饮用温开水2 000~2 500 ml；日常减少左侧跖趾关节负重，避免长时间站立或行走，休息时适当抬高患肢。

二诊（2024年11月15日）：患者左侧第一跖趾关节红肿范围较前缩小，皮温恢复正常，触痛（+），疼痛明显减轻，活动度改善（背伸、跖屈可达正常范围的2/3），偶觉关节酸胀，纳寐可，二便调。舌质红、苔薄黄腻，脉滑。拟原方去蜂房，加丝瓜络10 g、木瓜12 g，继服14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服，饮食及作息要求同前。外敷治疗同前。

三诊（2024年11月29日）：患者左侧第一跖趾关节无红肿、无触痛，关节活动度恢复正常；舌质淡红、苔薄白，脉和缓。复查：血尿酸368 μmol/L，红细胞沉降率8 mm/h，C反应蛋白3 mg/L。拟原方去石膏、知母，加薏苡仁至15 g、白术10 g，续服14剂以资巩固，嘱定期监测血尿酸，坚持低嘌呤饮食，适度运动。后随访，患者至今未复发。

按语：该案患者以左侧第一跖趾关节红肿疼痛为核心表现，结合既往高尿酸血症病史、舌红苔黄腻、脉滑数及血尿酸升高等指标，辨证为痹证（湿热痹阻），核心病机为湿热内蕴、经络阻滞、气血运行不畅。初诊以治标为主，以清热利湿、通络止痛为法，黄柏、薏苡仁为君药，清下焦湿热，舒筋除痹；苍术燥湿健脾，石膏、知母清泻郁热，忍冬藤、川牛膝通络止痛，引经下行，共为臣药；泽泻、茯苓、萆薢、苦参清利湿热，葛根、防风、蜂房通络止痛，攻坚散结，枳壳畅达气机，共为佐药；以炙甘草为使药调和诸药。二诊时，患者湿热渐退，但经络阻滞未解，需减峻猛之品、增通络舒筋之力，故减蜂房之攻逐，加丝瓜络、木瓜通络舒筋，兼顾症状缓解后的关节调护。三诊时，患者诸症明显减轻，治疗重心由“祛邪”转为“扶正固本、防止复发”，湿热已清则无需石膏、知母，加薏苡仁至15 g、白术10 g，两者协同健脾运湿，通过增强脾胃运化之力，杜绝湿热复生之源，体现“瘥后防复”的治未病思想。加服2周后，诸症得消，嘱患者避风寒，调饮食，畅情志，严格规避高嘌呤食物与刺激性饮品，规律作息，故停药后而无复发。

5 小结

匡教授立足中医“取象比类”思维，融合历代医家经验与现代临床实践，创新性提出“以石治石”理论，构建GA“辨机-分期-防复”的完整诊疗体系。该理论溯源砭石疗法与石类药物应用传统，突破“矿物药治结石”的表层认知，明确GA核心病机为脾肾失调为本、湿浊痰瘀成“石”为标，“石”既指尿酸盐结晶沉积的有形实邪，又涵盖浊毒内蕴的代谢失衡状态。治疗上紧扣病机分期施策：急性期以“清热泄浊、通络止痛”为主，取四妙散为基础方，借石膏、黄柏等“石性”药物清利湿热，直攻病邪，快速缓解关节红肿热痛；慢性期以“补益脾肾、化痰祛瘀”为要，用自拟健脾补肾消石汤，复脾肾功能以绝“石”源，散瘀化痰以消已凝之“石”，兼顾标本。全程贯穿“治未病”思想，通过饮食调摄避诱因、靶向用药防变、瘥后固本，形成防护闭环。匡教授以“石”为纽带，连接病理本质与治疗逻辑，既传承中医“治病求本”理念，又为现代代谢性疾病的中医辨证提供“以象喻病、以性治疾”的创新思路，彰显传统医学当代临床生命力。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹湖南中医药大学研究生院； ²湖南省中医药研究院附属医院脊柱微创科
【分类号】	R249
【基金】	湖南省自然科学基金资助项目（2023JJ60118）湖南省长沙市自然科学基金资助项目（kq2403132）。

“以石治石”论治痛风性关节炎的经验

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