DOI:10.20047/j.issn1673-7210.26010932
中图分类号:R256.2
马滨1, 范虹2, 李佼娇1, 董洁1, 张祥1, 杨佳1, 时岩3, 雷忠义2
| 【作者机构】 | 1陕西中医药大学中西医结合学院; 2陕西省中医医院心病科; 3中国中医科学院中医临床基础医学研究所 |
| 【分 类 号】 | R256.2 |
| 【基 金】 | 中国中医科学院学部委员学术传承与传播专项项目(CI2022E040XB) 陕西省西安市科技计划项目(2024 JH-YLYB-0188)。 |
动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是因脂质沉积,导致血管内膜形成粥样斑块或纤维斑块的动脉硬化性疾病,其发病机制与脂代谢紊乱、内皮损伤及炎症反应有关[1]。全球每年约有2 000万人死于AS性疾病[2]。目前西医治疗AS主要以药物控制风险因素为主,难以从根本上逆转AS病程进展。中医学根据AS的临床特点,将其归于“脉痹”“胸痹”“眩晕”“中风”“脉积”等范畴。中医药具有多靶点、多途径、协同治疗和整体调节等优势,近年来在AS防治领域中展现独特优势。
雷忠义国医大师,全国中医药杰出贡献奖获得者,中国中医科学院首届学部委员,长安雷氏心病痰瘀流派创始人,中西医结合心血管病领域著名专家,行医执教逾70载,毕生致力于冠心病胸痹心痛痰瘀互结理论的研究,后经多年临证相继提出胸痹心痛痰瘀毒互结、痰瘀毒风互结理论,目前流派团队将该理论推广应用于高血压病、心律失常、心力衰竭等心系疾病,逐步形成心病“痰瘀毒风”辨证理论体系及痰瘀同治诊疗法,该诊疗法已成功入选陕西省第八批非物质文化遗产项目[3]。其研制出治疗痰瘀互结证的国家级新药“丹蒌片”,近年来全国众多学者的后续研究已经证实该药具有消减AS斑块的作用,并被载入《中华人民共和国药典》及AS中西医结合诊疗专家共识[4]。范虹教授系雷忠义国医大师代表性学术传承人,长安雷氏心病痰瘀流派代表性传承人,传承并创新雷忠义国医大师胸痹心痛“痰瘀互结”理论学术思想,擅长中西医结合诊治心血管疾病,学验俱丰。笔者有幸师从于范虹教授,系统研究整理雷忠义国医大师及流派的学术思想和临床经验,并进行活态传承。本文详细阐释“痰瘀毒风”辨证理论体系、痰瘀同治诊疗法的科学内涵及在AS防治中的应用,以期有益临床,飨助同道。
《素问·刺法论篇》载:“正气存内,邪不可干。”强调正气充盈是维护健康、抵御疾病的基础。《灵枢·百病始生》曰:“是故虚邪之中人也……留著于脉,稽留而不去,息而成积。”正气亏虚,病邪乘虚而入,留著于血脉,致络脉积损,气血运行紊乱,最终形成脉积。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十而阴气自半也,起居衰矣。”年老体衰,脏腑功能减退,尤以脾肾为要,脾肾亏虚,水液代谢输布失常,内生痰浊,阻遏血脉。《证治汇补》言:“脾虚不运清浊,停滞津液而痰生。”《医宗必读·痰饮论》言:“惟脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”脾胃是气血生化之源、气机升降的枢纽,若脾气虚弱,致气血亏虚,脏腑失调,易产生水湿痰浊瘀血等病理产物。《圣济总录》载:“肥美之过,积为脾痰。”《医学正传》曰:“津液稠黏……血为之浊。”若嗜食肥腻,湿从中生,脾虚运化失常,致脂浊内蕴,侵蚀血脉,日久阻滞气血运行,痰瘀互结,易形成“脉道不通”的病理状态。
范教授认为,AS初期为本虚标实之证,脾肾亏虚于内,致痰瘀脂浊壅滞于血脉,正虚邪伏,痰瘀互结,形成AS。现代医学认为,血脂异常(尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高)是导致AS的重要因素之一,而血管内皮损伤及功能障碍是AS发生的始动环节,内皮细胞受损后,脂质在动脉内壁内堆积,被氧化修饰为脂蛋白,巨噬细胞吞噬脂蛋白后转化为泡沫细胞,引起炎症反应,最终形成早期AS(脂纹期)[5-6]。AS的形成与脂质代谢紊乱有关,而痰浊内蕴(高脂血症)是导致经脉瘀滞、气血不畅(AS、血黏度增高)的直接原因,因此痰浊痹阻、经脉瘀滞是导致AS的前提条件[7]。
《丹溪心法》曰:“自郁成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊。”痰浊壅滞于血脉,血行瘀滞,而后产生痰瘀,痰瘀进而胶结于脉壁形成斑块。《血证论》言:“血积既久,亦能化为痰水。”痰邪可致瘀,而瘀血内阻,影响水液代谢,亦可蕴生痰湿。《景岳全书》云:“痰即人之津液,无非水谷之所化……津液败,而血气即成痰涎。”年老肾气衰惫,脏腑气血亏虚,推动血液运行不利,瘀结脉中而致脉道壅塞,津液输布代谢失常,又化生痰浊;痰浊内停,阻滞脉络,进一步加重血瘀。范教授认为,该病多因患者年老体虚、过食肥甘、七情内伤等致脏腑功能失调,气血津液代谢紊乱,进而痰湿内生,壅滞血脉,血行艰涩,瘀结脉中,日久形成痰瘀复合性病理产物,阻塞脉络,促使AS的发生和发展。
《寿世传真》载:“盖病之生也,其机甚微,由积渐而毒始发。”即邪之甚谓之毒。《金匮要略心典》曰:“毒,邪气蕴结不解之谓。”“毒邪”作为致病因子,分内、外两类,该病多因痰湿、瘀血等内毒蕴积于体内所诱发。《温热逢源》云:“无邪不有毒,热从毒化,变从毒起,瘀从毒结也。”范教授认为,痰瘀胶结日久,易化热生毒,热毒之邪壅遏对气血脏腑经脉的损伤更峻猛,可致气血逆乱、脉体失用[8]。现代医学认为,AS并非单纯脂质沉积病,免疫和炎症反应贯穿斑块形成、破裂出血及血栓形成的全过程,AS发生过程中,内环境稳态失衡(如组织损伤、炎症或感染)可引发血管内皮细胞功能障碍,表现为内皮屏障完整性破坏、通透性升高,进而促进白细胞黏附于血管壁及血小板聚集,最终触发全身性炎症级联反应[9]。中医认为热毒之邪最易腐筋伤脉,似与AS炎症细胞浸润、斑块溃烂等一系列病理改变相关联,推测AS炎症学说所涉及的病理变化与中医“热毒”致病高度相似,而痰瘀互结凝滞于血脉,蕴久化热生毒,所形成的痰瘀毒互结为AS的重要致病因素之一[10-11]。
《临床指南医案》载:“盖六气之中,惟风能全兼五气。”风为百病之长,易兼挟他邪致病,有内外之分。叶天士《临证指南医案》提出:“内风,乃身中阳气之变动。”清代高士宗《黄帝素问直解》言:“人身经脉内虚,则生风,因风传变,则其病各异,内病五脏,则形状不同。”脏腑经脉失调、气血阴阳亏虚,皆可化生内风。范教授认为内风病机有以下4个方面:①痰瘀日久,化热生毒,热极生风;②久病阴血亏耗,脉络不得血之濡养,血虚生风;③痰瘀毒胶结蓄积,耗气伤阴,脏阴亏涸则阴虚生风[12];④脏腑功能紊乱,阴阳失衡,阳气亢逆则化生肝风。因此热极生风、阴虚风动、血虚生风、肝阳化风是酿生内风的主要病机。
《黄帝内经》载:“风者善行而数变。”范教授认为,郁热毒邪内伏形成痰瘀互结与热毒互为因果的恶性循环,其热其毒化风是AS迁延不愈、病情恶化、变证丛生的关键因素,促进AS斑块的生长、不稳定、破裂、出血,乃至血栓形成,最终导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性休克、猝死、脑卒中等急性心脑血管事件的发生和发展,可见AS斑块的“不稳定性”与中医风邪“善行而数变”的特点吻合[13]。现代医学认为,AS与微循环障碍、脂质代谢紊乱、血管内皮细胞损伤、氧化应激、炎症反应相关,与“痰瘀毒风”理论从痰浊到瘀血,痰瘀互结,再到痰瘀互结久而酿毒,毒损脉络,毒热生风的认识不谋而合[14]。
雷忠义从“痰瘀毒风”理论出发,以祛痰降浊、活血化瘀、清热解毒、息风通络为治疗原则,创立核心处方“丹蒌方”辨证论治AS。具体处方:瓜蒌皮18 g、薤白15 g、丹参30 g、赤芍15 g、川芎15 g、葛根30 g、郁金10 g、泽泻15 g、骨碎补10 g、黄芪30 g。方中瓜蒌皮、薤白为君药,瓜蒌皮“宽胸痹,化热痰”(《饮片新参》),薤白“开胸痹而降逆,除后重而升陷”(《长沙药解》),二药配伍可涤痰以宽胸中之气,通阳以散胸中之阴寒。丹参“祛滞生新,调经顺脉之药也”(《本草汇言》),郁金行气活血,川芎为血中气药,具有活血祛瘀、行气通滞之效,赤芍凉血散瘀,四药合而为臣药,协助君药活血以祛脉中瘀滞。佐以骨碎补补肾活血,黄芪为补气之长,升阳以培补元气,元气充足则血脉运行通畅;葛根调畅气机,升举清阳之气,既助黄芪补气升阳,又引补肾之品上交于心;《本草分经》言泽泻“泻膀胱及肾经火邪,利小便”,泻热化浊,与葛根一升一降,共为使药,使气机调畅,痰瘀自消。诸药合用,痰瘀同治,通补相辅,气血同调,诸脉畅通。范教授临证根据患者具体证候变化进行分期论治AS,结合痰、瘀、毒、风等病机的不同,在“丹蒌方”基础上随症加减,以补虚固本、祛痰降浊、活血化瘀、清热解毒、息风通络等治法分别治疗,疗效显著。研究显示,丹蒌方具有调节血脂代谢、保护血管内皮、抗炎抗氧化、稳定AS斑块等作用[15-16]。
2.2.1 初期:补虚固本,祛痰降浊 《金匮要略》提出:“阳微阴弦。”体现胸痹正虚邪盛的病机特点。《诸病源候论》载:“脾胃虚弱,不能克消水浆,故为痰饮也。”范教授认为,AS患者多为中老年人,脏气渐衰,脾肾亏虚,气血津液生成乏源,津液代谢受阻,易致痰湿内生,积于血脉,气血运行受阻,脂质逐渐渗入并堆积在动脉血管壁的内层。临床表现为胸闷气短,脘痞纳呆,头晕,肢沉,乏力,多痰,大便不爽,舌质淡暗,苔白腻,脉弦滑等症。此为AS最早期阶段,动脉内膜下开始出现脂质沉积,主要表现为低密度脂蛋白的堆积。此时,血管壁尚未出现显著的形态学改变,仅表现为内膜增厚,并形成脂质条纹[17]。范教授临证时,以“瓜蒌薤白半夏汤”为基础,针对脾虚患者,合用六君子汤、参苓白术散健脾益气,杜绝生痰之源;痰浊重者,可合用二陈汤或温胆汤,出现痰浊化热,舌红,苔黄腻加黄连、竹茹清热化痰;若食积明显,可加焦三仙、鸡内金等健胃消食化积,气滞明显者,可加香附、郁金、佛手等疏肝理气;若肾精不足者,可加山萸肉、山药、熟地黄等填精益髓,肾阳虚者,加附子、肉桂、菟丝子等温肾阳,以从源头截断其病理过程。
2.2.2 中期:涤痰化瘀,清热解毒 《医贯》载:“痰也,血也,水也,一物也。”《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴里而不散、津液涩渗,著而不去积皆成矣。”范教授认为,随着病情进展,在胸闷、气短、头晕、头闷等痰浊证基础上,常并见胸痛、头痛、唇甲紫暗、舌质瘀点、瘀斑等合并瘀血征象者,此为痰瘀互结证。此阶段斑块逐渐形成发展,表现为脂质沉积深入动脉中层,脂质核心被纤维组织包绕,形成纤维斑块,血管腔逐渐狭窄。影像学中可见弥散性内膜增厚,但血管壁完整性尚未被严重破坏。雷忠义认为,痰浊与瘀血既是致病因素,又是病理产物,两者互为因果,相兼为病,形成痰瘀复合性病理产物,与脉络搏结成块,聚而不散导致血脉不通,斑块形成。基于此,范教授提出以痰瘀互结为核心治疗冠心病、高血压病等以AS为病理基础的心脑血管疾病,多用“雷氏丹蒌方”为基础方加减。
《医宗金鉴》云:“皆有毒气闭塞经络,营卫壅塞之故。”AS的发生和发展是一个从量变到质变的渐进过程,“热毒”是此病进程中的关键致病因素。范教授认为AS患者病情进展加重的根源在于痰瘀久蕴脉管化热生毒,痰瘀热毒复合性病理产物沉积体内,瘀阻心脉,促进AS斑块的生长、发展,使病程缠绵难愈,病情逐渐加重。此阶段患者的临床表现为胸闷、胸痛、头晕、头痛反复发作,程度加重,伴心烦易怒,心悸少寐,口疮牙痛,大便干结,小便黄,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑数等痰瘀化热证候[18]。此时斑块进展至纤维帽变薄、脂质核心扩大的阶段,其结构稳定性显著降低,进入易损状态,可能出现纤维帽破裂、斑块出血或血栓形成[19]。若热毒势盛,则在“雷氏丹蒌方”基础上加黄连、牡丹皮、栀子等清热解毒之品;热毒易化燥伤阴,若患者阴虚明显,潮热盗汗,可加生地黄、知母、麦冬等滋阴清热。胸闷痛明显者,加延胡索、川楝子加强理气止痛;气虚明显者,加黄芪、党参,炒白术;若患者出现心烦、焦虑、失眠等症状,可加香附、郁金、合欢皮等以疏肝理气,解郁安神。
2.2.3 晚期:清热解毒,息风通络 《灵枢·逆顺肥瘦》载:“风胜则动,热胜则肿。”《素问·风论篇》曰:“风者,百病之长也。”风邪致病,常夹杂其他致病因素,如夹杂“痰”“瘀”“火”等,风邪内入脏腑经络,侵入心之络脉,脉滞受风,风邪引动而发病。范教授认为,AS病程较长,患者脉络痰阻瘀滞日久不愈,毒陷愈深,导致热毒化风,或痰浊、瘀血、热毒等病理产物相互胶结,耗伤气血津液,此时正气已伤,气血不畅,脏腑失养,致血虚生风、阴虚生风、肝阳化风,最终导致内风引动,百病丛生。此阶段患者可见突发胸闷痛,头晕,惊悸,怔忡,气短,或头痛头晕,头摇肢颤,多汗,恶风,舌暗红,少苔或苔黄燥,脉弦细数或细数结代等痰瘀毒风症。此期患者动脉重度或弥漫性狭窄甚至完全闭塞,并伴有明显缺血症状,易引发心脑血管疾病一切不稳定状态,如急性冠脉综合征、室性心动过速、心室颤动、急性左心衰、脑卒中等急危重症[20]。对痰瘀毒风证,首当治病求因,涤痰化瘀,清热解毒,则痰消瘀散,热清风息。热极生风者,可酌情加黄连、钩藤、龙胆草或合用羚角钩藤汤以清热息风;对阴虚阳亢,肝阳化风者,可合用天麻钩藤饮,若肝阳暴张,气血逆乱者,可予镇肝息风汤以镇肝息风,滋阴潜阳;血虚生风者则配伍当归、白芍、龙眼肉等养血息风;病久风痰瘀毒邪气深入脏腑经络,可配伍全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药以搜风通络,解毒散结。
患者,女,64岁,2025年10月27日主因“阵发性胸痛、胸闷、气短4年,加重1周”初诊于陕西省中医医院。患者自诉4年前劳累后出现胸痛、胸闷,遂就诊于当地某三甲医院,进行冠状动脉造影显示:前降支近段60%狭窄。1周前再发胸痛、胸闷,发作频繁,程度较前加重,遂就诊医院。现症见:胸痛胸闷,气短乏力,心悸多汗,头晕耳鸣,头摇肢颤,心烦易怒,脘痞纳呆,双下肢无力,寐差,大便干,2~3日1行,夜尿频,3~4次/夜,舌暗红,舌下脉络迂曲,苔黄燥、脉弦滑数。颈动脉彩色多普勒超声显示:双侧颈动脉内中膜厚度约1.3 mm,左侧颈总动脉分叉处可见7.6 mm×1.8 mm低回声斑块,心电图显示:窦性心律;ST-T改变。中医诊断:胸痹心痛(痰瘀毒风互结证)。西医诊断:冠心病,脑梗死,高血压病2级(极高危),颈动脉硬化。治法:祛痰降浊、活血化瘀、清热息风。方用丹蒌方加减:瓜萎皮20 g,薤白、川芎、赤芍、泽泻、桑寄生、僵蚕、地龙、杜仲各15 g,丹参、葛根、黄芪、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎各30 g,骨碎补、郁金各10 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服200 ml。
二诊(2025年11月10日):患者服药后胸痛、胸闷减轻,胸痛发作次数减少,程度减轻,同时头晕、肢颤、尿频减轻。仍感乏力,汗出,大便偏干,舌暗红,舌下脉络迂曲,苔黄腻,脉弦滑。于上方加酒萸肉、地黄各20 g,桑叶15 g,枳壳10 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服200 ml。
三诊(2025年11月24日):患者服药后胸痛、胸闷、气短未发作,双下肢无力明显改善,偶有头晕耳鸣、头摇肢颤,舌暗红减轻,苔薄黄腻,脉弦滑,于上方去骨碎补、地黄,加全蝎10 g、天麻15 g,服14剂,胸痛消失,复查颈动脉超声显示:双侧颈动脉内中膜厚度约1.2 mm,左侧颈总动脉分叉可见5.2 mm×1.4 mm斑块。继予前方服用,并嘱患者清淡饮食。此后患者门诊随诊,胸痛、胸闷未再复发,头摇肢颤、焦虑情绪及睡眠状况明显改善。
按语:患者为老年女性,年老体衰,脏腑功能减退,脾肾亏虚,运化无力,津液代谢障碍,内生痰浊,阻遏血脉,经脉不畅,血行瘀滞,形成痰瘀互结的复合病理产物,痰瘀蕴结日久,化热生毒,热极伤阴,阴虚风动,痹阻脉络,发为该病。患者痰瘀痹阻心胸,胸阳不展,不通则痛,故见胸痛、胸闷、气短;痰浊壅塞,中焦气机不畅,故脘痞纳呆;肝肾亏虚,故双下肢无力;痰瘀日久,化热生毒,毒损心脉,扰动心神则出现心悸多汗、心烦易怒、寐差;痰瘀毒伏,内风引动则头晕耳鸣、头摇肢颤;舌暗红,苔黄燥,脉弦滑数均为痰瘀毒风互结之征象。方中瓜蒌、薤白为君药,化痰散结,宽胸通阳。丹参、川芎、赤芍、郁金为臣药,通经活络,行气活血助君药。佐药以骨碎补补肾活血,从肾治心;黄芪健脾益气,葛根升举清阳之气;泽泻化浊泻热,与葛根一升一降,调畅气机,痰瘀自消;加煅龙骨、煅牡蛎潜阳息风,重镇安神,收涩止汗,浮小麦益气敛汗,杜仲、桑寄生滋补肝肾,地龙化瘀通络。二诊时,患者津液外泄则仍感乏力、汗出,加之热毒易化燥伤阴,阴血不足,故予地黄滋阴清热,酒萸肉填精益髓,收敛固涩,桑叶清热平肝,大便偏干,予枳壳行气通便。三诊时,患者双下肢无力、汗出等症减轻,故去骨碎补、地黄,头晕耳鸣、头摇肢颤偶有发作,故加全蝎、天麻增强祛风通络,平肝潜阳之力。诸药合用,通补相辅,气血通调,痰瘀同治,毒清风息,心脑同治,诸脉畅通,故病自愈。
基于雷忠义“痰瘀毒风”理论,范教授提出AS分期论治的创新思路,强调正气亏虚是发病根本,痰浊、瘀血、热毒等实邪是疾病发展的关键因素,其动态演变呈现“虚损→痰瘀→热毒→风动”之链,故治疗上初期宜补虚固本、祛痰降浊,中期宜涤痰化瘀、清热解毒,晚期宜清热解毒、息风通络,选取靶方靶药“雷氏丹蒌方”,随证加减,灵活用药,分期辨证论治,为AS中医药防治提供新思路。
利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。
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