DOI:10.20047/j.issn1673-7210.26050854
中图分类号:R711
顾翔宇, 戴毓欣
| 【作者机构】 | 女性健康与妇产疾病国家临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科 |
| 【分 类 号】 | R711 |
| 【基 金】 | 协和人才培育支持计划C类项目(UBJ10535)。 |
妇产科学作为一门兼具内科思维与外科操作的临床学科,其诊疗过程涉及女性全生命周期健康管理,具有高不确定性、高压力、紧急事件频发和涉及高度伦理隐私的特点。传统的临床教学长期聚焦于技术性技能的传授,如临床具体技能操作能力的培养。然而,医疗差错的发生常不单纯源于技术操作的失误,更与信息沟通不畅、临床决策失误、医疗情景意识弱化等非技术因素密切相关[1]。
非技术技能(non-technical skill,NTS)是指区别于躯体操作技能之外的一系列能力,包括认知技能(如情景意识、决策制定)和社交技能(如沟通、团队协作、领导力)[2-3]。这一概念最早源自欧美航空业的风险管理培训课程,后被跨界引入医疗领域。NTS多维评价体涵盖以下5个关键方面:①情境感知能力。包括信息的收集和分析,以及规划和预测未来。②决策能力。包括评估备选方案、选择和沟通最佳方案,以及执行和审查决策的过程。③沟通与团队合作。需要团队合作的工作,有效的沟通至关重要。团队成员间的信息交换、合作与共享,能将团队凝聚为一个充满活力的集体。④领导力。包括制定团队工作标准、支持他人,以及在压力环境下的应对能力。⑤其他。如情绪智力,涵盖情绪的控制、管理、理解与调节能力,以及设计性思维。
目前全球一些医学教育机构已开展针对医师的NTS相关培训课程,旨在全方位提高医师的综合素质,如爱丁堡皇家外科医师学院推行外科医师NTS系列培训,相关内容已被美国住院医师教育外科委员可引入国家外科培训课程[4-5]。中国妇产科医师教育培养日新月异,由专业行业协会领衔的规范化培训体系得到长足发展。近年来提出的中国住院医师六大核心胜任力框架,涵盖职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习等维度,其中沟通合作、患者照护、职业素养和终生学习等内容与NTS的核心内涵高度契合,NTS应为视为妇产科胜任力培养的重要结构性组成内容,同时核心胜任力为NTS本土化实施提供制度框架[6]。妇产科医师NTS培养研究仍处于起步阶段,在实际教学中尚未形成系统的培养方案和完善的评估机制,仍需探索NTS在妇产科临床教学中的系统化应用。作者近期到美国芝加哥大学医学中心进行系统培训,结合北京协和医院妇产科临床教学培训情况,总结本文旨在系统阐述NTS培训在妇产科临床教学中的多重意义,为完善基于胜任力导向的多维度复合型妇产科人才培养体系提供理论依据和实践参考。
纵观医学教育百余年的演进脉络,从早期基础医学知识的积累、临床技能的强化到医学生综合素质的提升,正经历从经验为先到能力胜任的范式转变。医学作为一门实践性很强的学科,在现代医疗体系中对临床医师胜任力具有较高要求,其边界在被不断拓展,如人际交往能力(领导力、团队合作和沟通)和认知能力(决策和态势感知)等现已被纳入复苏相关指南[6]。除外科医师NTS培训课程外,欧洲创伤课程和哈佛团队外科表现强化指导课程还充分融入NTS培训内容[7-8]。
与国际医学教育进展相呼应,国内相关评估认证标准的迭代印证这一发展趋势。2016年发布的《中国本科医学教育标准——临床医学专业(2016版)》进一步细化医学教育的质量框架,可显著提升对职业精神、沟通协作、临床思维等非技术维度的考量。随着国内首个“住院医师核心胜任力”框架共识正式发布落地,明确包括职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力、终生学习六大核心胜任力,其中涉及的NTS培养和提升获得制度层面的实质托举[9]。在医学教育高质量发展背景下,NTS已成为评价人才培养质量的重要维度之一。多年妇产科教学实践给予启发性的提示之一,充足的床位与病种是基础,而以模拟教学、团队训练为代表的教学方法创新,则是实现从“会操作”到“能胜任”的关键转化机制。随着《认证标准》将“职业精神与临床思维”提升至战略高度,开展NTS相关培训在落实《认证标准》发展要求方面具有突出价值。英国皇家妇产科医师学院在妇产科医师评估体系中,通过ePortfolio与年度胜任力评审对医学教育者及培训医师都明确提出实现NTS培训目标的阶段化、可评估的细则,为临床教学提供清晰、可操作的实施路径[4]。同时,诸如2024年山东大学齐鲁医学院举办的妇产科临床实践教学培训会上,专门设置“临床NTS培训现状与困惑”专题,探讨NTS的概念、发展现状、培训与评价方法[10]。这均反映妇产科临床教学机构开始正视并探索NTS培训的积极信号。
中国住院医师核心胜任力框架将住院医师应具备的能力概括为职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习6个方面。该框架强调6项能力并非彼此孤立,而是在真实临床情景中相互交织、彼此衔接,并指出未来应将具体条目行为化、指标化,形成可定性、可量化的评估系统。妇产科NTS培训正可作为这一框架在专科教学中链接各能力维度,并促进其具体落实的重要路径。NTS涵盖情境感知、决策制定、沟通协作、领导力、自我反思和压力管理等要素,这些能力与妇产科医师核心胜任力培养密切相关。其中,情境感知和决策制定有助于提升临床知识技能与患者照护能力,沟通协作和领导力主要体现为沟通合作能力,自我反思促进终生学习能力的形成,压力管理则与职业素养及患者照护能力密切相关。因此,NTS培训可作为连接临床实践、团队协作与职业发展的重要抓手,服务于妇产科核心胜任力的整体培养。基于这一逻辑,妇产科NTS培训不应被视为独立于住培体系外的附加课程,而应融入产房、门诊、病房和手术室等常规轮转场景。
从临床结局角度看,NTS培训最直接的意义在于保障患者安全。由牛津大学牵头的英国国家级母婴健康监测与保密调查项目显示,沟通不畅和团队协作失败是构成不良妊娠结局链条上的关键诱发节点[11]。一项针对妇产科住院医师的随机对照试验显示,接受为期5周NTS培训课程的实验组,在剖宫产和诊断性刮宫手术中的外科医师NTS评分显著高于常规培训组(剖宫产:8.5分vs.10.0分,P=0.003;诊断性刮宫手术:8.8分vs.10.5分,P=0.006),提示结构化NTS培训能改善住院医师在临床操作中的非技术表现,并可能进一步提高医疗安全[12]。
妇产科兼具手术操作、急危重症处置、连续性病情观察和高度隐私沟通等特点,对患者照护提出更高要求。在产科场景中,产后出血、子痫前期、肩难产、胎心监护异常和急诊剖宫产等情况进展迅速,住院医师不仅要掌握诊疗流程,还需及时识别生命体征异常、胎心变化、出血量低估和团队沟通中断等风险信号。其中,胎心监护异常尤其体现NTS与系统因素的交互作用。研究显示,产时胎心监护安全并非仅取决于个体判读能力,还受到设备、工作负荷、沟通方式、升级路径和组织文化等因素影响[13]。在妇科场景中,复杂盆腔手术、妇科肿瘤、盆底功能障碍及多学科诊疗病例要求医师在术前评估、风险解释、术中协作和术后管理中持续整合信息、动态调整方案。因此,妇产科NTS训练应直接服务于患者照护能力的提升。如产后出血模拟训练不应只考核宫缩剂、球囊压迫或手术止血步骤,还应观察学员是否及时呼叫上级医师、麻醉科和输血科,是否明确团队分工,并在处理后持续复评生命体征和出血量。真实临床研究支持这一训练方向。对99例产后出血病例的视频回顾显示,团队非技术表现与临床处置质量相关,良好的警觉性、角色分工、问题解决和领导行为有助于改善产后出血处置表现:产后出血模拟训练研究显示,模拟教学可改善真实临床中的出血管理流程和处置表现[14-15]。
妇产科诊疗涉及女性全生命周期健康,常与生育、流产、性健康、肿瘤、盆底功能和家庭决策相关。职业素养在这一专科中不能只停留在价值倡导,而应落实为临床场景中的具体行为。中国住院医师核心胜任力框架中,“职业素养”包括职业道德、敬业精神、人文素养和系统改进能力,强调住院医师应尊重患者、家属及其隐私,并以同理心关爱患者。
妇产科NTS培训可将尊重、共情和伦理判断转化为可观察、可反馈的训练内容。如在妇科检查教学中,带教教师可观察住院医师是否解释检查目的、取得充分知情同意、注意遮挡和保护隐私,并避免在开放空间讨论患者病情。在产前咨询、分娩方式选择或妇科肿瘤病情告知中,可评价其是否使用患者能理解的语言解释风险,是否能在医学建议与患者自主选择间进行恰当沟通,是否避免带有催促或压迫感的表达。通过此类训练,职业素养可从“知道应当尊重患者”转化为“在具体场景中表达尊重”,从而维护患者信任,降低沟通方式不当、隐私保护不足或忽视患者自主权所带来的风险。
不可否认,许多医师热衷于追求复杂手术,通过展示高超的技术与个人天赋满足所谓的“功能性兴趣”[16]。但在高风险、高压力场景中,技术技能和NTS并非完全独立。手术指征判断、术中风险预判、团队沟通、突发情况处理和术后复盘,均可影响技术操作能否安全实施。若缺乏情境感知、决策制定和团队协作等NTS支撑,单纯追求复杂操作或高难度手术,可能增加患者安全风险。
心理训练作为NTS的重要组成部分,已被证实能提升外科操作表现。研究显示,接受心理预演、注意力管理等心理技能培训的外科医师,在复杂手术任务中的客观结构化临床技能评估中得分高于对照组[17]。因此,NTS并不是技术训练之外的附加内容,而是帮助技术能力稳定发挥的重要条件。在妇产科手术教学中,教师除评价解剖识别、分离、止血和缝合能力外,还应观察学员是否能在关键步骤前说明计划,是否能在视野不清或出血时及时暂停并寻求帮助,是否能向助手发出清楚指令,并在术后复盘中说明判断依据和改进方向。
沟通合作是NTS与六大核心胜任力衔接最直接的部分。中国住院医师核心胜任力框架中,沟通合作包括医患沟通、团队合作、领导能力和管理能力,并指出住院医师在必要时应能引领医疗团队、调动资源、提高团队效率。妇产科临床工作中,这一能力主要体现在团队内沟通和医患沟通两个方向[18]。
团队内沟通常见于产房、手术室和抢救场景。如产后出血处理需要产科医师、助产士、护士、麻醉科、输血科和手术室同时参与,住院医师需在短时间内完成病情汇报、任务分配、闭环确认和升级求助。培训中可使用SBAR汇报、闭环沟通和角色分工清单,训练学员清楚表达患者目前情况、主要风险、已采取措施及所需支持。医患沟通则贯穿门诊、病房、产房和手术前后,尤其见于分娩方式选择、产程干预、急诊剖宫产知情同意、流产咨询、肿瘤病情告知和术后并发症解释等场景。研究显示,分娩过程中患者和医务人员的沟通质量与其是否感受到干预压力相关,因此妇产科医患沟通训练不仅关注信息是否传达,还应关注患者是否真正理解、是否有机会表达偏好,以及医师表达是否带有催促或压迫感[19]。培训时可通过标准化患者和情景模拟,观察学员是否能用患者听得懂的语言解释问题、确认患者理解、尊重患者选择,并在患者或家属情绪激动时保持清晰、克制和专业。由此,妇产科NTS中的“沟通”不应被简单理解为态度友好,而应被训练为复杂情境下的信息传递、协作决策和关系维护能力。
NTS培训的意义不仅在于改善单次诊疗表现,也有助于住院医师形成自我评估、反馈接受和持续改进的能力。中国住院医师核心胜任力框架中,“教学能力”包括临床带教、医学科普和跨专业教学;“终生学习”包括自我提高、循证医学、审辩性思维和学术研究,强调住院医师应在实践中发现并改进自身不足。在妇产科教学中,高年级住院医师常需指导低年资医师、实习医师和进修医师,因此NTS培训可与临床带教结合,训练其在产房值班、门诊见习和手术观摩中解释判断依据、示范沟通方式、说明团队分工,并给予具体反馈。
终生学习可通过病例复盘和手术录像反馈落实。妇科手术中,可选择腹腔镜困难分离、术中出血、器械故障或团队沟通不畅等片段进行录像回放,让住院医师分析当时的判断依据、指令表达和改进方向;产科教学中,可围绕产后出血、肩难产、急诊剖宫产或胎心监护异常开展非惩罚性复盘,重点讨论信息是否及时共享、角色分工是否清楚、升级求助是否延迟、患者及家属沟通是否充分,而不只讨论诊疗流程是否符合指南。低年资医师常易高估自身能力,这种自我评估偏差可能影响学习效果和患者安全[20]。系统的NTS培训有助于学员通过教师观察、同伴反馈、患者反馈和录像复盘,更准确地认识自身能力边界,逐步形成反思和改进习惯。
NTS培训在实践中面临一定的困境:①认知偏差导致重视不足,部分机构仍将NTS视为“软技能”,培训资源分配向技术操作倾斜;②培训体系缺乏系统性,多为零散的讲座或模拟训练,尚未稳定嵌入住院医师轮转目标、日常带教和出科评价;③NTS的评价标准不完善,考核易依赖带教教师主观印象,难以形成持续反馈和改进。针对这些问题,妇产科NTS培训应以中国住院医师“六大核心胜任力”框架为基础,将情境感知、决策制定、沟通合作、领导力和自我反思等能力转化为具体教学目标,并融入产房、病房、门诊和手术室等真实教学场景。
教学管理机制的首要作用是将NTS转化为妇产科住院医师培养方案中的明确内容。可在基于“六大核心胜任力”的妇产科住院医师规范化培训细则和轮转手册中,写入不同阶段的NTS培养目标、训练场景和评价方式,使其与职业素养、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习等要求相衔接。
建议制订分年级、分阶段的NTS培养路径。低年级住院医师重点训练病例汇报、医患沟通、隐私保护、知情同意和基本团队协作;高年级住院医师重点训练危急重症的识别、任务分配、升级求助、跨专业沟通和初步带教;总住院医师或专科培训阶段医师则应进一步训练危机领导、资源调配、复杂决策和病例复盘能力。以产科轮转为例,低年级医师应掌握胎心监护异常、产后出血预警和SBAR汇报;高年级医师应能在产后出血、肩难产、急诊剖宫产等场景中完成初步组织协调;住院总医师则应能带领团队复盘抢救流程,识别沟通、分工和升级求助中的不足。
通过这种方式,NTS培训不再是独立于临床教学之外的短期课程,而是进入轮转目标、日常带教、出科考核和个人成长档案,成为妇产科住院医师培养体系的一部分。
NTS培训的实施应依托多种教学资源,包括模拟中心、产房和手术室教学、病例讨论、多学科诊疗讨论、标准化患者和手术录像反馈等。其中,模拟教学应围绕妇产科常见高风险场景设置明确目标[15,21]。如产科可设计产后出血、肩难产、子痫前期急症、胎心监护异常和急诊剖宫产等场景;妇科可设计术前谈话、术中出血、腔镜视野不清、器械故障、术后并发症解释和妇科肿瘤病情告知等场景。训练内容不仅包括诊疗流程,也应包括谁来发出指令、如何汇报病情、何时呼叫上级、如何调动麻醉科和输血科、如何向患者及家属解释风险等NTS要素。对具备机器人或复杂微创手术平台的教学医院,还可设置控制台术者与床旁助手间的沟通训练,重点观察指令是否清楚、反馈是否及时、突发情况是否能完成闭环确认[22]。
在中国妇产科临床环境中,医患沟通常涉及患者本人、配偶及其他家庭成员。培训场景可设置多种临床场景,训练住院医师在尊重患者自主权的前提下进行清晰、克制、可理解的沟通。此类场景比单纯讲授沟通原则更贴近临床,更易暴露学员在表达、倾听和风险解释方面的不足。
案例教学应更加具体。可选取国内公开报道或院内经脱敏处理的妇产科医疗安全案例进行复盘。此外,应建立稳定的NTS师资队伍。带教教师不仅要熟悉妇产科临床流程,也应掌握情景设计、行为观察和反馈方法。对具备条件的教学医院,可利用模拟中心录像、手术室视频转播系统和数字化学习平台,开展录像回放、自我反思和同伴反馈,帮助学员识别自己在高压力场景中的沟通缺失、判断延迟或团队协作问题。
科学的评估反馈机制是NTS培训能否持续改进的关键。教学管理部门可制订标准化的NTS评估工具。评估过程中,可采用“多源反馈”模式,由导师、同事、患者等多方参与评价,确保结果的客观性与全面性。评估结果的有效应用是评估机制的核心。在制度衔接方面,可探索将NTS评价纳入妇产科出科考核、年度考核和阶段性胜任力评价。教学管理部门应将NTS考核成绩与学员的晋升、评优等挂钩,形成激励机制。同时,建立反馈改进闭环,针对评估中发现的问题,为学员制订个性化的改进方案,并提供针对性的辅导与培训。
教学管理机制还应通过文化营造,培育重视NTS的安全文化氛围。产科安全研究提示,高质量照护不仅取决于个人能力,还依赖清晰的升级路径、跨专业协作、心理安全和持续学习文化。因此,NTS培训不能只依赖模拟中心或专题讲座,还应进入妇产科日常工作[23]。一方面通过定期开展案例分享会、安全文化研讨会等活动,引导医务人员认识NTS的重要性,树立“安全第一”的理念;另一方面建立非惩罚性的不良事件报告机制,鼓励医务人员主动报告NTS相关的差错与隐患,通过分析总结,持续改进培训内容与方法。邀请医务人员共同分析不良事件中的非技术因素。这些举措可有效提升医务人员对NTS的重视程度,改善团队协作氛围,有助于医疗差错率。
随着胜任力导向医学教育的推进,妇产科教学竞争关键不仅在于培养技术熟练的操作者,而且在于培养能在复杂情境中安全决策、有效协作、持续成长的临床专业人才。NTS培训不再仅被视为软技能课程,而应转变为妇产科人才培养的核心组成部分。基于中国住院医师六大核心胜任力框架,应推动NTS深度嵌入职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习的多维培养要求中。具体实施时,应以产房、病房、门诊、手术室和多学科诊疗讨论等真实场景为载体,通过模拟训练、案例复盘、录像反馈和多源评价,将情境感知、决策制订、沟通协作、领导力和自我反思转化为可观察、可反馈、可改进的行为。只有将NTS写入轮转目标、纳入阶段性评价,并融入交班、病例讨论和手术复盘等科室常规教学活动,才能使其真正成为妇产科住院医师培养的一部分,实现妇产科教学质量的实质性提升。
利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。
[1] Peddle M,Bearman M,Radomski N,et al. What non-technical skills competencies are addressed by Australian standards documents for health professionals who work in secondary and tertiary clinical settings? A qualitative comparative analysis [J]. BMJ Open,2018,8(8):e020799.
[2] Flin R,O’Connor P,Crichton M. Safety at the sharp end:a guide to non-technical skills [M]. London:CRC Press,2008.
[3] Griffin C,Aydin A,Brunckhorst O,et al. Non-technical skills:a review of training and evaluation in urology [J].World J Urol,2020,38(7):1653-1661.
[4] The Royal College of Surgeons of Edinburgh. Non-technical skills for surgeons (NOTSS) [EB/OL]. (2026-05-10)[2026-05-13]. https://www.rcsed.ac.uk/events-courses/non-technical-skills-for-surgeons-notss.
[5] Fecso A B,Kuzulugil S S,Babaoglu C,et al. Relationship between intraoperative non-technical performance and technical events in bariatric surgery [J]. Br J Surg,2018,105(8):1044-1050.
[6] Neumar R W,Shuster M,Callaway C W,et al. Part 1:executive summary:2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J]. Circulation,2015,132(18 Suppl 2):S315-S367.
[7] Thies K C,Deakin C D,Lott C,et al. The European trauma course-trauma teaching goes European [J]. Resuscitation,2014,85(1):19-20.
[8] Greenberg C C,Ghousseini H N,Pavuluri Quamme S R,et al. Surgical coaching for individual performance improvement [J]. Ann Surg,2015,261(1):32-34.
[9] 中国住院医师培训精英教学医院联盟. 中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识[J]. 协和医学杂志,2022,13(1):17-23.
[10] 齐鲁医学院. 齐鲁医学院举办妇产科临床实践教学培训会[EB/OL]. (2026-05-10)[2026-05-13]. http://qlyxjxgl.sdu.edu.cn/info/2030/15704.htm.
[11] Felker A,Patel R,Kotnis R,et al. Saving lives,improving mothers’ care 2025:lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland confidential enquiries into maternal deaths and morbidity 2021-23 [R]. Oxford:National Perinatal Epidemiology Unit,University of Oxford,2025.
[12] Ahmed F U A,Ijaz Haider S,Ashar A,et al. Nontechnical skills training to enhance performance of obstetrics and gynaecology residents in the operating room [J]. J Obstet Gynaecol,2019,39(8):1123-1129.
[13] Lamé G,Liberati E G,Canham A,et al. Why is safety in intrapartum electronic fetal monitoring so hard? A qualitative study combining human factors/ergonomics and social science analysis [J]. BMJ Qual Saf,2024,33(4):246-256.
[14] Brogaard L,Kierkegaard O,Hvidman L,et al. The importance of non-technical performance for teams managing postpartum haemorrhage:video review of 99 obstetric teams [J]. BJOG,2019,126(8):1015-1023.
[15] Dillon S J,Kleinmann W,Fomina Y,et al. Does simulation improve clinical performance in management of postpartum hemorrhage? [J]. Am J Obstet Gynecol,2021,225(4):435.e1-435.e8.
[16] Gould S,Ansbacher H L. “Function pleasure” in adlerian psychotherapy [J]. J Individ Psychol,1975,31(2):150-157.
[17] Rosendal A A,Sloth S B,Rölfing J D,et al. Technical,non-technical,or both? A scoping review of skills in simulation-based surgical training [J]. J Surg Educ,2023,80(5):731-749.
[18] Wu M,Tang J,Etherington C,et al. Interventions for improving teamwork in intrapartum care:a systematic review of randomised controlled trials [J]. BMJ Qual Saf,2020,29(1):77-85.
[19] Cheng E R,Carroll A E,Iverson R E,et al. Communications between pregnant women and maternity care clinicians [J]. JAMA Netw Open,2020,3(5):e206636.
[20] Recker F,Neubauer R,Adams J,et al. Medical education in obstetrics and gynecology:a global update from 2025 [J].Acta Obstet Gynecol Scand,2026,105(1):166-175.
[21] Kumar A,Sturrock S,Wallace E M,et al. Evaluation of learning from practical obstetric multi-professional training and its impact on patient outcomes in Australia using Kirkpatrick’s framework:a mixed methods study [J].BMJ Open,2018,8(2):e017451.
[22] Tsafrir Z,Janosek-Albright K,Aoun J,et al. The impact of a wireless audio system on communication in roboticassisted laparoscopic surgery:a prospective controlled trial [J]. PLoS One,2020,15(1):e0220214.
[23] Liberati E G,Martin G P,Lamé G,et al. What can safety cases offer for patient safety? A multisite case study [J].BMJ Qual Saf,2024,33(3):156-165.
Application pathway and system construction of non-technical skills training in the cultivation of core competencies in obstetrics and gynecology
X